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1、病历书写制度(一)病历书写必须遵从客观、真实、准确、及时、完整的原则，必须按规定的内容及格式书写，不能擅自更改项目或颠倒排列顺序。(二)住院病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。必要时(如上级医师修改和过敏药物提示)可以按规定用红笔书写或者标注。(三)病历书写应当使用中文。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等叮以使用外文。患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。(四)病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹
2、。(五)病历应当使用医学术语按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、 试用期医务人员书写的病历，应当经本院执业医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由进修所在科室根据其工作的实际情况认定后书写病历。(六)整个病案书写和阅改要严格体现三级医师查房负责制的原则，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。入院记录、 首次病程记录、 申请会诊记录、 转科记录、抢救记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录应有主治医师或以上职称医师签名。(七)正、副主任医师和主治医师要经常督促检查病案质量，对与自己有关的记录律使用红色墨水笔亲自修改并在最后注明修改日期，签署全名。修改时保持
3、原记录清楚、可辨。未修改时用蓝黑墨水笔签名，以示负责。(八)因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6 小时内据实补记，并加以注明。(九)入院时的诊断一律写“初步诊断”，记于病历纸的右半侧。患者住院后，主治医师第一次检查患者所确定的诊断为“入院诊断”，记于病历中线左侧，与初步诊断平行，必须在患者入院后48 小时内完成，并注明日期、时间。凡以症状或体征待诊的诊断以及初步诊断、 入院诊断不完善或不符合的；上级医师或值班医师应用红笔做出修正诊断，记录于病历纸中缉左侧、 入院诊断的下方，并签名、 注明日期。 主要疾病确诊后，及时写出最后诊断，记于病历纸右半侧、初步诊断的下方，包
4、括病名、确诊日期，并签名。最后诊断由住院医师记录，主治医师审查后加签名。(十)中医、中西医结合病历书写中涉及的诊断，应包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辩证论治的原贝：(十一 )对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、输血、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者， 在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由分管院长或者被授权的负责人签字。(十二 )因实施保护性医
5、疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。 患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。代签字者应注明与患者的关系。(十三 )住院志包括入院记录、再次或多次入院记录、24 小时内入出院记录、24 小时内入院死亡记录，由执业医师书写。有实习医师者，可由实习医师书写，经带教的执业医师修改并签名后，该住院志视同执业医师书写。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 3 页 - -
6、 - - - - - - - (十四 )住院志须在采集病史及体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写。对阳性发现应详尽描述， 有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名词。患者提及以前所患疾病未得确诊者，其病名应附加引号。对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过。所述各类事实，应尽可能明确其发生日期(或年龄 )及地点，急性病宜详询发病时刻，(十五 )入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在患者入院后24 小时内完成。(十六 )除产科及大批同类病患者入院外，不可采用表格代替病历；某些特殊病种或专科如需采用表格式入院病历，须经医务科批准。(十七 )疾病诊
7、断和手术名称及编码，采用国际卫生组织出版的国际疾病名称分类(最新版 )，便于统计和分析。所用译名暂以英汉医学词汇人民卫生出版社出版)为准，疾病名称及个别名词如尚无妥善译名者，可用文或拉丁文。(十八 )任何记录均应注明年、月、日。患者的急诊、抢救、手术等记应记明时刻。如1991 年 7 月 6 日下午 9 时 30 分，可写作199976，11：30。时也可按照“小时、 分上、 下午”方式书写， 或用 Am 代表上午， Pm 代表下午； 19897304；中午 12 时为 12N，午夜 12 时为 12MN ，中午 0 点 30 分记为 0：30Pm，夜间 12 点 30 分记为 0： 30Am
8、。(十九 )凡有药物过敏史或皮试阳性者，应在长期医嘱单及病历首页上以笔注明禁用药物名称。(二十 )医师书写各项记录告一段落时，应签署本人姓名，签名应清晰易实习医师所写各项记录，应由住院医师以红笔修正及签名。修改病历应在8 小时内完成。修改甚多者应予誊清。(二十一 )每张用纸均须填写患者姓名、住院号、页数。入院记录、完整病历及病程记录应分别编排页码。各种表格栏内必须认真填写，不得空缺。(二十二 )中医和中西医结合病历，应增加中医四诊所得资料及中医辨证分析。西医诊断与中医诊断或辩证分型并列。其它医护记录亦应反应中医和中西医结合情况。病案质量监控制度医院建立、健全完善的四级病案质量监控组织，保证病案
9、质量监控工作落实到实处。有人管、有目标、有检查、有结果、有奖惩。(一)科室一级病案质量的自我监控由科主任、护长、质控医师、质控护士组成一级病案质量监控小组。经常性的自查、自控本科或本病区的病案质量，不断提高实习医师、进修医师、 院医师和主治医师病案质量意识和责任心。一级质控小组是源头和环节管理最根本、最重要的质控组织。(二)病案室质控员二级病案质量监控病案室对病案归档、整理、编目、录入、病案质量检查，有严格检查把关的责任，发现资料缺失， 主要诊断选择填写错误，手术名称不全面等质量问题的病案，立即通知临床医师，限定在24 小时内补写和修改。病案质控员定期将检查结果向医务科、质控科汇报，建立奖惩制
10、度，与科室及个人的资金挂钩兑现。(三)医务科、护理部三级病案质量监控医务科是医疗行政管理主要部门，护理部是护理工作主管部门，其日常检查和抽查带有权威性。 医务科、护理部每月定期和不定期，定量或不定量地抽检各病区和门诊各科病历。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 3 页 - - - - - - - - - (四)质量管理委员会四级病案质量监控病案质量管理委员会是医院病案质量管理的最高权威组织，主任委员和副主任委员应不定期或定期， 定量或不定量，普查与抽查全院各科
11、病案，审查和评估各科的病案质量，特别是内涵质量。抽查可以侧重重大抢救、疑难病案、死亡病案、手术后10 天之内死亡病案或有缺陷、纠纷、差错、事故的病案。从中吸取教训，总结经验，提高内涵质量。医院质控科可采取各种方法，每个月对病案质量评价结果通报一次，每个季度进行一次病案讲评，每年举行一次病案展览。抽查病案数80100 份，评出就、良、不合格，每次检查的结果应在院周会上讲评，并与科室奖金挂钩兑现。如有丙级病案或反复书写病案不合格医师，由质控科提出建议，报分管院长批准后，由人事科负责通知科室对其采取下岗培训，从头进行病案书写的基本功训练，待训练合格后，再上岗工作。下岗培训期间发基本工资。病案质量优劣要与晋升、晋职、低聘、缓聘相结合，发挥病案管理委员会权威作用，不断提高病案的内涵质量和管理质量。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 3 页 - - - - - - - - -