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1、老年病人的麻醉与术前准备老年病人的麻醉与术前准备 何 伟WHO划分年龄标准划分年龄标准 中年中年 49-59岁岁较老年较老年 60-74岁岁 老年老年7589岁岁长寿老年长寿老年 90岁以上岁以上我国老年人标准我国老年人标准60岁岁国际老年人标准国际老年人标准65岁岁老老 年年 病病 人人 的的 麻麻 醉醉 与与 术术 前前 准准 备备主要生理特点主要生理特点老老 年年 病病 人人 的的 麻麻 醉醉 与与 术术 前前 准准 备备脏器退变脏器退变功能下降功能下降1.脑重量减轻、神经原减少脑重量减轻、神经原减少15%-50%。感知阈增高：。感知阈增高： 痛温、本体、听觉阈均增高痛温、本体、听觉阈均
2、增高2.神经原缩小，密度减少神经原缩小，密度减少30%3.脑血流下降脑血流下降10-20%，脑灌流减少，脑氧代谢下降，脑灌流减少，脑氧代谢下降4.神经递质、受体减少神经递质、受体减少5.精神神经系统功能减退精神神经系统功能减退神神 经经 系系 统统老老 年年 病病 人人 的的 麻麻 醉醉 与与 术术 前前 准准 备备6.自主神经兴奋性自主神经兴奋性下降下降7.对循环系统调节功能对循环系统调节功能减弱，减弱，不易维持血流动不易维持血流动 力学稳定，体位改变易引起血压明显下降力学稳定，体位改变易引起血压明显下降8.保护性喉反射保护性喉反射迟钝迟钝9.对麻醉和手术应激的适应能力对麻醉和手术应激的适应
3、能力下降下降10.对麻醉药敏感性升高，用量减少对麻醉药敏感性升高，用量减少11.老年人硬膜外用药更易扩撒老年人硬膜外用药更易扩撒神神 经经 系系 统统老老 年年 病病 人人 的的 麻麻 醉醉 与与 术术 前前 准准 备备12.老年人在全麻后完全恢复需要更长时间老年人在全麻后完全恢复需要更长时间13.术后易发生认知功能障碍。有报道超过术后易发生认知功能障碍。有报道超过60岁的老岁的老年人，在大手术后年人，在大手术后13天内认知功能障碍发生率为天内认知功能障碍发生率为550%；3个月内为个月内为1015% ，可能与药物、疼痛、，可能与药物、疼痛、潜在的痴呆、贫血和代谢紊乱等因素有关。个别为潜在的痴
4、呆、贫血和代谢紊乱等因素有关。个别为终生性。终生性。 神神 经经 系系 统统老老 年年 病病 人人 的的 麻麻 醉醉 与与 术术 前前 准准 备备 心血管和植物神经系统老老 年年 病病 人人 的的 麻麻 醉醉 与与 术术 前前 准准 备备 心血管和植物神经系统老老 年年 病病 人人 的的 麻麻 醉醉 与与 术术 前前 准准 备备呼呼 吸吸 系系 统统老老 年年 病病 人人 的的 麻麻 醉醉 与与 术术 前前 准准 备备呼呼 吸吸 系系 统统老老 年年 病病 人人 的的 麻麻 醉醉 与与 术术 前前 准准 备备肝脏肝脏老老 年年 病病 人人 的的 麻麻 醉醉 与与 术术 前前 准准 备备随年龄增
5、长，肾单位进行性萎缩随年龄增长，肾单位进行性萎缩肾小球滤过率和肌酐清除率均下降肾小球滤过率和肌酐清除率均下降 肾浓缩功能降低，保留水的能力下降肾浓缩功能降低，保留水的能力下降维持水、电解质、酸碱平衡的能力差维持水、电解质、酸碱平衡的能力差 易致髙钾和低钾易致髙钾和低钾经肾脏排泄的药物消除减慢、药物经肾脏排泄的药物消除减慢、药物 作用时间延长作用时间延长肾脏肾脏老老 年年 病病 人人 的的 麻麻 醉醉 与与 术术 前前 准准 备备老老 年年 病病 人人 的的 麻麻 醉醉 与与 术术 前前 准准 备备 易并发糖尿病及其并发症易并发糖尿病及其并发症 血浆醛固酮浓度降低，易出现高血钾血浆醛固酮浓度降低
6、，易出现高血钾 甲状腺功能降低，基础代谢率降低，易致低体温甲状腺功能降低，基础代谢率降低，易致低体温 甲状旁腺素升高，降钙素降低，易发生骨质疏松甲状旁腺素升高，降钙素降低，易发生骨质疏松骨质增生、关节僵直，易致气管插管和椎管穿刺困难骨质增生、关节僵直，易致气管插管和椎管穿刺困难内分泌系统内分泌系统老老 年年 病病 人人 的的 麻麻 醉醉 与与 术术 前前 准准 备备药理特点药理特点老老 年年 病病 人人 的的 麻麻 醉醉 与与 术术 前前 准准 备备老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉l 脂溶性药物分布容积大，作用时间延长脂溶性药物分布容积大，作用时间延长l 血浆白蛋白减少，血
7、浆内游离型药物浓度增加血浆白蛋白减少，血浆内游离型药物浓度增加l 肝脏酶水平降低，肝血流减少，影响药物代谢肝脏酶水平降低，肝血流减少，影响药物代谢l 肾脏排泄功能减低，药物作用时间延长肾脏排泄功能减低，药物作用时间延长药代学特点药代学特点药效学特点药效学特点对兴奋性药物不敏感对兴奋性药物不敏感对抑制性药物敏感对抑制性药物敏感对全麻药物敏感对全麻药物敏感全麻药物药效增强全麻药物药效增强老老 年年 病病 人人 的的 麻麻 醉醉 与与 术术 前前 准准 备备 药药 物物 青青 年年 老老 年年芬太尼芬太尼 250min 925min阿芬太尼阿芬太尼 90min 130min地西泮地西泮 24h 72
8、h咪达唑仑咪达唑仑 1.8h 4.3h维库溴胺维库溴胺 16min 45min 老年和青年各药的半衰期老年和青年各药的半衰期 老年人显著延长老年人显著延长老老 年年 病病 人人 的的 麻麻 醉醉 与与 术术 前前 准准 备备麻醉前评估和准备麻醉前评估和准备老老 年年 病病 人人 的的 麻麻 醉醉 与与 术术 前前 准准 备备 术前访视，除结合术前访视，除结合ASAASA分级外：分级外： 1. 1.重视病人的一般情况：衰老程度、精神状态、营养状况重视病人的一般情况：衰老程度、精神状态、营养状况 2. 2.询问病史，重点询问心、肺代偿情况：运动量、运动有询问病史，重点询问心、肺代偿情况：运动量、运
9、动有 否心慌气短，生活能否自理等否心慌气短，生活能否自理等 3. 3.用简易方法判断心肺代偿功能，如屏气试验用简易方法判断心肺代偿功能，如屏气试验注：有时生理年龄较之实际年龄更为重要注：有时生理年龄较之实际年龄更为重要 术术 前前 访访 视视老老 年年 病病 人人 的的 麻麻 醉醉 与与 术术 前前 准准 备备围术期心血管的高危因素评估围术期心血管的高危因素评估高危（心源性死亡高危（心源性死亡5%）1.不稳定型冠状动脉综合征：心肌梗死、不稳定型或不稳定型冠状动脉综合征：心肌梗死、不稳定型或严重心绞痛严重心绞痛2.失代偿心衰及严重心律失常：重度房室传导阻滞及失代偿心衰及严重心律失常：重度房室传导
10、阻滞及心脏病伴明显的室性心律失常，室上性心律失常而心脏病伴明显的室性心律失常，室上性心律失常而心室率不能控制心室率不能控制 美国美国ACC/AHA（2002）围术期心血管危险性评估）围术期心血管危险性评估老老 年年 病病 人人 的的 麻麻 醉醉 与与 术术 前前 准准 备备中危（心源性死亡中危（心源性死亡 5%）1、轻度心绞痛、轻度心绞痛2、心肌梗死病史或、心肌梗死病史或Q波异常波异常3、代偿性心衰或有心衰史、代偿性心衰或有心衰史4、糖尿病（胰岛素依赖型）、糖尿病（胰岛素依赖型）5、肾功能不全、肾功能不全围术期心血管的高危因素评估围术期心血管的高危因素评估 美国美国ACC/AHA（2002）围
11、术期心血管危险性评估）围术期心血管危险性评估老老 年年 病病 人人 的的 麻麻 醉醉 与与 术术 前前 准准 备备低危（心源性死亡低危（心源性死亡 65 65岁病人丙泊酚诱导建议：岁病人丙泊酚诱导建议：剂量应剂量应 1.0 mg/kg 1 min, 1 min,可减少可减少老年人丙泊酚诱导老年人丙泊酚诱导低血压的发生率。低血压的发生率。注：注：老老 年年 病病 人人 的的 麻麻 醉醉 与与 术术 前前 准准 备备 2. 2. 麻醉维持麻醉维持l麻醉麻醉不宜太深，充分镇痛，避免过浅术中知晓不宜太深，充分镇痛，避免过浅术中知晓l循环循环和呼吸的管理至关重要和呼吸的管理至关重要，对缺氧耐受性极差，应
12、避，对缺氧耐受性极差，应避免缺氧和二氧化碳蓄积；免缺氧和二氧化碳蓄积；l对容量不足或过度耐受较差，应精确补液量，必要时中对容量不足或过度耐受较差，应精确补液量，必要时中心静脉压监测下进行，对容量已补足而循环仍不稳定者，心静脉压监测下进行，对容量已补足而循环仍不稳定者，可使用血管活性药物可使用血管活性药物 老年人老年人HCT 30%-32%HCT 30%-32%，HbHb 100g/L 100g/L，可不输血，可不输血 心功能不全应尽可能维持心功能不全应尽可能维持HbHb正常范围正常范围 老年贫血而心功能不全者，可输血同时用利尿剂老年贫血而心功能不全者，可输血同时用利尿剂 老年肌松药作用时间明显
13、延长，故维持剂量酌减，给药间隔老年肌松药作用时间明显延长，故维持剂量酌减，给药间隔时间相应延长，提前停用肌松药时间相应延长，提前停用肌松药 2. 2. 麻醉维持麻醉维持 3. 3. 苏醒期苏醒期l 发生呼吸、血流动力学功能紊乱等意外可能性高发生呼吸、血流动力学功能紊乱等意外可能性高l故老年患者入恢复室继续观察故老年患者入恢复室继续观察l一般主张老年患者自然清醒，对药物残余作用一般主张老年患者自然清醒，对药物残余作用可考虑拮抗，可考虑拮抗， 连续硬膜外阻滞连续硬膜外阻滞：老年人的硬膜外腔相对小，故一次给药量应适当减少。老年人的硬膜外腔相对小，故一次给药量应适当减少。可分次、少量给药，对血流动力影
14、响小；可分次、少量给药，对血流动力影响小；常用于下腹部和下肢手术。常用于下腹部和下肢手术。 老老 年年 病病 人人 的的 麻麻 醉醉 与与 术术 前前 准准 备备椎管内麻醉椎管内麻醉 腰麻腰麻 适用于老年人会阴、下肢手术。适用于老年人会阴、下肢手术。尤其尤其低低浓度，对循环干扰轻微，可用于老年人浓度，对循环干扰轻微，可用于老年人经尿道行前列腺电切除术、髋、膝关节置换和其他下肢手术。经尿道行前列腺电切除术、髋、膝关节置换和其他下肢手术。 2. 2.用腰硬针穿刺用腰硬针穿刺，在一定程度上克服了穿刺困难在一定程度上克服了穿刺困难 3. 3.对穿刺困难者，对穿刺困难者，侧入路常能成功侧入路常能成功老老
15、 年年 病病 人人 的的 麻麻 醉醉 与与 术术 前前 准准 备备局麻和神经阻滞局麻和神经阻滞 对全身影响轻微，用药量大，应防止局麻药中毒对全身影响轻微，用药量大，应防止局麻药中毒 。 老年人部位麻醉（包括老年人部位麻醉（包括N N阻滞和椎管内麻醉）应注意少用或不阻滞和椎管内麻醉）应注意少用或不用麻醉性镇痛药、镇静药，严防引起呼吸抑制。用麻醉性镇痛药、镇静药，严防引起呼吸抑制。 老老 年年 病病 人人 的的 麻麻 醉醉 与与 术术 前前 准准 备备 BP,HR,RR,SpO2，尿量，尿量 麻醉药浓度监测麻醉药浓度监测 麻醉气体监测麻醉气体监测 肌松监测肌松监测有创血压、有创血压、CVP体温监测
16、体温监测 术中监测与管理术中监测与管理老老 年年 病病 人人 的的 麻麻 醉醉 与与 术术 前前 准准 备备u 稳定循环稳定循环 控制高血压控制高血压, 防治低血压防治低血压, 老年人老年人平均动脉平均动脉 70 mmHg。u 对老年危重、大手术或长时间手术患者，对老年危重、大手术或长时间手术患者，应应常规有创动脉测压、常规有创动脉测压、CVP和体温监测。和体温监测。 术中监术中监 测与管理测与管理老老 年年 病病 人人 的的 麻麻 醉醉 与与 术术 前前 准准 备备1.对老年垂危、急症大手术应常规泵注血管活性药稳定循环对老年垂危、急症大手术应常规泵注血管活性药稳定循环2.常规血管活性药如多巴
17、胺、硝酸甘油、去氧肾上腺素等备用常规血管活性药如多巴胺、硝酸甘油、去氧肾上腺素等备用 多巴胺多巴胺0.30.3体重体重/kg/kg，2-5g/kg/min;2-5g/kg/min; 硝酸甘油硝酸甘油0.030.03体重体重/kg/kg， 0.02g/kg/min0.02g/kg/min 去氧肾上腺素去氧肾上腺素40g/ml40g/ml 术中监术中监 测与管理测与管理老老 年年 病病 人人 的的 麻麻 醉醉 与与 术术 前前 准准 备备 为维持冠状动脉的灌注为维持冠状动脉的灌注， 在处理收缩在处理收缩压的同时，应特别注意舒张压：压的同时，应特别注意舒张压： 1. 1.舒张压不能收缩压（基础值）的
18、舒张压不能收缩压（基础值）的2/32/3， 2. 2.舒张压应脉压，舒张压应脉压， 3. 3.舒张压至少舒张压至少60 mmHg60 mmHg 术中监测与管理术中监测与管理老老 年年 病病 人人 的的 麻麻 醉醉 与与 术术 前前 准准 备备2. 保证有效通气保证有效通气, 但通气量不宜过大。但通气量不宜过大。 有研究显示有研究显示: 通气量过大通气量过大,气道压增高气道压增高,可导致可导致机械性肺损伤，炎症介质释放机械性肺损伤，炎症介质释放; 包括包括: 细胞因子细胞因子, 白细胞白细胞, 中性粒细胞等中性粒细胞等, 导致肺损伤导致肺损伤, 单肺通气单肺通气 Vt 以以 5-6ml/kg；双
19、肺通气；双肺通气 8ml/kg为宜。为宜。 Schilling T,et al; Anesth Analg, 2005;101:957-65 术中监测与管理术中监测与管理老老 年年 病病 人人 的的 麻麻 醉醉 与与 术术 前前 准准 备备 术中监测与管理术中监测与管理3.控制晶体液输入控制晶体液输入, 防止液体储留或肺水肿，防止液体储留或肺水肿， 大手术晶体液大手术晶体液控制在约控制在约1000-1500 ml, 其它用胶体液。其它用胶体液。4. 保持足够血容量和红细胞压积保持足够血容量和红细胞压积, Hct 30% , Hb 100 g/L。5.维持水电解质与酸碱平衡，维持水电解质与酸碱平
20、衡，对老年危重、大手术或长时间对老年危重、大手术或长时间手术及时监测血气和电解质手术及时监测血气和电解质。6.注意保温注意保温防止低温（心律失常、凝血异常、药物代谢缓慢、防止低温（心律失常、凝血异常、药物代谢缓慢、苏醒延迟等）。苏醒延迟等）。 老老 年年 病病 人人 的的 麻麻 醉醉 与与 术术 前前 准准 备备 7.7.其他：其他： 血管活性药血管活性药: : 对危重休克者可用小剂量肾上对危重休克者可用小剂量肾上腺素或去甲肾上腺素腺素或去甲肾上腺素 (0.05-0. 5 g/kg/min, ) ,(0.05-0. 5 g/kg/min, ) ,支持心血管功能。支持心血管功能。 控制心律失常药控制心律失常药 ：如：如- -受体阻滞剂受体阻滞剂, , 美托洛美托洛尔、艾司洛尔、艾司洛 尔、乙胺碘呋酮等。尔、乙胺碘呋酮等。 保护器官药物保护器官药物 : G-I-K , : G-I-K , 果糖果糖-1,2-1,2-磷酸钠磷酸钠等。等。 抑制炎症反应药抑制炎症反应药 : : 乌司他丁等。乌司他丁等。 老老 年年 病病 人人 的的 麻麻 醉醉 与与 术术 前前 准准 备备 术中监测与管理术中监测与管理NAHTK