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1、 32415效果评价效果评价 基本信息：陈基本信息：陈XXXX，男，男，8585岁，小学学历，已婚，退休人员岁，小学学历，已婚，退休人员 诊断：胃恶性肿瘤诊断：胃恶性肿瘤 主诉：感咳嗽、咳痰伴上腹胀痛一周主诉：感咳嗽、咳痰伴上腹胀痛一周既往史：高血压，冠心病、脑动脉粥样硬化病史既往史：高血压，冠心病、脑动脉粥样硬化病史8 8年年个人史：个人史：有饮酒史，已戒酒有饮酒史，已戒酒8 8余年。余年。 家族史：否认家族遗传病史家族史：否认家族遗传病史 20162016年年1212月月4 4日入院在内三科进行输液治疗，经胃镜检日入院在内三科进行输液治疗，经胃镜检查提示查提示“胃窦溃疡（活动期恶变？），于
2、胃窦溃疡（活动期恶变？），于1212月月1010号转入号转入我科手术治疗。我科手术治疗。20162016年年1212月月1313日在全麻下行腹腔镜辅助下行胃癌根治日在全麻下行腹腔镜辅助下行胃癌根治术，术后给予心电监护，输氧、输术中余血，输液抗菌术，术后给予心电监护，输氧、输术中余血，输液抗菌、止血、补充电解质，氧气雾化等对症处理。、止血、补充电解质，氧气雾化等对症处理。术后留置胃管、右腹腔引流管、留置导尿管术后留置胃管、右腹腔引流管、留置导尿管于于1212月月1515日停心电监护，输氧改知晓测血压，脉搏日停心电监护，输氧改知晓测血压，脉搏Q4h.Q4h. 12-1312-1412-1512-1
3、6右腹腔引流右腹腔引流200ml淡红色血性淡红色血性20ml淡红色血性淡红色血性5ml淡红色血性淡红色血性观察观察 胃肠减压胃肠减压5ml淡黄色淡黄色30ml咖啡色咖啡色300ml墨绿色墨绿色已拔管已拔管导管名称导管名称时间时间 生命体征：生命体征： T:36 T:36 P P：8383次次/ /分分 R:2 R:21 1次次/ /分分 BP BP：156/71156/71mmHg mmHg 一般情况评估：一般情况评估： 患者精神稍差，感切口疼痛，咳嗽咳痰，现禁食，每天患者精神稍差，感切口疼痛，咳嗽咳痰，现禁食，每天睡眠时间睡眠时间3-4小时，尿量正常，肛门未排气排便，腹腔引流管、小时，尿量正
4、常，肛门未排气排便，腹腔引流管、留置导尿管在位通畅。留置导尿管在位通畅。 心理社会方面心理社会方面 患者情绪稳定，对自身疾病部分认识，家患者情绪稳定，对自身疾病部分认识，家人及亲朋关心病人。人及亲朋关心病人。 生活自理能力评分（生活自理能力评分（barthel）：）：30分分压疮评分（压疮评分（braden）：）：15分分跌倒、坠床评分：跌倒、坠床评分：5分分导管滑脱评分：导管滑脱评分：13分分时间时间检查项目检查项目结果结果参考值参考值12-11D二聚体二聚体1.050.1-1ug/ml12-15谷草谷草/谷丙谷丙2.62008-2 u/L12-15中性粒细胞中性粒细胞9.552.0-7.0
5、 10*9/L12-15总蛋白总蛋白57.160-80g/L12-15尿酸尿酸113.1155-428umol/L12-15钠离子钠离子135.8140-148mmol/L胸胸部部CT胃窦溃疡（活动期恶变？）胃窦溃疡（活动期恶变？）慢支、肺气肿、右肺感染慢支、肺气肿、右肺感染胃镜胃镜1234疼痛（疼痛（12月月13日）日）营养失调（营养失调（12月月13日）日）焦虑（焦虑（12月月13日）日）活动无耐力（活动无耐力（12月月13日）日）5自理缺陷（自理缺陷（12月月13日）日）68910有导管滑脱的危险（有导管滑脱的危险（12月月13日）日）有感染的危险（有感染的危险（12月月13日）日）有血
6、栓形成的危险（有血栓形成的危险（12月月11日）日）潜在并发症（潜在并发症（12月月13日）日）7有皮肤受损的危险（有皮肤受损的危险（12月月13日）日）1、疼痛（疼痛（12月月13日）日）：与手术创伤，咳嗽有关与手术创伤，咳嗽有关护理目标：护理目标：患者在术后疼痛逐渐有所减轻。患者在术后疼痛逐渐有所减轻。护理措施：护理措施：（1 1）认真倾听患者主诉，向患者解释疼痛的原因以取得理解。）认真倾听患者主诉，向患者解释疼痛的原因以取得理解。（2 2）评估疼痛部位，程度，性质和时间，根据疼痛情况遵医嘱适评估疼痛部位，程度，性质和时间，根据疼痛情况遵医嘱适当给予止痛药物并观察疗效。当给予止痛药物并观察
7、疗效。（3 3）调整舒适的体位，鼓励患者做深呼吸、保持病房安静、舒适）调整舒适的体位，鼓励患者做深呼吸、保持病房安静、舒适, , 避免不良刺激，同时鼓励家属共同参与。避免不良刺激，同时鼓励家属共同参与。（4 4）遵医嘱给予氧气雾化，指导吸入方式，翻身拍背，咳嗽时用）遵医嘱给予氧气雾化，指导吸入方式，翻身拍背，咳嗽时用手按压住伤口处，以减轻疼痛。手按压住伤口处，以减轻疼痛。 效果评价：效果评价：12月月16患者仍感切口疼痛但能忍受。患者仍感切口疼痛但能忍受。2 2、营养失调（、营养失调（1212月月1313日）：与手术留置胃肠减压及禁食有关。日）：与手术留置胃肠减压及禁食有关。护理目标：护理目标
8、：住院期间营养状况得以维持或改善。住院期间营养状况得以维持或改善。护理措施：护理措施： （1 1）遵医嘱给予静脉补液支持。）遵医嘱给予静脉补液支持。 （2 2）根据患者病情遵医嘱告知并指导患者进食。）根据患者病情遵医嘱告知并指导患者进食。 （3 3）向患者及家属讲解营养对术后康复的重要性，鼓励病人）向患者及家属讲解营养对术后康复的重要性，鼓励病人少食多餐，保持口腔清洁。少食多餐，保持口腔清洁。 效果评价效果评价：1212月月1616日病人目前营养状况尚可。日病人目前营养状况尚可。 ( (无明显消瘦、水肿）无明显消瘦、水肿）3、焦虑（、焦虑（12月月10日日)：与疼痛，担心疾病的预后有关与疼痛，
9、担心疾病的预后有关护理目标：护理目标：患者住院期间焦虑有所减轻。患者住院期间焦虑有所减轻。护理措施：护理措施：（1 1）有效的控制疼痛，鼓励病人表达内心的感受、认真听取病人）有效的控制疼痛，鼓励病人表达内心的感受、认真听取病人倾诉。倾诉。（2 2）主动热情地帮助病人克服主动热情地帮助病人克服紧张情绪，使其增强战胜疾病的信紧张情绪，使其增强战胜疾病的信心心, ,以良好的心态配合治疗。以良好的心态配合治疗。（3 3）指导病人使用放松疗法，聊天、听音乐、看电视、做深呼吸指导病人使用放松疗法，聊天、听音乐、看电视、做深呼吸等等。（4 4）通过连续性的护理，建立良好的护患关系，帮助病人认识病）通过连续性
10、的护理，建立良好的护患关系，帮助病人认识病友，寻求社会及家庭系统的友，寻求社会及家庭系统的帮助。帮助。 效果评价：效果评价：12月月16日日患者患者焦虑有所减轻。焦虑有所减轻。4、活动无耐力（、活动无耐力（12月月13日）：与手术创伤术后营养摄入不足有关日）：与手术创伤术后营养摄入不足有关护理目标：护理目标：能进行有效的休息和活动，活动耐力逐步提高。能进行有效的休息和活动，活动耐力逐步提高。护理措施：护理措施： （1） 根据患者病情制定活动计划，解释早期活动的意义根据患者病情制定活动计划，解释早期活动的意义 ，现指，现指导患者在床上进行肢体活动导患者在床上进行肢体活动 。 （2）观察患者肛门排
11、气排便情况，遵医嘱逐步加入营养支持，提）观察患者肛门排气排便情况，遵医嘱逐步加入营养支持，提高活动耐力。高活动耐力。 评价效果评价效果：12月月16日患者可自主的在床上进行活日患者可自主的在床上进行活动翻身。动翻身。5、自理缺陷、自理缺陷（12月月13日）日）:与术后身体制动、疼痛有关与术后身体制动、疼痛有关护理目标：护理目标：卧床期间患者基本需求得到满足卧床期间患者基本需求得到满足护理措施：护理措施：（1 1）常用物品放在病人容易拿到的地方。）常用物品放在病人容易拿到的地方。（2 2）术前训练大小便，并在患者需要时提供大小便器）术前训练大小便，并在患者需要时提供大小便器. .（3 3）给予适
12、当的生活护理，如更衣与就餐）给予适当的生活护理，如更衣与就餐. . 护理评价：护理评价：12月月16日患者自理能力仍较低。日患者自理能力仍较低。6.有导管滑脱的危险（有导管滑脱的危险（12月月13日）：与术后留置导管有关日）：与术后留置导管有关护理目标：护理目标：在患者留置导管期间不发生导管滑脱。在患者留置导管期间不发生导管滑脱。护理措施：护理措施： （1）妥善固定导管，引流袋及时放置在床旁挂钩处。）妥善固定导管，引流袋及时放置在床旁挂钩处。 （2）做好防导管滑脱相关知识宣教，告知其放置引流管道的目）做好防导管滑脱相关知识宣教，告知其放置引流管道的目的的 及重要性，床尾悬挂警示标识。及重要性，
13、床尾悬挂警示标识。 （3）翻身或搬运、下床活动中注意勿牵拉折叠引流管道。）翻身或搬运、下床活动中注意勿牵拉折叠引流管道。 效果评价：效果评价：12月月16日患者各导管固定在位通畅日患者各导管固定在位通畅（继续观察）（继续观察）7、有皮肤受损的危险（、有皮肤受损的危险（12月月13日）：与术后身体制动、疼痛有关日）：与术后身体制动、疼痛有关护理目标：护理目标：患者住院期间皮肤完好无压疮发生患者住院期间皮肤完好无压疮发生护理措施：护理措施：（1 1）保持床铺及衣物平整，清洁干燥、无渣屑保持床铺及衣物平整，清洁干燥、无渣屑。（2 2）保持皮肤清洁干燥，术后鼓励在床上适当活动，协助患者翻保持皮肤清洁干
14、燥，术后鼓励在床上适当活动，协助患者翻身，避免局部组织长期受压。身，避免局部组织长期受压。（3 3）伤口）伤口部位腹带加压适当，避免过度用力。部位腹带加压适当，避免过度用力。（4）固定导管胶布要无张力粘贴，防止张力大引起皮肤受损。）固定导管胶布要无张力粘贴，防止张力大引起皮肤受损。 效果评价：效果评价：12月月16日患者皮肤完好日患者皮肤完好（继续观察）（继续观察）8、有感染的危险、有感染的危险（12月月13日）日）：与术后创伤、免疫力低有关与术后创伤、免疫力低有关 护理目标：护理目标：患者住院期间不发生感染患者住院期间不发生感染护理措施：护理措施： （1）保持室内空气流通，每天进行空气消毒，
15、及时更换污染衣保持室内空气流通，每天进行空气消毒，及时更换污染衣物。物。（2）各项操作均注意无菌操作，加强手卫生，每天两次尿道口）各项操作均注意无菌操作，加强手卫生，每天两次尿道口消毒，告知伤口引流袋应低于伤口消毒，告知伤口引流袋应低于伤口20-30cm，尿袋应低于耻骨联，尿袋应低于耻骨联合，各引流袋不可随意放置在地上。合，各引流袋不可随意放置在地上。（3）遵医嘱给予静脉抗菌药物治疗。）遵医嘱给予静脉抗菌药物治疗。 效果评价：效果评价：12月月16日患者体温正常日患者体温正常（继续观察）（继续观察）9、有血栓形成的危险（、有血栓形成的危险（12月月10日）：与手术及血液高凝状态有关日）：与手术
16、及血液高凝状态有关护理目标：护理目标：患者住院期间不发生血栓患者住院期间不发生血栓护理措施：护理措施：（1）指导患者在床上适当活动，足部可做踝泵运动，可循序渐进）指导患者在床上适当活动，足部可做踝泵运动，可循序渐进增加活动量。增加活动量。（2）在病情允许的情况下可适当下床活动。）在病情允许的情况下可适当下床活动。（3）输液治疗时，避免重复穿刺，及时更换吊瓶、封管。）输液治疗时，避免重复穿刺，及时更换吊瓶、封管。 效果评价：效果评价：（12月月16日）患者未发生血栓（继续观察）。日）患者未发生血栓（继续观察）。10、潜在并发症、潜在并发症（12月月13日）：出血、吻合口瘘、术后梗阻日）：出血、吻
17、合口瘘、术后梗阻护理目标：护理目标：患者患者术后不出现以上问题术后不出现以上问题护理措施：护理措施：（1）注意观察生命体征，给予心电监护，加强巡视，遵医嘱）注意观察生命体征，给予心电监护，加强巡视，遵医嘱给予止血药物，观察切口敷料有无渗血，引流液的颜色、性质给予止血药物，观察切口敷料有无渗血，引流液的颜色、性质和量。和量。（2 2）观察胃肠减压及排泻物的颜色、性质和量。）观察胃肠减压及排泻物的颜色、性质和量。（3 3）观察患者排气排便，有无腹胀等，取半卧位，在床上做）观察患者排气排便，有无腹胀等，取半卧位，在床上做翘臀运动，根据病情翘臀运动，根据病情可循序渐进增加活动量可循序渐进增加活动量。 效果评价：效果评价：12月月16患者未出现上述情况患者未出现上述情况（继续观察）（继续观察）