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1、0-6岁儿童健康管理服务记录表编号：姓 名：性 别：出生日期：家庭住址：联系电话：父亲姓名：母亲姓名:汶川县水磨镇中心卫生院新生儿家庭访视记录表姓名: 编号性 别0未知的性别 1男 2女9未说明的性别出生日期身份证号家庭住址父 亲姓名职业联系电话出生日期 母 亲姓名职业联系电话出生日期 出生孕周 周 母亲妊娠期患病情况 1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他助产机构名称出生情况 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫 5双多胎 6臀位 7其他/新生儿窒息 1无 2有 (Apgar评分：1分钟 5分钟 不详）是否有畸型 1无 2有新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查4不详新生儿疾病筛查：1甲低 2
2、苯丙酮尿症 3其他遗传代谢病新生儿出生体重 kg 目前体重 kg出生身长 cm喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工*吃奶量 ml/次*吃奶次数 次/日呕吐 1 无 2 有*大便 1糊状 2 稀*大便次数次/日体温 脉率次/分钟呼吸频率 次/分钟面色1红润 2黄染 3其他黄疸部位1面部 2躯干 3四肢4 手足前囟 cmcm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他眼外观 1未见异常 2异常四肢活动度 1未见异常 2异常耳外观 1未见异常 2异常颈部包块 1无 2有鼻 1未见异常 2异常皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他口 腔 1未见异常 2异常肛门 1未见异常 2异常心肺听诊 1未见异常 2异常外生殖
3、器 1未见异常 2异常腹部触诊 1未见异常 2异常脊柱 1未见异常 2异常脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他转诊建议 1无 2有 原因：机构及科室：指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导/本次访视日期 年 月 日下次随访地点下次随访日期 年 月 日随访医生签名1岁以内儿童健康检查记录表姓名： 编号月龄满月3月龄6月龄8月龄随访日期体重（kg）上 中 下上 中 下上 中 下上 中 下身长(cm)上 中 下上 中 下上 中 下上 中 下头围（cm）体格检查面色1红润2黄染3其他1红润2黄染3其他1红润 2其他1红润 2其他皮肤1未见异常 2异常1未见异常
4、2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常前囟1闭合 未闭cmcm1闭合 未闭cmcm1闭合 未闭cmcm1闭合 未闭cmcm颈部包块1有 2 无1有 2 无1有 2 无眼外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常耳外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常听力-1通过2未通过-口腔1未见异常2异常1未见异常2异常出牙数（颗）出牙数（颗）心肺1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常-脐部1未脱 2脱落3脐部有渗出4其他 1未见异常2异常-四肢1未见异常
5、2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常可疑佝偻病症状1无 2夜惊3多汗 4烦躁1无 2夜惊3多汗 4烦躁1无 2夜惊3多汗 4烦躁可疑佝偻病体征 1无2颅骨软化3方颅4枕秃1无2颅骨软化3方颅4枕秃1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征肛门/外生殖器1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值g/Lg/Lg/Lg/L户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素DIU/日IU/日IU/日IU/日发育评估1通过 2未过1通过 2未过1通过 2未过1通过 2未过两次随访间患病情况1未患病 2患病1未患病 2
6、患病1未患病 2患病1未患病 2患病其他转诊建议1无2有 原因:机构及科室： 1无2有 原因：机构及科室： 1无2有 原因：机构及科室:1无2有 原因:机构及科室:指导1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健中医药健康服务指导1、 中医饮食调养指导 2、 中医起居调摄指导 3、传授摸腹捏脊方法 4、其他:下次随访日期随访医生签名12岁儿童健康检查记录表姓名: 编号月（年）龄12月龄18月龄24月龄30月龄随访日期体重（k
7、g）上 中 下上 中 下上 中 下上 中 下身长（cm)上 中 下上 中 下上 中 下上 中 下体格检查面色1红润 2其他1红润 2其他1红润 2其他1红润 2其他皮肤1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常前囟1闭合 未闭cmcm1闭合 未闭cmcm1闭合 未闭cmcm-眼外观1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常耳外观1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常听力1通过2未通过-1通过2未通过-出牙/龋齿数(颗）/心肺1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常腹部1
8、未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常四肢1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常步态-1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常可疑佝偻病体征1“O型腿 2“X型腿1“O”型腿2“X”型腿1“O型腿2“X型腿-血红蛋白值g/L-g/L户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素DIU/日IU/日IU/日-发育评估1通过 2未过1通过 2未过1通过 2未过-两次随访间患病情况1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病其他转诊建议1无 2有原因:机构及科室：1无 2有原因:机构及科室：1无 2
9、有原因：机构及科室：1无 2有原因：机构及科室：指 导1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健中医药健康服务指导1、 中医饮食调养指导 2、中医起居调摄指导 3、传授按揉迎香穴、 足三里穴方法4、其他：1、中医饮食调养指导 2、中医起居调摄指导 3、传授按揉迎香穴、 足三里穴方法4、其他：1、 中医饮食调养指导 2、中医起居调摄指导 3、传授按揉四神聪方法 4、其他:1、中医饮食调养指导 2、中医起居调摄指导 3、传授按
10、揉四神聪方法 4、其他：下次随访日期随访医生签名36岁儿童健康检查记录表姓名： 编号月龄3岁4岁5岁6岁随访日期体重（kg)上 中 下上 中 下上 中 下上 中 下身长(cm）上 中 下上 中 下上 中 下上 中 下体格发育评价1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重1正常 2低体重3消瘦 4发育迟缓 5超重1正常 2低体重3消瘦 4发育迟缓5超重1正常 2低体重3消瘦 4发育迟缓 5超重体格检查视力-听力1通过 2未过-牙数（颗)/龋齿数/心肺1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值g/
11、Lg/Lg/Lg/L其他两次随访间患病情况1无 2肺炎次 3腹泻次4外伤次5其他1无 2肺炎次 3腹泻次4外伤次5其他1无 2肺炎次 3腹泻次4外伤次5其他1无 2肺炎次 3腹泻次4外伤次5其他转诊建议1无2有 原因:机构及科室：1无2有 原因：机构及科室：1无2有 原因:机构及科室：1无2有 原因:机构及科室：指导1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健中医药健康服务指导1、中医饮食调养指导 2、中医起居调摄指导 3、传授按揉四神聪方法 4、其他：下次随访日期随访医生签名5