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1、*街道社区卫生服务中心诊疗技术操作规范22年前 言临床常用医疗技术操作规范是每位医师应熟练掌握的基本技术之一,也是临床医生“三基”训练的重要内容,实践证明，临床“三基训练,不仅是提高医务人员业务素质的基本途径，也是提高医院医疗质量的重要环节，同时又是医院医疗管理的主要内涵。为规范我院临床医疗技术操作,提高医疗质量,杜绝医疗差错,医务科组织相关人员参考临床“三基”训练用书,编写了新的诊疗技术操作规范,作为指导全院医务人员进行各种临床技术操作和“三基”训练的规范用书,望各科医务人员认真学习，并在平时工作中严格按照诊疗技术操作规范执行。换药术用于检查伤口,清除伤口分泌物,去除伤口内异物和坏死组织,通
2、畅引流,控制感染，促进伤口愈合。【方法】1用手取下外层敷料（勿用镊子)，再用镊子取下内层敷料.与伤口粘住的最里层敷料,应先用盐水浸湿后再揭去，以免损伤肉芽组织或引起创面出血.2用两把镊子操作,一把镊子接触伤口，另一把接触敷料。用酒精棉球清洁伤口周围皮肤，用盐水棉球清洁创面,轻沾吸去分泌物。清洗时由内向外,棉球的一面用过后，可翻过来用另一面,然后弃去。3分泌物较多且创面较深时,宜用生理盐水冲洗，如坏死组织较多,可用消毒溶液冲洗。4高出皮肤或不健康的肉芽组织，可用剪刀剪平，或先用硝酸银棒腐蚀，再用生理盐水中和；或先用纯石炭酸腐蚀,再用75酒精中和。肉芽组织有较明显水肿时，可用高渗盐水湿敷。5一般创
3、面可用消毒凡士林纱布覆盖，必要时用引流物,上面加盖纱布或棉垫，包扎固定【注意事项】。严格遵守无菌外科技术,换药者如已接触伤口的绷带和敷料,不应再接触换药车或无菌的换药碗.需要物件时可由护士供给或洗手后再取.各种无菌棉球、敷料从容器取出后,不得放回原容器内。污染的敷料须立即放污物盘或敷料桶内2。换药者应先换清洁的伤口，如拆线等;然后再换感染伤口,最后为严重感染的伤口换药。3。换药时应注意取出伤口内的异物，如线头、死骨、弹片、腐肉等,并核对引流物的数目是否正确。4.换药动作应轻柔,保护健康组织.5。每次换药完毕,须将一切用具放回指定的位置，认真洗净双手后方可给另一患者换药.深部静脉穿刺与注射深部静
4、脉穿刺常用者有股静脉、颈内静脉及锁骨下静脉等。多用于采血化验或急需加压大量输液、输血而周围浅静脉穿刺又非常困难者.锁骨下静脉穿刺还可用于中心静脉压测定、肺动脉插管及心血管造影等。【方法】股静脉穿刺 病人仰卧,膝关节屈曲并略外展,股三角区局部常规消毒,医生带无菌手套或用碘酊、酒精常规消毒左手手指，以左手示指在股三角区触到股动脉搏动最明显部位,并加以固定。右手持注射器，从股动脉内缘垂直或与股静脉走向成3角斜行刺人股静脉,回抽注射器内栓观察有无回血，如有回血，即可抽血或注入药液。2颈内静脉穿刺 病人仰卧偏向对侧后仰，将一小枕垫于肩下，使穿刺部位肌肉松弛。颈内静脉位于胸锁乳突肌锁骨头内缘与乳突连线的外
5、侧,多在其中段或下段穿刺。穿刺点局部常规消毒，医生戴无菌手套，右手持注射器。针尖向近心端稍偏向外方，与皮肤成3角刺入皮下，穿过胸锁乳突肌,刺破颈深筋膜,刺入颈内静脉则可见回血。3.锁骨下静脉穿刺 病人仰卧并抬高床尾约0m,穿刺侧肩部略上提并外展,使肩锁关节前侧膨出部展平以利穿刺。锁骨下静脉穿刺一般多选用右侧（左侧靠近胸导管且胸膜顶位置较高易误伤），因其较直,易于插导管，亦较安全.穿刺部位多取锁骨中点内侧12cm,锁骨下0.51。c处局部用碘酊、酒精严格消毒,医生戴无菌手套并行局部麻醉.将ml注射器吸满生理盐水后接于穿刺针头,并排净空气。在选定的穿刺点进行穿刺,针尖向头与胸骨纵轴约成5角,与胸壁
6、平面约成15角，以恰能穿过锁骨与第一肋骨的间隙为准。紧贴锁骨背面缓缓刺入,当刺入34cm后有穿透感,继续进针,当有第二次减压穿透感时抽动活塞，如有静脉血流入注射器,说明已刺入锁骨下静脉.从皮肤至锁骨下静脉，成人47cm，儿童l3m。若需输液应在病人呼气时取下注射器,并迅速接上输液管之玻璃管接头。【注意事项】局部应严格消毒,医生要戴无菌手套或消毒手指术中必须严格无菌操作,预防感染。.股静脉穿刺时不可过深或过浅，若过深则可穿透静脉，应在逐渐退针的同时抽吸注射器内栓，若见有回血应固定针头进行抽血;若仍无回血,则应改变方向再行试穿.需要向股静脉内注入药液时，穿刺针头不应垂直而应与皮肤成斜刺，以免穿破血
7、管,回血后必须将针头固定好方可推药.若穿入股动脉则回血鲜红应另换注射器,加压止血后重新穿刺。颈内静脉与锁骨下静脉穿刺并发症较多,如气胸、血胸、损伤神经、感染等,应严格掌握其适应证.必须准确选定穿刺点及进针方向。.锁骨下静脉压力较低,吸气时可为负压。为了防止吸入空气形成气栓,在更换接头、注射进行插管时,必须在病人呼气或处于呼气后屏气的状态下进行。另外胶管与玻璃管接头等连接处亦应紧密或用线扎紧,以免漏气.若用于输液时绝对不可等输液瓶内的液体输完后才换瓶或拔针。5.穿刺或注射完毕，局部应用无菌纱布加压止血。动脉穿刺动脉穿刺是取血作动脉血气分析,采血作细菌培养,或进行动脉冲击性注射治疗及作有关介入检查
8、等常选用的动脉有桡动脉、锁骨下动脉、肱动脉、股动脉。【方法】1.充分暴露穿刺部位,确定动脉走向,扪及搏动最明显处。.常规作广泛性皮肤消毒及左手食指及中指消毒.术者以左手示指及中指固定欲穿刺的动脉，右手持注射器，在两指间垂直穿人动脉,穿刺成功后,以右手固定针头，保持针头方向及深度，左手以最大速度注射药液或采血。.操作完毕迅速拔针,局部用无菌纱布加压不少于5分钟。【注意事项】.穿刺应选择动脉搏动最明显处，消毒面积较静脉穿刺广。2做血氧分析时，空针内绝对不能进入空气。3.操作完毕，局部必须加压分钟,甚至无出血为止环甲膜穿刺术适用于急性喉阻塞,尤其是声门区阻塞,严重呼吸困难,来不及行气管切开的；需行气
9、管切开，但缺乏必要器械的。【禁忌症】1无绝对禁忌症。2已明确呼吸道阻塞发生在环甲膜水平以下时,不宜行环甲膜穿刺术。【方法】体位：如果病情充许,病人应尽量取仰卧位，垫肩,头后仰。不能耐受上述体位者，可取半卧位。2穿刺点：颈中线甲状软骨下缘与环状软骨弓上缘之间的环甲膜空刺点（或称环甲韧带）。3用碘酒、乙醇进行常规解决消毒。4戴无菌手套,检查穿刺针是否通畅.5穿刺部位局部用普鲁卡因麻醉危急情下可不用麻醉。6.术者以消毒的左手示指及拇指触按穿刺部位，并将皮肤固定，右手持8号穿刺针垂直刺入,注意勿用力过猛，出现落空感即表示针尖已进入喉腔，患者可有反射性咳嗽。接10注射器,回抽应有空气;或用棉花纤维在穿刺
10、针尾测试,应可见纤维随呼吸摆动,确定无疑后，适当固定穿刺针。7.术后处理:可以穿刺针接氧气答给病人输氧。病人情况稳定后,尽早行普通气管切开。【注意事项】1。穿刺时,不要损伤喉部,必须肯定刺入喉腔时,才能注射麻醉药或治疗药物。2.注入药液应以等渗盐水配制，PH适宜,以减少对气管粘膜的刺激.3.如发生皮下气肿或少量咯血可予以对症处理。气管插管术用于全身麻醉,心跳骤停及呼吸衰竭，呼吸肌麻痹或呼吸抑制需机械导气者。【方法】1.明视经口气管内插管法:患者仰卧,用软枕使病人头位垫高10cm,使经口、经咽、经喉三轴线接近重叠。2术者立于患者头端（不宜在床头操作者，可立于患者头部旁侧），用右手推病人前额,使头
11、部在寰枕关节处极度后伸如未张口,应用右手推下颌并用示指拨开下唇,避免喉镜置人时下唇被卷入挤伤。3置人喉镜：左手持麻醉喉镜自病人右侧口角置人,将舌体挡向左侧,再把镜片移至正中,见到悬雍垂。沿舌背弧度将镜片再稍向前置入咽部，即可见到会厌。4.如用直喉镜片，将其置于会厌的喉面挑起会厌,以显露声门;如用弯喉镜片，只需将其远端伸人舌根与会厌咽面间的会厌谷，再上提喉镜,使会厌向上翘起,紧贴镜片而显露声门。5以地卡因或利多卡因喷雾喉头表面。右手以握笔状持导管从右侧弧形斜插口中,将导管前端对准声门后,轻柔地插入气管内，拔出导管管芯.7压迫胸壁,查得导管口有出气气流，即可置牙垫于磨牙间,退出喉镜，用胶布将气管导
12、管和牙垫妥善固定。8导管接麻醉机或呼吸器,套囊内充气,同时听两侧呼吸音，再次确认导管插入气管内。【注意事项】1.根据解剖标志循序推进喉镜片以显露声门,并防止推进过深或过浅。.对咽喉反射存在的，适当喷雾作表面麻醉。3.应将喉镜着力点始终放在喉镜片的顶端,并采用上提喉镜的手法,严禁将上门齿作为支点，否则极易碰落门齿。4导管插入声门必须轻柔，避免使用暴力.根据年龄、男女、体格选择合适的气管导管.6完成插管后,要核对导管插入的深度，并要判断有否误插入食管的可能性和确认导管在气管内。静脉压测定用于右心衰竭、心包积液或缩窄性心包炎等疾病时,了解静脉压增加情况。【方法】1.患者平卧或取半卧位,脱下衣袖，肌肉
13、放松,使上肢静脉不受任何压迫,保持血流通畅.2.病员上肢外展伸直,使上肢与躯体成60角,置穿刺静脉于腋中线水平,半卧位时相当于第4肋软骨水平.3解开无菌包,向测压管内注人生理盐水或3%枸橼酸钠溶液,使测压管充满溶液,用止血钳夹紧备用。取肘前静脉作为穿刺部位，常规消毒皮肤.用附有1号针头之注射器抽取生理盐水l2，行肘前静脉穿刺,确定针头在静脉内后，注入少量生理盐水,观察静脉是否通畅.取下注射器,将测压管连接于针头上,待测压管内液体稳定不再下降时,记下压力表上水柱的高度,即为肘静脉压。若有三通活栓接头,可将注射器接上三通接头,穿刺前将活栓转动,使注射器与针头相通.穿刺成功后，再转动活栓,使测压管与
14、静脉相通,进行测压。【注意事项】.病人应安静放松,静脉近心端回流必须通畅,不能有任何回流受压。2接测压管时，应避免血液回流到测压管内。穿刺时选用号针头,以保证血流通畅。腹膜腔穿刺术腹膜腔穿刺术常用于检查腹腔积液的性质，协助确定病因,或行腹腔内给药,当有大量腹水致呼吸困难或腹部胀痛时，可穿刺放液减轻症状。【方法】1.术前须排尿以防穿刺损伤膀胱。.体位：平卧位或斜坡卧位，如放腹水,背部先垫好腹带。3穿刺点选择:脐与髂前上棘连线中、外3交点,为穿刺点,放腹水时通常选用左侧穿刺点此处不易损伤腹壁动脉；脐与耻骨联合连线中点上方1cm、偏左或偏右15cm处;若行诊断性腹腔灌洗术，在腹中线上取穿刺点；少量积
15、液，尤其有包裹性分隔时，须有B超指导下定位穿刺.4常规消毒,戴无菌手套,盖消毒洞巾,自皮肤至壁层腹膜以%利多卡因作局部麻醉.5.术者左手固定穿刺皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁,待针尖已穿过壁层腹膜，即可抽取腹水,并留样送检。作诊断性抽液时,可用171号长针头连接注射器,直接由穿刺点自上向下斜行刺入。放液后拔出穿刺针,覆盖消毒纱布,以手指压迫数分钟,再用胶布固定大量放液后，需束以多头腹带,以防腹压骤降、内脏血管扩张引起血压下降或休克。【注意事项】1术中应密切观察患者,如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等,应立即停止操作,并作适当处理。.放液不宜过快、过多,肝硬化患者一次放液一般不
16、超过3000mL,过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱;但在维持大量输入白蛋白基础上,也可大量放液。3放腹水时若流出不畅,可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。.术后嘱患者平卧，并使穿刺针孔位于上方，以免腹水继续漏出;对腹水量较多者，为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使自皮肤到壁层腹膜的针眼位于一条直线上；方法是当针尖通过皮肤到达皮下后,即在另一手协助下，稍向周围移动一下穿刺针头,尔后再向腹腔刺人。如仍有漏出,可用蝶形胶布粘贴。5放液前、后均应测量腹围、脉搏、血压,检查腹部体征,以观察病情变化。有肝性脑病先兆、结核性腹膜炎粘连包块、包虫病及卵巢囊肿者禁忌穿刺。胸膜腔穿刺术胸膜腔穿刺术常用于查胸腔积液的性质
17、,抽液减压或通过穿刺给药等。【方法】病人体位：属患者取坐位面向椅背,两前臂置于椅背上,前额伏于前臂上。不能起床者可取半坐卧位,患侧前臂上置于枕部。2。穿刺点定位:穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行,一般常选择肩胛下角线79肋间;腋后线第78肋间;腋中线第6肋间；腋前线第5肋间穿刺点。气胸抽气减压:穿刺部位一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线第45肋间;包裹性积液,可结合X线或超声定位进行穿刺。消毒：分别用碘酒,酒精在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒,消毒范围直径为15cm。解开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺器械，注意穿刺针是否通畅，铺盖消毒孔巾.4局部麻醉:用2普鲁卡因在穿刺点肋骨上缘作自皮肤
18、到胸膜壁层的局部麻醉,注药前应回抽,观察无气体、血液、胸水后方可推注麻醉药5.穿刺:术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤,右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处经肋骨上缘缓缓刺人，当针锋抵抗感突然消失时,转动三通活栓使其与胸腔相通,进行抽液。助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺人过深损伤肺组织。注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体。如用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时,应先将针座后连续的胶皮管用血管钳夹住然后进行穿刺,进入胸腔后再接上注射器,松开止血钳,抽吸胸腔内积液,抽满后再次用血管钳夹闭胶管,尔后取下注射器，将液体注人弯盘,记量或送检.6.抽液结束拔出穿刺针
19、,覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定后嘱患者静卧【注意事项】.操作前应向患者说明穿刺目的,消除顾虑;对精神紧张者,可于术前半小时给地西泮10mg或可待因0。03g,以镇静止痛。2.操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应;或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液,并皮下注射。1%肾上腺素.0.5ml，或进行其他对症处理。3.一次抽液不应过多、过快,诊断性抽液0100ml即可；减压抽液,首次不超过60,以后每次不超过100ml;如为脓胸,每次尽量抽净.疑为化脓性感染时,助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰氏染色镜检、细菌培
20、养及药敏试验。检查瘤细胞,至少需0ml。并应立即送检,以免细胞自溶。4.严格无菌操作,操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。5应避免在第肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。6.恶性胸腔积液：可注射抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性胸膜炎,使脏层与壁层胸膜粘连,闭合胸腔,防止胸液重新积聚.注入药物刺激性强可致胸痛，在注药前给强痛定等镇痛剂。心包腔穿刺术心包腔穿刺术常用于判定积液的性质与病原;有心包填塞时，穿刺抽液可减轻症状;化脓性心包炎时,穿刺排脓、注药。 【方法】 1患者取半卧位，可任选下述三个部位之一穿刺:(1）在左侧第5肋间锁骨中线外心浊音界内12cm处，沿第6肋骨上缘向背部并稍向正中线
21、刺入，如膈肌较低，可以从第6肋间刺入,此法最常用。（2）在剑突与肋弓缘所形成夹角内，穿刺针与胸臂成30角,向上穿刺可进入心腔下部与后部夹角处。（3）如心浊音或心影向右扩大较显著，可于胸骨右缘第肋间刺入,此法有伤及乳房内动脉之危险,故需特别谨慎.2用碘酒、乙醇常规消毒局部皮肤,术者及助手均戴无菌手套,并检查穿刺包内器械(注意穿刺针是否通畅),铺孔巾在心尖部进针时,应使针自下而上，向脊柱方向缓慢刺入；剑突下进针时,应使针体与腹壁成340角，向上、向后并稍向左刺人心包腔后下部.待针尖抵抗感突然消失时，示针已穿过心包壁层，同时感到心脏搏动,此时应稍退针少许，以免划伤心脏助手立即用血管钳夹住针体固定其深
22、度,术者将注射器接于橡皮管上，尔后放松橡皮管上止血钳.缓慢抽吸,记取液量，留标本送检。术毕拔出针后，盖消毒纱布、压迫数分钟，用胶布固定。【注意事项】1.严格掌握适应证。因此术会有一定危险性,应由有经验医师操作或指导。并应在心电图监护下进行穿刺较为安全.术前须进行心脏超声检查,确定液平段大小与穿刺部位。选液平段最大、距体表最近点作为穿刺部位，或在超声指导下进行穿刺抽液更为准确、安全。术前应向患者作好解释，消除顾虑,并嘱其在穿刺过程中切勿咳嗽或深呼吸。术前半小时可服地西泮10g或可待因0。3g。4麻醉要完善,以免因疼痛引起神经源性休克.抽液量第一次不宜超过0020ml，以后再渐增到30500m。抽
23、液速度要慢,过快、过多，使大量血液回心可导致肺水肿。6如抽出鲜血，应立即停止抽吸，并严密观察有无心包压塞症状出现。7.取下空针前夹闭橡皮管,以防空气进入。8。术中、术后均需要密切观察呼吸、血压、脉搏等的变化。腰椎穿刺术腰椎穿刺术常用于检查脑脊液的性质，对诊断脑膜炎、脑炎、脑血管病变、脑瘤等神经系统疾病有重要意义。有时也用于鞘内注射药物，以及测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等。【方法】1.嘱患者侧卧于硬板床上,背部与床面垂直,头向前胸屈曲,两手抱膝紧贴腹部,使躯干呈弓形；或由助手在术者对面用一手挽患者头部，另手挽双下肢胭窝处并用力抱紧,使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。2确定穿刺点,以髂
24、后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点并做好标记,此处相当于第4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。3.自中线向两侧进行常规消毒,打开穿刺包，戴无菌手套，并检查穿刺包内器械,铺无菌孔巾,用2%普鲁卡因自皮肤到椎间韧带作做局部麻醉。4.术者用左手拇指紧紧按住两个棘突间隙，皮肤凹陷，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入,针尖稍斜向头部，成人进针深度为6c,儿童为24cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时,有阻力突然消失落空感。此时可将针芯慢慢拔出（以防脑脊液迅速流出造成脑疝），即可见脑脊液流出。5.放液前先接上测压管测量压力，让病人双腿慢慢伸直，可见脑脊液在测压表内随呼吸波动，记录脑脊液压力。正
25、常侧卧位脑脊液压力为7018m20或450滴/分钟。可继续作Quecentedt试验，了解蛛网膜下腔有无阻塞。6取下测压管,收集脑脊液25mL送检；如需作培养时，用无菌操作法留标本.7.术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针,碘酒消毒之后,覆盖消毒纱布,用胶布固定。8去枕平卧46小时,以免引起术后低颅压头痛. 【注意事项】1严格掌握禁忌证,凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者,禁忌穿刺凡患者处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均列为禁忌。2穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作,并作相应处理.鞘内给药时,应先放出等量脑
26、脊液，然后再予等量置换性药液注入。骨髓穿刺术骨髓穿刺术是采取骨髓液的一种常用诊断技术,其检查内容包括细胞学、原虫和细菌学等几个方面。【方法】1选择穿刺部位：髂前上棘穿刺点,位于骼前上棘后lcm,该部骨面较平，易于固定,操作方便，无危险性；髂后上棘穿刺点,位于骶椎两侧，臀部上方突出的部位;胸骨穿刺点，胸骨柄或胸骨体相当于第1、2肋间隙的位置，胸骨较薄(约cm左右）,其后方为心房和大血管，严防穿通胸骨发生意外;但由于胸骨骨髓液含量丰富，当其他部位穿刺失败时,仍需作胸骨穿刺；腰椎棘突穿刺点,位于腰椎棘突突出处。2.体位:胸骨或髂前上棘穿刺时，病人取仰卧位，棘突穿刺时取坐位或侧卧位.3常规消毒局部皮肤
27、,术者戴无菌手套。铺无菌孔巾。用1%普鲁卡因作局部皮肤、皮下及骨膜麻醉.4将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上(胸骨穿刺约1.m、髂骨穿刺约1。5c),用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入（若为胸骨穿刺，则应保持针体与骨面成300角),当针尖接触骨质后则将穿刺针围绕针体长轴左右旋转,缓缓钻刺骨质,当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时,表示已进入骨髓腔;若穿刺针未固定，则应再钻人少许达到能固定为止.5拔出针芯，放于无菌盘内，接上干燥的0ml或0ml注射器，用适当力量抽吸,若针头确在骨髓腔内，抽吸时病人感到一种轻微锐痛,随即有少量红色骨髓液进入注射器中.骨髓吸取量以0.12m
28、l为宜。6.将抽取的骨髓液滴于载玻上，急速作有核细胞计数及涂片数张备作形态学及细胞化学染色检查。7如未能抽出骨髓液,则可能是针腔被皮肤或皮下组织块堵塞或干抽,此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或退出少许,拔出针芯,如见针芯带有血迹时,再行抽吸即可取得骨髓液。8.抽吸完毕，将针芯重新插入;左手取无菌纱布置于针孔处,右手将穿刺针连同针芯一起拔出,随即将纱布盖于针孔上，并按压l2分钟,再用胶布将纱布加压固定。【注意事项】1.术前应作出、凝血时间检查，有出血倾向患者操作时应特别注意，对血友病患者禁止作骨髓穿刺。2注射器与穿刺针必须干燥，以免发生溶血。穿刺针头进入骨质后避免摆动过大,以免折断；胸骨
29、穿刺不可用力过猛，以防穿透内侧骨板。抽吸液量如为作细胞形态学检查不宜过多,以免影响有核细胞增生度判断、细胞计数及分类结果。如临床疑有败血症,则于骨髓涂片后，再接上注射器抽取骨髓液m，送骨髓培养。5.骨髓液取出后应立即涂片,否则会很快发生凝固，使涂片失败。膝关节腔穿刺术膝关节腔穿刺术常用于检查关节腔内积液的性质,或抽液后向关节腔内注药.【方法】患者仰卧于床或操作台上，两下肢伸直。2.穿刺部位按常规进行皮肤消毒,医师戴无菌手套,铺消毒孔巾,用2利多卡因作局部麻醉3自髌骨上缘外侧,向内下方穿刺，即可从髌骨后面进入膝关节腔。4抽液完毕后,如需注人药物,则应另换无菌注射器。.术后用消毒纱布覆盖穿刺部位,
30、再用胶布固定。【注意事项】1穿刺器械及手术操作均需严格消毒,以防无菌的关节腔渗液继发感染.2动作要轻柔,避免损伤关节软骨。3.如关节腔积液过多，于抽吸后应适当加压固定。耻骨上膀胱穿刺术用于急性尿潴留、导尿未成功或无导尿条件者，需穿刺法置管建立膀胱造瘘者。 【方法】1.仰卧位，可不剃毛，常规皮肤消毒，术者戴无菌手套，铺无菌孔巾，检查器械用物。2。在耻骨联合上2横指中线处作局部麻醉达膀胱壁。3。用普通腰椎穿刺针于麻醉点刺入皮肤，使与腹壁成45倾斜向下、向后刺向膀胱.在刺入34m时，拔出针芯，用0mL注射器试行吸尿。如无尿,在维持空针抽吸的情况下,继续向深处推进,至有尿抽出时,将穿刺针再缓缓送入12
31、cm.抽出首次尿液送常规检查及培养。固定穿刺针，防止摆动，并保持深度。反复抽吸，将尿抽尽后把针拔出。穿刺部位用碘酒消毒后，覆盖无菌辅料,用胶布固定。4需穿刺置管引流者,应在穿刺点用尖刀作皮肤小切口,用套管针刺入膀胱,拔出针芯，将相应粗细之导管放入膀胱，然后拔出套管针，缝合切口,固定导管,将引流管接无菌瓶及一次性引流袋。【注意事项】1.严格掌握适应症和禁忌症,穿刺前必须确定膀胱已极度充盈。2。穿刺点切忌过高，以免误刺入腹腔。3。穿刺针方向必须斜向下、向后,且不宜过深,以免伤及肠管。4。抽吸尿液时,应固定好穿刺针，防止摆动并保持深度，以减少膀胱损伤，并保证抽吸效果。5.膀胱穿刺后,应及时安排下尿路
32、梗阻的进一步处理,防止膀胱充盈时针眼处尿外渗.6.尽量避免反复膀胱穿刺.过多穿刺可致膀胱出血及膀胱内感染.7。膀胱穿刺术后,应适当使用尿路抗炎药物。三腔二囊管压迫止血法 用于食管、胃底静脉破裂大出血者。 . 【方法】检查气囊有无漏气。抽尽双囊内气体,将三腔管之前端及气囊表面涂以液体石蜡。将三腔管从病人鼻腔送入,达咽部时嘱病人吞咽,使三腔管顺利送入至65%标记处，如能由胃管腔抽出胃内容物，表示管端已至幽门。.用注射器先向胃气囊注入空气25000l(囊内压450mH),使胃气囊充气,用血管钳将此管腔钳住，然后将三腔管向外牵拉,感觉有中等度弹性阻力时,表示胃气囊已压于胃底部。再以0。5g重砂袋通过滑
33、车持续牵引三腔管，以达到充分压迫之目的.经观察仍未能压迫止血者，再向食管囊内注入空气10020ml(囊内压300mH），然后钳住此管腔，以直接压迫食管下段的曲张静脉。4定时自胃管内抽吸内容物，以观察有否继续出血,并可自胃管进行鼻饲和有关治疗5.每23小时检查气囊内压力一次，如压力不足应及时注气增压。每82小时食管囊放气并放松牵引一次,同时将三腔管再稍深人,使胃囊与胃底粘膜分离，同时口服液体石蜡1520ml,以防胃底粘膜与气囊粘连或坏死。30分钟后再使气囊充气加压6.出血停止24小时后，取下牵引砂袋并将食管气囊和胃气囊放气，继续留置于胃内观察4小时，如未再出血,可嘱病人口服液体石蜡120ml,然
34、后抽尽双囊气体，缓慢将三腔管拔出。【注意事项】1冠心病、高血压及心功能不全者慎用。2术前检查三腔二囊管是否好用.3注意三腔二囊管插人位置及气囊的压力。4气囊放气、放松牵引要及时,以免不良损伤。现场心肺复苏术心肺复苏技术,是用于呼吸和心跳突然停止，意识丧失病人的一种现场急救方法。适用于各种原因所造成的循环骤停(包括心搏骤停、心室纤颤及心搏极弱）。【禁忌症】.胸壁开放性损伤。2。肋骨骨折。3。胸廓畸形或心包填塞。4。凡已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，可不必进行复苏术。如晚期癌症等.【方法】心肺复苏（PR）是一个连贯、系统的急救技术，各个环节应紧密配合不间断地进行。1.证实:迅速用各种
35、方法刺激病人，确定是否意识丧失,心跳、呼吸停止。主要采取：一看:“看形态、面色、瞳孔;”二摸：“摸股动脉、颈动脉搏动;”三听：听心音、证实病人心跳停止后应立即进行抢救。2体位：去枕平卧,将病人置于地上或硬板床上.畅通呼吸道：采用仰额举颌法,一手置于前额使头部后仰,另一手的示指与中指置于下颏处抬起下颏。有假牙托者应取出.清理口腔异物，用手钩出固体异物.4人工呼吸一般可采用口对口呼吸、口对鼻呼吸、口对口鼻呼吸(婴幼儿）人工呼吸方法是:(1)在保持呼吸道通畅的位置下进行。（2）用按于前额之手的拇指和示指,捏在病人的鼻翼下端。（3）术者深吸一口气后,张开口贴紧病人的嘴,把病人的口部完全包住，均匀吹气一
36、次，看到病人胸廓抬起，持续2秒。()一次吹气完毕后,立即与病人口部脱离,同时松开捏鼻的的手,轻轻抬起头部，面向病人胸部，吸入新鲜空气,以便作下一次人工呼吸。()吹气频率：101次分,或心脏按压 30 次，吹气次（30：)进行。吹气时应停止胸外按压。(6)吹气量:按710l/k计算,一般不超过200l次,以免引起肺泡破裂。4拳击心前区为心脏骤停者第一步采取的抢救措施,要先于胸外心脏按压。方法是从2030cm高度向胸骨中下1/段交界处用于捶击12次。部分患者可瞬即复律。5.胸外心脏按压在人工呼吸的同时,进行人工心脏按压。(1）按压部位:胸骨中、下l/交界处的正中线上或剑突上2.5cm处(简单确定方
37、法是两乳头间)。（2）按压方法：抢救者一手的掌根部紧放在按压部位,另一手掌放在此手背上,两手平行重叠且手指交叉互握抬起,使手指脱离胸壁。抢救者双臂应绷直,双肩中点垂直于按压部位，利用上半身体重和肩、臂部肌肉力量垂直向下按压,使胸骨下陷5m（513岁3cm,婴幼儿2m）.按压应平稳、有规律地进行，不能间断;下压与向上放松时间相等；按压至最低点处,应有一明显的停顿,不能冲击式的猛压或跳跃式按压;放松时定位的手掌根部不要离开胸骨定位点,但应尽量放松,务使胸骨不受任何压力。按压频率:8l00次分. (3)按压有效的主要指标:按压时能扪及大动脉搏动，收缩压8.0ka;患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度
38、转红;扩大的瞳孔再度缩小;出现自主呼吸;神志逐渐恢复,可有眼球活动，睫毛反射对光反射出现，甚至手脚抽动,肌张力增加。（4)在胸外按压的同时要进行人工呼吸，更不要为了观察脉搏和心率而频频中断心肺复苏，按压停歇时间一般不要超过1秒,以免干扰复苏成功。【注意事项】1发现病人,立即抢救，人工呼吸和人工循环要同时进行。人工呼吸注意气道通畅,口对口应堵鼻，口对鼻应堵口，防止漏气。3人工呼吸和胸外心脏按压不能中断,按比例进行。4胸外心脏按压选好部位,避免损伤肋骨和肝脏。一般情况下,不要搬动病人。6.检查生命体征必须在个:循环之后,检查时间不超过秒。急救止血法适用于周围血管创伤性出血;某些特殊部位创伤或病理血
39、管破裂出血;减少手术区域内的出血。【方法】.手压止血法：用手指、手掌或拳头压迫出血区域近侧动脉干,暂时性控制出血。压迫点应放在易于找到的动脉径路上，压向骨骼方能有效，例如,头、颈部出血，可指压颞动脉、颌动脉、椎动脉;上肢出血,可指压锁骨下动脉、肱动脉、肘动脉、尺、桡动脉;下肢出血，可指压股动脉、腘动脉、胫动脉。2。加压包扎止血法:用厚敷料覆盖伤口后，外加绷带缠绕，略施加压力，以能适度控制出血而不影响伤部血运为度。四肢的小动脉或静脉出血、头皮下出血多数患者均可获得止血目的3。强屈关节止血法：前臂和小腿动脉出血不能制止，如无合并骨折或脱位时,立即强屈肘关节或膝关节,并用绷带固定，即可控制出血，以利
40、迅速转送医院4。填塞止血法:广泛而深层软组织创伤,腹股沟或腋窝等部位活动性出血以及内脏实质性脏器破裂，如肝粉碎性破裂出血。可用灭菌纱布或子宫垫填塞伤口,外加包扎固定。在做好彻底止血的准备之前,不得将填入的纱布抽出,以免发生大出血措手不及。5.止血带法：止血带的使用，一般适用于四肢大动脉的出血，并常常在采用加压包扎不能有效止血的情况下,才选用止血带。常用的止血带有以下类型:(1)橡皮管止血带:常用弹性较大的橡皮管，便于急救时使用。(2)弹性橡皮带：用宽约cm的弹性橡皮带，抬高患肢，在肢体上重叠加压,包绕几圈,以达到止血目的。（3）充气止血带:压迫面宽而软,压力均匀,还有压力表测定压力,比较安全,
41、常用于四肢活动性大出血或四肢手术时采用。【注意事项】1。止血带绕扎部位：扎止血带的标准位置在上肢为上臂上1/3,下肢为股中、下1/3交界处。上臂中、下13部扎止血带容易损伤桡神经，应视为禁区。2。上止血带的松紧度要合适:压力是使用止血带的关键问题之一。止血带的松紧,应该以出血停止,远端以不能摸到脉搏为度。过松时常只压住静脉,使静脉血液回流受阻,反而加重出血。3.持续时间:原则上应尽量缩短使用上止血带的时间,通常可允许1小时左右，最长不超过小时。4.止血带的解除：要在输液、输血和准备好有效的止血手段后，在密切观察下放松止血带。若止血带缠扎过久，组织已发生明显广泛坏死时,在截肢前不宜放松止血带。5
42、。止血带不可直接缠在皮肤上,上止血带的相应部位要有衬垫,如三角巾、毛巾、衣服等均可6.要求有明显标志,说明上止血带的时间和部位.常用切开技术一、气管切开术用于各种原因引起的喉梗阻，造成呼吸困难；各种原因引起下呼吸道分泌物阻塞；各种原因引起的呼吸衰竭或呼吸停止，需进行人工呼吸;某些头颈部手术，因口腔插管影响手术操作。【方法】1体位：患者取仰卧位,肩下垫高，头向后仰，颈部伸直并保持正中位，使气管向前突出。不能仰卧位者,取半坐或坐位,但肩下仍需垫高，头向后仰伸。若头后仰伸使呼吸困难加重,可将头稍前屈，作切口后再后仰。2.用碘酒、酒精进行常规皮肤消毒，消毒范围直径约20cm。打开气管切开包,戴无菌手套
43、,检查切开包内器械,选择适当大小的气管套管,并将内管取出，套入通管芯,检查套管系带是否结实铺无菌巾。3.用2%普鲁卡因自甲状软骨下缘至胸骨上切迹作颈前正中皮下浸润麻醉,气管两侧也可注射少量麻醉剂若病人已昏迷或紧急情况下，可不予麻醉.4切口：术者用左手拇指、中指固定喉部,示指按喉结以定中线。自环状软骨下缘至胸骨上切迹稍上作颈前正中切口，切开皮肤、皮下及颈浅筋膜.分离气管前软组织：用止血钳自白线处分离两侧胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌,并将肌肉均匀地拉向两侧，暴露气管。甲状腺峡部通常位于第2、气管环前壁，若甲状腺峡部较大，影响手术操作,则沿甲状腺峡部下缘与气管前筋膜之间分离,然后用甲状腺拉钩,将甲状腺峡部
44、向上牵引，即暴露气管。将气管前筋膜稍加分离,气管环即清晰可见（注意分离过程中始终保持气管居中，且经常用手指触及气管位置，以免损伤邻近重要组织)确认气管:视诊:分离气管前筋膜后可见到白色的气管环.触诊:手指可触及有弹性的气管环。穿刺：用空针穿刺可抽到气体。7.切开气管：切开气管前，气管内可注入1%地卡因.5m,以防切开气管后出现剧烈咳嗽。用尖刀于第3环正中自下向上挑开前壁。注意刀刃不宜插入太深,以免损伤气管后壁及食道壁。8.插人套管:气管切开后，立即用气管撑开器或中弯血管钳撑开,插入气管套管，迅速取出通管芯,套入内管。暂用手指固定套管。若分泌物较多，立即用接有抽吸器的导尿管自套管内抽吸。9.切口
45、处理：分别检查气管前壁两侧切口缘是否内翻,尤其是小孩。若内翻应用蚊齿钳向外挑起仔细检查伤口有无活动性出血，并予以妥善处理固定气管套管，系带打死结。皮肤切口上端缝合12针。正中剪开一块纱布，垫衬于气管套管底板下,以保护切口.10术后注意病人呼吸情况及有无皮下气肿、气胸、纵隔气肿等,若发生并发症应作相应处理。【注意事项】1手术过程中要经常以手指判定气管位置,以免手术入路偏离中线。2手术中注意不要过分向下分离颈前肌群,以免伤及胸膜顶。3.儿童的胸膜顶一般较高,气管切开时宜特别注意。4.以尖刀挑开气管软骨环不宜过大(不超过周径的25），以免术后气管塌陷.二、静脉切开术适用于急需输液、输血，而静脉穿刺有
46、困难;需要长时间输液，估计静脉穿刺不能维持过久；作某些特殊检查,如心导管、中心静脉压测定以及静脉高营养治疗等.【方法】.病人仰卧，选好切开部位。临床上,多采用内踝上方的大隐静脉.用碘酒、酒精消毒局部皮肤;打开静脉切开包,戴无菌手套；检查包内器械;铺无菌巾。3以2%普鲁卡因2l作局部浸润麻醉,在所选择的静脉切开处作横形皮肤切口约1。52m。用小弯钳沿血管方向分离皮下组织,将静脉分离显露l2c。用小弯钳在静脉下面引两根丝线，并将静脉远端丝线结扎静脉,而近端丝线暂不结扎牵引提起远端结扎线，用小剪刀在结扎线上方将静脉剪一小斜口,将已接好注射器（内有注射盐水)、排净空气的塑料管或平针头插入静脉切口,回抽见血后,再缓慢注入盐水；后结扎静脉近端丝线,并固定在插入的塑料管或针头上；观察输液是否通畅,局部有无肿胀及血