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1、妊娠中晚期检查法(产科四步触诊法、听胎心法)一、适应证妊娠20周以后。二、准备工作用物：血压计、体重秤、皮尺、胎心听筒或多普勒胎心仪.三、操作方法包括测量血压、称体重、测量腹围、宫高、四步触诊、听胎心、骨盆外测量.1测量血压：患者取坐位，手臂与心脏在同一水平，测量血压,如产妇血压较基础血压增高时，应先休息15分钟后重复测量，并做记录。2称体重。3测量宫高腹围：孕妇排空膀胱，取仰卧位,塑料软尺测量子宫底到耻骨联合上缘中点的距离，此为宫高。用软尺经脐水平测量腹周径,此为腹围。并做记录。4腹部四步触诊法:孕妇同样是在排空膀胱，取仰卧位，两腿稍屈曲时检查.前3步手法，检查者面向孕妇，第4步手法时，检查
2、者面向孕妇右侧.第一步手法:检查者双手置于子宫底部，确定子宫底高度，估计胎儿大小与妊娠周数是否相符,再以双手指腹交替轻推,分辨宫底处是胎体的哪一部分,圆而硬有浮球感的为胎头，宽而软且形状不规则的为胎臀.第二步手法：检查者双手置于腹部左右侧,一手固定,另一手轻轻深按检查，两手交替进行.分辨胎背及胎儿四肢各在母体腹壁的哪一侧,平坦饱满部分为胎背,并确定胎背向前、向侧方或向后。触到可变形的高低不平部分为胎儿肢体,有时感到胎儿肢体在活动。第三步手法：检查者右手拇指与其余四指分开，置于耻骨联合上方，握住胎先露部,经一步查清先露是头还是臀,再左右推动先露部，以确定是否衔接。能被推动,表示尚未衔接入盆。若已
3、衔接，则胎先露部不能被推动。第四步手法：检查者左右手分别置于先露部两侧，沿骨盆入口向下深按，再一次核对先露部的诊断是否正确,并确定先露部入盆程度。先露为胎头时，一手能顺利进入骨盆入口，另一手则被胎头隆起部阻挡，该隆起部称胎头隆突。枕先露时,胎头隆突为额骨，与胎儿肢体同侧；面先露时，胎头隆突为枕骨，与胎背同侧。5听诊：使用胎心听筒或多普勒胎心听诊器在胎背一侧听取胎心，头先露时胎心于脐下右侧或左侧;臀先露时胎心于脐上右侧或左侧；肩先露时，胎心于脐周听到，正常胎心120160次/分。四、注意事项1体重增加在孕期约12。5Kg，其中妊娠期平均每周增加0。5Kg，如短时间内增加过快,应注意巨大胎儿、羊水
4、过多、妊娠水肿等,若体重增加不多，或一段时间不增加，应注意孕妇营养状况及胎儿生长情况。2血压：正常妊娠期血压不应超过140/90mmHg，或基础血压相比不超过30/15mmHg，于孕20-26周应测平均动脉压(MAP），计算公式为舒张压+1/3脉压,正常85mmHg,若85mmHg，妊娠晚期有发生妊娠期高血压疾病的可能。3用皮尺测量腹围和宫高时,皮尺松紧要适宜，如果腹围和宫高增长缓慢,不符合人周，应注意胎儿生长受限。4做腹部检查时，检查者手要温暖,用力度适当，不宜过重过轻.5听胎心时，应注意胎心的频率、律是否齐，注意与脐带杂音、孕妇脉搏相鉴别。骨盆外测量一、适应证妊娠20周以后，为妊娠中晚期检
5、查的内容之一。二、准备工作用物：骨盆外测量器、骨盆出口测量器.三、操作方法孕妇排尿后，仰卧于检查床上，露出腹部。检查者位于孕妇右侧进行检查。1.髂棘间径（IS）孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂前上棘外缘的距离,正常值2326cm。2。髂嵴间径(IC）取伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值为2528cm.3.骶耻外径（EC）孕妇取左侧卧位，右腿伸直,左腿屈曲，测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值1820cm.第5腰椎棘突下相当于米氏菱形窝的上角,或相当于髂嵴后联线中点下11.5cm处。此径线间接推断骨盆入口前后径长度,使骨盆外测量中最重要的径线.骶耻外径于骨质厚薄相关，EC值减去
6、1/2尺桡周径(围绕右侧尺骨茎突及桡骨茎突测得的前臂下端周径)值，即相当于骨盆入口前后径值。4.坐骨结节间径(IT）或称出口横径（TO）孕妇取仰卧位，两腿向腹部弯曲，双手抱双膝,测量两坐骨结节内缘间的距离，正常值8.59.5cm。也可用检查者的手拳概测，能容纳成人横置手拳则属正常。此径线直接测量骨盆出口横径长度.若小于8cm因加测骨盆出口后矢状径。5。耻骨弓角度）体位同上,用两手拇指指尖斜着对拢，置于耻骨联合下缘，左右两拇指平放在耻骨降支上面，测量两拇指间的角度，正常值为90o，小于80o为异常.此角度反映骨盆出口横径的宽度。正常分娩基本操作(接生过程）一、适应证产妇宫口开全,经产妇宫口扩张4
7、5cm且宫缩规律时，应作接产准备工作。二、准备工作用物:产包、消毒棉球、便盆、碘伏、消毒手套2付。三、操作方法1臀下置一便盆，消毒外阴部并铺单(顺序见阴道手术消毒）。2接生人员按无菌操作常规洗手、消毒、穿手术衣.3接生人员站在孕妇右侧，当抬头拨露时，应保护会阴，保护会阴的方法是在会阴部盖上一块消毒巾，接产者的右肘支在产床上,右手拇指与其余四指分开,利用手掌大鱼际肌顶住会阴部。每当宫缩时应向上内方托压，同时左手应轻轻下压胎头枕部，协助胎头俯屈和缓慢下降。宫缩间歇期保护会阴的右手稍放松，以免压迫过久引起会阴水肿。当胎头枕部在耻骨弓下露出时,左手协助胎头仰伸.此时若宫缩强，应嘱产妇张口哈气以便缓解腹
8、压的作用。让产妇在宫缩间歇期稍向下屏气，使胎头缓慢娩出。当胎头娩出时，胎头娩出后，右手仍然注意保护会阴，不要急于娩出胎肩，而应以左手自鼻根部向下颏挤压，挤出口鼻内的粘液和羊水。然后协助胎头复位及外旋转，使胎儿双肩径与骨盆出口前后径相一致.接产者的左手将胎儿颈部向下轻压,使前肩自耻骨弓下先娩出，继之再托胎颈向上,使后肩从会阴前缘缓慢娩出。双肩娩出后，右手方可放松，最后双手协助胎体及下肢相继以侧位娩出。4新生儿娩出后首先清理呼吸道，即使用吸管清除新生儿口腔鼻腔的粘液和羊水，呼吸道清理干净后仍无哭声时，应拍打新生儿足底促其啼哭，并作Apgar评分，然后断脐，用两把血管钳夹紧脐带，在中间剪断，在距脐轮
9、处0.5cm用气门芯扎紧或用粗丝线结扎，如用丝线结扎脐带应再在结扎线外0.5cm处结扎第二道。脐带断端用20%高锰酸钾液消毒，待脐带断端干燥后,用无菌纱布包扎。将新生儿交台下,由台下人员处理新生儿。5观察子宫收缩、阴道出血及胎盘拨露征象.当子宫体变硬、宫底升高、阴道口外露脐带子向下降变长，阴道有少量出血或手压耻骨联合上子宫下段时,子宫体上升脐带不再回缩时，为胎盘剥离征象。当确定胎盘剥离后,于子宫收缩时，将左手握子宫底按压子宫底部,右手轻拉脐带,协助胎盘娩出，当胎盘至阴道口时，接产者双手捧住胎盘，向一个方向旋转并缓慢向外牵拉，将胎盘完整剥离排出。6检查胎盘胎膜：将胎盘铺平，先检查母体面,有无胎盘
10、小叶缺损，然后将胎盘提起，检查胎膜是否完整，再检查胎盘胎儿面边缘有无血管断裂，及时发现副胎盘.副胎盘为一小胎盘,与正常胎盘分离，但两者间有血管相连。若有副胎盘、部分胎盘残留或大块胎膜残留时，应在无菌操作下,手伸人官腔内，取出残留组织；若仅有少量胎膜残留，可给予子宫收缩剂待其自然排出。7检查软产道：在胎盘娩出后，应仔细检查会阴、阴道壁及宫颈有无裂伤，若有裂伤，应立即缝合。8注意子宫收缩及阴道出血.四、注意事项1胎儿未娩出前，切记不能使用静脉推注或肌肉注射催产素。2保护会阴时，用力不可过大，并应协助胎头俯屈，让抬头以最小径线在宫缩间歇时缓慢通过阴道，宫缩间歇时保护会阴的手稍放松，以免压迫过久引起会
11、阴水肿.3胎头娩出后，仍应注意保护会阴，初步处理新生儿口鼻内的粘液和羊水后，再娩胎肩。4胎盘未全部剥离不应强行压宫底或牵拉脐带，以免引起胎盘部分剥离甚至子宫内翻。附1：枕左前位的分娩机转1衔接：胎头双顶经进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称为衔接。胎头进入骨盆入口时呈半俯屈状态，以枕额径衔接，由于枕额大于骨盆入口前后径，胎头矢状缝坐落在骨盆入口右斜径上，胎儿枕骨在骨盆前方。经产妇多在分娩开始后胎头衔接，小部分初产妇可在预产期前12周内胎头衔接.若初产妇分娩已开始而胎头仍未衔接,应警惕有无头盆不称。2下降:胎头沿骨盆轴前进的动作，称下降。下降贯穿在整个分娩过程中，与其他动作相
12、伴随.下降动作是间歇的，宫缩时胎头下降，间歇时胎头有稍退缩。促使胎头下降的因素有：宫缩时通过羊水传导的压力，经胎轴传至胎头;宫缩时子宫底直接压迫胎臀；腹肌收缩使腹压增加；胎体伸直伸长.初产妇胎头下降速度较经产妇慢，系因子宫颈扩张缓慢及软组织阻力大的缘故。临床上观察胎头下降的程度，可作为判断产程进展的重要标志之一。胎头在下降过程中,受骨盆底的阻力发生俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋转等动作。3俯屈:当胎头以枕额径进入骨盆腔后，继续下降至骨盆底，处于半俯屈状态的胎头枕部遇到肛提肌的阻力，借杠杆作用进一步俯屈，使下颌贴近胸部，变胎头衔接时的枕额径（11。3cm)为枕下前囟径（9。5cm），以适应产道的
13、最小径线，有利于胎头进一步下降。4内旋转：胎头为适应骨盆纵轴而旋转，使其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致，称内旋转。内旋转从中骨盆开始至骨盆出口平面完成，胎头于第一产程末完成内旋转动作。内旋转使胎头适应中骨盆及骨盆出口前后径大于横径的特点，有利于胎头进一步下降.枕先露时，胎头枕部位置最低，枕左前位时遇到骨盆肛提肌阻力，肛提肌收缩将胎儿枕部推向阻力小、部位宽的前方,胎枕自骨盆左前方向右旋转45至正枕前位，后囟转至耻骨弓下方。5仰伸：胎头完成内旋转后，当完全俯屈的胎头下降达到达阴道外口时，子宫收缩力、腹肌及膈肌收缩力继续迫使胎头下降，而肛提肌收缩力又将胎头向前推进,两者共同作用（合力）使胎头沿
14、骨盆轴下降向下前方向转向前，胎头的枕骨下部达到耻骨联合下缘时，以耻骨弓为支点，使胎头逐渐仰伸，胎头顶、额、鼻、口、颏相继娩出。当胎头仰伸时，胎儿双肩径沿左斜径进入骨盆入口。6 复位及外旋转：胎头娩出时，胎儿双肩径沿骨盆左斜经下降。胎头娩出后，为使胎头与胎肩成正常关系，枕部向左旋转45时，称为复位.胎肩在盆腔内继续下降，前（右）肩向前向中线转动45时，胎儿双肩径转成与骨盆出口前后径相一致的方向,枕部需在外继续向左转45，以保持胎头与胎肩垂直关系，称外旋转。7 胎肩及胎儿娩出：胎头完成外旋转后，前肩（右）在耻骨弓下娩出。继之，后肩（左）从会阴前缘娩出。双肩娩出后，胎体及下肢随之顺利娩出。至此胎儿娩
15、出过程全部完成。附2新生儿Apgar评分体征0分1分 2分 心率 0分 100次 100次呼吸0浅、慢、不规则佳肌张力松弛四肢稍屈曲四肢活动好喉反射无反射有些动作咳嗽、恶心皮肤颜色全身苍白躯干红四肢青紫全身红润人工流产术（负压吸引术）一、适应证妊娠610周以内非意愿妊娠而无禁忌症者或因医学原因不宜继续妊娠者。二、准备工作用物：手术包一个（腿套2个、会阴中单1个，腹部小单1个、卵圆钳、窥器、镊子、宫颈钳、探针、宫颈扩张器57。5号、6号吸管、7号吸管、弯盘、）吸引器管、负压吸引器、碘伏棉球.三、 操作方法1一般准备:术前排空膀胱，取膀胱截石位，按顺序消毒外阴，铺消毒巾。施术者核实子宫位置、大小及
16、附件情况。2消毒：窥器扩张阴道，消毒阴道和宫颈。3探测宫腔深度：用探针顺子宫方向，探测宫腔深度.4扩张宫颈：扩条按顺序扩张宫颈,扩张时用力要均匀，不宜过猛，以防宫颈内口损伤和子宫穿孔。5吸引：将吸管末端与已消毒好的皮管相连，并与吸引器连接，按子宫位置方向将吸管头部缓慢送入宫底,深度不超过探针测得的宫腔深度，负压在400-500mmHg，习惯在子宫镜与子宫内口之间上下反复移动。子宫内容物吸净时,感宫壁粗糙。6检查宫腔是否吸净，必要时重新放入吸管，再开动负压吸引。7检查吸出物有无绒毛及胚胎组织，与孕周是否相符，如无绒毛组织，应送病检,详细填写手术记录。四、注意事项1实施手术者应在门诊检查，确认为早
17、孕后填表。2有禁忌症者暂不宜行人流术。3术者术前应核实子宫位置、病史。4扩宫时按顺序扩张宫口，切记跳号。5吸宫后常规检查绒毛,以免漏吸或吸宫不全。6术后观察2小时，注意有无阴道流血、腹痛等异常情况。7术后休息2周,1个月内不宜性生活，禁止盆浴。术后给予抗生素及促进子宫收缩的药物。8有发热、腹痛、阴道流血较多等异常情况应及时就诊。9术后14日复诊，月经恢复后落实避孕措施并指导避孕.会阴切开缝合术的方法及步骤（一)会阴斜侧切开术，临床上以左侧斜切开为多。1。切开 术者以左手中、示指伸入阴道内，撑起左侧阴道壁，右手持会阴切开剪刀或钝头直剪刀，一叶置于阴道内，另叶置于阴道外，使剪刀切线与会阴后联合中线
18、向旁侧呈45角放好，于宫缩时，剪开会阴45厘米医学，教育|网搜集整理。 注意事项： （1）切开时间应在预计胎儿娩出前510分钟，不宜过早。 （2）剪刀应与皮肤垂直. （3)如会阴高度膨隆，斜切角度宜在60度左右，否则会因角度过小，而误伤直肠或缝合困难。 (4）如为手术助产则应在导尿术前准备就绪后切开。 (5）切开后应立即用纱布压迫止血，如有小动脉出血应钳夹结扎止血. 2。缝合 缝合前应在胎盘，胎膜完全娩出后，先检查其他部分有无裂伤，再以有带纱布塞人阴道内，以免官腔血液流出影响手术。术毕取出，按层次缝合。 （1）缝合阴道粘膜： 用中、示指撑开阴道壁，暴露阴道粘膜切口顶端及整个切口，用络制0号肠线
19、,自切口顶端上方0。5厘米处开始，间断或连续缝合阴道粘膜及粘膜下组织,直到处女膜环。应对齐创缘。 （2）缝合肌层（提肛肌）: 以同线间断缝合肌层,达到止血和关闭死腔为目的。缝针不宜过密，肌层切口缘应对齐缝合切开之下缘肌组织往往会略向下错开，应注意恢复解剖关系。 （3）缝合皮下及皮肤组织： 以1号络制肠线间断缝合皮下脂肪及皮肤。 注意缝针勿过密,缝线勿过紧，以免组织水肿或缝线嵌入组织内，影响伤口愈合,或造成拆线困难。 (二）会阴正中切开缝合术 优点是损伤组织少于斜侧切开术，出血少，易缝合，愈合佳，术后疼痛较轻;缺点是如切口向下延长可能损伤肛门括约肌甚至直肠。故手术助产、胎儿大或接产技术不够熟练者
20、均不宜采用. 1.切开 局部浸润麻醉后，沿会阴联合正中点向肛门方向垂直切开，长约23厘米，注意不要损伤肛门括约肌医学,教育|网搜集整理。 2.缝合 （1）缝合阴道粘膜： 以0号络制肠线间断缝合阴道粘膜及粘膜下组织.切勿穿透直肠粘膜，必要时可置1指于肛门内做指引。 （2）缝合皮下脂肪及皮肤： 以1号络制肠线间断缝合皮下组织及皮肤,亦可采用0号络制肠线做皮内连续缝合，可不拆线医学,教育|网搜集整理。 （三)缝合后处理 取出阴道内塞纱，仔细检查缝合处有无出血或血肿.常规肛诊检查有无肠线穿透直肠粘膜。如有,应立即拆除，重新消毒缝合. 羊膜腔穿刺的检查流程早期羊水检查其实是以盲目的方式，直接由子宫上的肚
21、皮下针来抽取羊水，但这种方式对而言极为危险;一直到1983年,才有医师利用实时超音波来抽取羊水，在超音波的引导下，抽取羊水的细针可以避开、胎盘及脐带，使羊水检查成为一种安全的检查。检查步骤原则上，羊水检查在的第1516周施行最合适，其步骤如下:在正式抽取羊水之前,医师先帮做超音波检查，决定大小、周数、位置及数目找出最适合下针的位置为消毒皮肤在的肚皮上铺上无菌单以20或22号脊椎穿刺针在超音波的引导下，逐步刺入之前选定好的羊膜腔内确定脊椎穿刺针已在羊膜腔内，开始以负压将羊水抽出前面2毫升的羊水必须丢弃(怕引起母源细胞污染)大约抽出20毫升的羊水将穿刺针的内管置回回抽整支穿刺针在肚皮的针孔上贴上绷
22、带羊水检查OK!请在羊水检查室外稍坐休息10分钟若无不适就可以回家了!哪些人需要做羊膜腔穿刺?年龄满34岁以上者本身或一等亲曾生育先天缺陷儿者习惯性流产者本人或配偶有遗传性疾病者本人或配偶有染色体异常者家族中有遗传性疾病者本次疑似有染色体异常者母血筛检唐氏症异常者羊膜腔穿刺的并发症准妈妈们都很想知道抽羊水导致死亡的机率有多高？在早期发表的研究报告指出，因羊水检查而导致死亡的机率约1.53。5。而根据目前最新的研究报告则指出,若是单胞胎接受羊膜腔穿刺,死亡机率为0.6；若是双胞胎接受羊膜腔穿刺,则机率提高到2.7。人工破膜常规一、适应证1羊水过多症。2胎盘早剥或部分性、边缘性前置胎盘,一般情况尚
23、好者。3妊娠高血压疾病不应继续妊娠者。4过期妊娠。5胎头已衔接，宫口扩张3cm，无头盆不称,活跃期停滞者。二、操作步骤:宫口扩张3 cm，无头盆不称、胎头已衔接、无脐带脱垂及前置胎盘者,检查阴道清洁度，严格消毒下行阴道检查.于两次宫缩之间，用左手中、食指伸入阴道引导，右手持有齿钳钳夹，撕开胎膜，并用手指将破口扩大，破膜后术者手指应停留在阴道内,经12次宫缩待胎头入盆后，术者再将手指取出,注意观察是否可见胎发、流出的羊水量及羊水颜色.破膜后即听胎心，当羊水少时，轻轻上推胎头,以利羊水流出,便于判断。二、注意事项1破膜前必须检查有无脐带先露，破膜应在宫缩间歇，下次宫缩将开始时进行，破膜前听胎心.2破膜后术者手指应停留在阴道内，经过12次宫缩待胎头入盆后，术者再将手指取出。破膜后立即听胎心一次。3对羊水过多者，宜行高位破膜，使羊水缓慢流出，防止羊水流出过急而引起胎盘早剥或脐带脱垂.4用Bishop评分评估人工破膜的效果，3分，人工破膜均失败，应改用其它方法。46分，50患者成功，79分，80%患者成功,9分均成功。故宫颈成熟度差者，破膜前宜用苯甲酸雌二醇药促进宫颈成熟。5破膜后6小时尚未发动宫缩，应静滴催产素，如12小时,应用抗生素预防感染.6活跃期停滞，破膜后12小时宫缩仍未转强者，应加用催产素静滴。