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心理咨询个案记录表编号声明：感谢您的来访,有什么需要尽管说出来,我会尽最大努力帮助您，同时我会为您的个人信息严格保密。希望您积极的面对生活和工作，回过头看走过的路，你会发现原来什么样的经历都在帮助我们成长。来源：本人亲属朋友同事转介姓名性别年龄民族职业文化程度婚姻状况籍贯或住址目前健康状况：健康良好较差疾病 疾病名称：曾患疾病：有无 疾病名称：曾患病治疗情况:痊愈未愈 治疗中 后遗症待查主要家庭成员及关系如何:（1。融洽 2。尚可 3.一般 4.无交流）父亲： 年龄：职业: 关系：母亲： 年龄：职业： 关系：儿女: 年龄：职业: 关系:其他1： 年龄： 职业： 关系：其他2： 年龄: 职业： 关系：因何进入看守所：学习生活情况：工作及人际关系：咨询案由:咨询过程记录:心理测试结果：所选量表:测试结果:咨询小结：咨询建议或干预措施:备注：咨询日期: 咨询时长: 咨询师签名:2