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广东省受影响企业返还失业保险费申报审核表企业名称（盖章）： 申请时间： 年 月 日企 业 申 报 信 息企业名称法定代表人企业性质国有 集体 股份 其他营业执照号码工商登记注册地联系人社会保险编号联系电话开户名称开户银行银行帐号本企业上年度裁员情况上年度平均参加失业保险人数（ ）人。上年度没有裁员情况的请选择此项 上年度有裁员情况的请填写此项：上年度领取失业保险金人数（ ）人，裁员率 %。本企业岗位流失率企业申请失业保险费返还时上月底参加失业保险人数（ ）人，与本企业上年度平均参加失业保险人数相比，岗位流失率 %。本企业申报返还金额（元）本企业承诺所提供的申请资料全部真实，如有虚假，本企业愿意承担由此产生的一切责任。企业法人签字： 年 月 日 社会保险经办机构核查情况：该企业上年度平均参加失业保险人数、上年度领取失业保险金总人数、申请失业保险费返还时上月底参加失业保险人数与所填是否一致。是 否（选否需说明核查情况） 社保经办机构（盖章） 年 月 日审核意见人力资源社会保障部门（盖章） 年 月 日说明：本表“上年度”指2018年度，本表一式四份。