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1、 目录第一部分 医疗工作制度1中医科工作制度1中医科门诊工作制度2中医科针灸室工作制度3中医科推拿室工作制度4中药房工作制度5中药煎药室工作制度6第二部分 护理工作制度7分级护理工作制度7医嘱执行制度12急救药品、器材管理制度13护理文书书写制度14病房管理制度15交接班制度16护理查对制度17消毒隔离制度19抢救工作制度20差错事故报告与处理制度21药品、器材管理制度22安全输血制度23护理人员管理制度24护士执业注册管理制度27护士准入制度28护理人员岗位管理制度29护理人员在职继续教育培训与考评制度30护理人员院内轮转学习制度31护理临床教学管理制度32护理人员培训管理制度33护理人员考
2、试考核制度34护理人员参加学术会议、进修管理制度35护理进修人员管理制度36护理人员绩效考核制度37护理奖惩制度38护理工作会议制度39护理工作联席会议制度40护理质量与安全管理委员会制度41护理质量与安全管理制度42护理质量持续改进管理办法43护理查房、病例讨论制度44护士长夜查房制度45护理会诊制度46特殊重大事件报告制度47护理重点环节应急管理制度48病房安全管理制度49探视、陪护制度50患者陪检制度51患者身份确认制度52使用腕带识别患者身份制度53住院患者身份识别制度54患者转科交接登记制度及识别制度55高风险患者管理制度56压疮风险评估与报告制度57管道脱落防范管理制度58患者坠床
3、与跌倒防范、报告制度59使用约束具患者管理制度61护理安全(不良）事件报告及处理制度62常用仪器、设备和抢救物品使用制度69备用药品管理制度70危重患者护理质量管理制度71危重患者转科交接制度72危重患者风险评估、安全护理制度73患者用药治疗后观察、处置制度74输液反应报告、处理制度75临床输血过程的质量监控及效果评价制度76输血反应的报告处理制度77临床路径与单病种护理质量控制制度78护理新技术、新业务准入管理制度79保障护士实行同工同酬并享有相同的福利待遇和社会保险的制度80整体护理工作制度81医嘱核对与处理制度82关于制订及修订护理管理制度、职责、常规、标准、工作流程、预案等相关文件的制
4、度83医务人员分级防护管理制度84输血标本采集、运送、交接制度86危急值报告与管理制度87住院患者出院指导制度90出院患者随访及复诊预约制度91患者健康教育制度92第三部分 院感工作制度94医院感染培训制度94消毒、灭菌、隔离管理制度95医院感染暴发报告与处置管理制度98医务人员手卫生制度100血源性病原体的职业暴露管理制度103医疗废物管理制度108第四部分 人员工作职责113中医科主任职责113中医科主任或副主任医师职责113中医科主治中医师医师职责113中医科中医师医师职责114针灸室医师岗位职责114推拿按摩医师岗位职责115煎药员职责115护士长职责116副主任护师职责(岗位层级：N
5、4）117主管护师职责(岗位层级:N3)117护师职责（岗位层级：N2）117护士职责（岗位层级:N1）118护士职责（岗位层级：N0B）118助理护士职责（岗位层级：N0A）118康复治疗区护士职责119科室医院感染监控护士职责119科室医务人员医院感染管理职责120临床护理教学人员职责（中专、大专、本科）120科室压疮小组职责121一级压疮小组质控员职责121科室护理培训管理小组工作职责121科室优质护理小组工作职责122一级质控小组成员职责122127第一部分 医疗工作制度中医科工作制度一、设立中医门诊，开设中医病房或中西医结合病房，加强中医科室的建设，中医科应以继承、发掘、整理、提高祖
6、国医学遗产为宗旨，积极搞好门诊和病房工作。二、医院中医科的病房,由中医负责管理.中医科病员的入院、出院、饮食、护理均由中医决定，诊断、治疗以中医方法为主,必要时可请西医协助。三、中医可按病员病情签署诊断、病假、死亡等有关医疗证明书。根据理、法、方、药的原则，认真及时书写中医或中西结合病历（包括门诊病历）。病历记载要完整、准确、整洁，要签全名。四、对于年老经验丰富的中医,应配备水平较高的青壮年中医或西学中医师，作为助手，继承并整理其学术经验。积极开展中医的科研工作。五、承担中医和西医学习中医的教学工作,认真带好进修、实习人员,定期开展中医学术活动。六、积极采集民间土、单、验方,进行整理、筛选、验
7、证,对确有疗效的要推广应用。七、积极弘扬中医的特长，如针灸、推拿、正骨、男科、妇科、皮肤科等,设专科门诊方便群众就医.八、院外处方,原则上不转抄，只能供参考。医师未见患者，一概不得开处方和抄方.九、对于特殊的煎药方法及服药时间，医师要向患者交代清楚，并在处方上注明。十、中医治疗的住院患者，是否需要随诊，由会诊医师确定，并认真做好记录,定期随诊。各科中医随诊的患者，出院前三天经治医师通知随诊医师停开中药，以免造成浪费.十一、在弘扬中医特长的同时,有选择地吸收和应用西医的成功经验,不断探索中西医结合治病的新路子。十二、就诊病员必须先挂号,按照先后顺序就诊,老年病员可优先就诊。十三、热情接待病人，耐
8、心解答问题，详细询问病史，全面仔细检查，力求正确诊断，治疗措施得力，必要时转上级医院诊治。十四、根据理、法、方、药的原则，认真及时书写中医门诊病历，病历记载要完整、准确、整洁，要签全名，并详细向病人交待病情和注意事项.十五、实行首诊负责制，坚守工作岗位，不得擅离职守,坚持医疗原则，按规定出具医疗证明。十六、讲究医德,仪表端正，衣帽整齐,室内整洁，做好科内安全、防火、防盗工作。十七、做好科内空气、物体表面、地面及医疗废弃物的消毒及处理工作,防止和控制医院内交叉感染，一旦发现传染病人，立即采取隔离等相关措施。中医科门诊工作制度一、中医科应以继承、发掘、整理、提高祖国医学遗产为宗旨，积极搞好门诊和病
9、房工作.二、中医科病员的入院、出院、饮食、护理均由中医决定.诊断、治疗以中医方法为主，必要时可请西医协助。三、中医可按病员病情签署诊断、病假、死亡等有关医疗证明。根据理、法、方、药的原则，认真书写中医或中西医结合病历（包括门诊病历）。病历记载要完整、准确、整洁，要签全名.四、对于年老、经验丰富的中医，应配备水平较高的青、壮年中医或西学中医师，作为助手，继承并整理其学术经验，积极开展中医的科研工作。五、承担中医和西医学习中医的教学工作，认真带好进修、实习人员,定期开展中医学术活动.六、积极采集民间土、单、验方,进行整理、筛选、验证，对确有疗效的要推广应用。七、积极弘扬中医的特长，如针灸、推拿、正
10、骨、男科、妇科、皮肤科等，设专科门诊方便群众就医。八、院外处方，原则上不转抄，只能供参考。医师未见患者，一概不得开处方和抄方。九、对于特殊的煎药方法及服药时间，医师要向患者交代清楚，并在处方上注明。十、中医治疗的住院患者，是否需要随诊，由会诊医师确定，并认真做好记录，定期随诊。各科中医随诊的患者，出院前三天经治医师通知随诊医师停开中药,以免造成浪费。十一、在弘扬中医特长的同时，有选择地吸收和应用西医的成功经验，不断探索中西医结合治病的新路子。 中医科针灸室工作制度一、严格无菌操作，针具必须严密消毒,防止交叉感染。凡留针治疗者，术者不得离开岗位，注意观察病员变化，取针时注意防止遗漏、断针.采用措
11、施预防晕针、滞针和断针，如有发生迅速处理.使用电针时，应首先检查机器是否完好，输出是否正常，并根据病情，选用适当的强度,治疗完毕后将开关关闭，输出扭到零位。经常检查针灸是否完好,如不锐利或有弯曲时应及时修理，不易修直时应更换。二、针灸时要严格遵守操作规程,注意解剖部位，防止发生意外。三、对初次接受针灸的患者,如情绪紧张时,要先做好解释工作，消除患者疑虑，争取患者积极配合。四、针灸室工作人员必须认真检查应诊病人,做好门诊病历及就诊登记，建立治疗观察卡。定期分析总结本科前五位病种的针灸治疗效果，不断改进提高针灸治疗效果。五、针灸室外作人员应坚持岗位学习和临床科研,定期参加学术活动和学术交流，努力提
12、高服务质量。六、针灸室工作人员上班时，严禁在工作室内吸烟和喧哗.中医科推拿室工作制度一、凡需推拿治疗的病人，需经推拿室医生详细检查病情并根据病员的体质强弱、老幼、性别、肥瘦等不同情况选择推拿部位及手法后，选好适当的体位，让病人暴露治疗部位，术者应按由浅入深，由轻到重，由慢到快的原则进行施术治疗。二、在对异性病员推拿时，治疗部位暴露要适当，在进行治疗时要严肃认真，不得与病人开玩笑、聊天等。三、在治疗室推拿时,术者要文明施术,选用手法要得当，不得为省力用肘部或脚跟等粗暴手法，更不能敷衍了事。四、在保健性推拿时，病人应穿背心、裤衩、盖好按摩大单后可从上而下，先背后腹，先上肢后下肢，先舒盘扣点穴的原则
13、进行施术。五、推拿医生应坚持不懈的练功，不断提高推拿技术，真正达到有力、持久、均匀、深透的手法要求。六、推拿医生在治疗后应及时洗手，注意清洁卫生.七、推拿室工作人员上班时,不得在工作室内吸烟、喧哗.中药房工作制度一、中药房收到处方后,对处方中各项内容审查无误后方可调配。处方内容如有不妥或错误时，须经开方医生更正并重新签名后，方可调配。药房人员不得擅自更改处方。二、调配中药处方必须准确称量，称量不得估计抓药。方中药物如有缺少需代用,应在征得处方医师同意并签名后方可配方。三、方剂中如有需先煎、后下、另煎、烊化、冲服等药材，必须单包并注明；需临时炮制的药材，应按处方要求进行加工.四、对不符合规定的处
14、方应拒绝调配.急诊处方应优先调配。五、处方调配完毕，工作人员应再次对照处方进行检查，无误签名后方可发出,发药时应将用药方法、用量、注意事项等向病人作详细说明。六、对毒性药品、贵重药品应专柜加锁、专人专帐管理，不得与普通药混放。做到逐日销存统计，每月清查一次，帐物相符。 七、保持室内整洁,药品放置有序，司药用具应经常擦洗,研钵、捣药罐用毕立即擦净，若调配毒性药品后应彻底洗净。药柜斗应经常清理，杜绝串斗、虫蛀、药品变质、不洁等现象.八、由库房领进药品时，应认真检查，对伪品、虫蛀、变质或未按规定进行加工炮制的药品，不得领进装斗。九、对差错事故，应及时登记并汇报药房负责人。十、其他人员非公不得进入中药
15、房中药煎药室工作制度一、煎药室在药剂科领导下，负责住院或门诊病人的中药煎药工作。二、煎药室有一名中药师(士)负责煎药业务指导及管理工作。三、煎药人员领取中药剂时，应核对病人姓名、科别、床号、日期、剂数,无误后在领药册上签收。四、煎药要严格遵守技术操作规程和医嘱，按规定浸泡后，根据药剂性能选择火候、时间，进行煎煮，药汁量要符合要求。药渣保存24小时备查。五、凡注明有先煎、后下、另煎、兑服、烊化等特殊用药的煎煮，要按医嘱执行，确保煎药质量。六、煎药卡从领药时起，必须紧随药袋、浸泡容器、煎煮容器和盛药容器转移。七、盛药容器必须必须干净整洁,严防污染。八、内服药与外用药应用不同颜色煎药卡,用不同形状容
16、器严格区分。九、汤药送抵病房或药房，应请护士或收药人核对后在送药登记本上签收.十、制定急煎制度,新入院和急重病人的药剂，应即领、即煎、即送，不得延误时间.十一、注意安全，做好防火、防毒、防盗措施，下班前关好门、窗、水、电。十二、其他人员非公事不得进入煎药室。第二部分 护理工作制度分级护理工作制度护理分级是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别.分为特级、一级、二级和三级4个护理级别，在住院患者一览表上采用不同颜色进行标识，特级护理和一级护理用红色标识,二级护理用黄色标识,三级护理可不做标识。一、护理分级(一）术语和定义1.护理分级患者在住院期间，医护人员
17、根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。2.自理能力在生活中个体照料自己的行为能力。3.日常生活活动人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的、最基本的、具有共性的活动。4.Barthel指数对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在0100。（二)分级方法1。患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。2.根据患者Barthel指数总分，确定自理能力的等级（见表1）。3.依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。4.临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。（三）分级依据1。符合以下情况之一，可
18、确定为特级护理：（1)维持生命,实施抢救性治疗的重症监护患者；（2）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；（3）各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。2。符合以下情况之一，可确定为一级护理:（1）病情趋向稳定的重症患者；(2）病情不稳定或随时可能发生变化的患者；（3）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者;（4）自理能力重度依赖的患者.3。符合以下情况之一，可确定为二级护理：（1)病情趋于稳定或未明确论断前,仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；（2）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；（3） 病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。4.病情稳定或处于
19、康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者,可确定为三级护理。二、自理能力分级（一）分级依据采用Barthel指数评定量表（见附录A）对日常生活活动进行评定，根据Barthel指数总分,确定自理能力等级.（二)分级 对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即为总分.根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级(见表l）。表1自理能力分级自理能力等级等级划分标准需要照护程度重度依赖总分40分全部需要他人照护中度依赖总分4160分大部分需他人照护轻度依赖总分6199分少部分需他人照护无需依赖总分10
20、0分无需他人照护三、实施要求（一)临床护士应根据患者的护理分级和医师制订的诊疗计划,为患者提供护理服务。（二）应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士。附录A（规范性附录）Barthel指数评定量表1Barthel指数评定量表序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1进食10502洗澡503修饰504穿衣10505控制大便10506控制小便1050-7如厕10508床椅转移1510509平地行走15105010上下楼梯1050-Barthel指数总分：_分注：根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上划“”。2Barthel指数评定细则（1）进食 用合适的餐具将食物由容器送到口中，包活用筷
21、子（勺子或叉子)取食物、对碗（碟)的把持、咀嚼、吞咽等过程.10分：可独立进食.5分：需部分帮助。0分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。(2)洗澡5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。0分：在洗澡过程中需他人帮助.（3)修饰包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。5分：可自己独立完成。0分：需他人帮助。（4)穿衣包括穿（脱)衣服、系扣子、拉拉链、穿（脱）鞋袜、系鞋带。10分：可独立完成.5分：需部分帮助。0分:需极大帮助或完全依赖他人。（5）控制大便10分：可控制大便。5分:偶尔失控，或需要他人提示。0分：完全失控。（6）控制小便10分：可控制小便。5分：偶尔失控，或需要他人提示。0分:完
22、全失控，或留置导尿管。（7)如厕包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。10分：可独立完成。5分：需部分帮助。0分：需极大帮助或完全依赖他人。(8)床椅转移15分:可独立完成。10分:需部分帮助.5分:需极大帮助。0分:完全依赖他人.（9）平地行走15分：可独立在平地上行走45m。10分：需部分帮助.5分：需极大帮助.0分：完全依赖他人。（10）上下楼梯10分：可独立上下楼梯。5分:需部分帮助。0分：需极大帮助或完全依赖他人.四、分级护理工作规范和标准护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规,并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。护士在工作中应当关心和
23、爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。(一)护士实施的护理工作包括：1。密切观察患者的生命体征和病情变化;2。正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；3。根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；4。提供护理相关的健康指导。（二）对特级护理患者的护理包括以下要点:1.严密观察患者病情变化，监测生命体征;2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3。根据医嘱，准确测量出入量；4.根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5.保持患者的舒适和功能体位;6.实施床旁交接班.（三）对一级护理患者的护理包括以下要点：1.每小时
24、巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3。根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施;5.提供护理相关的健康指导。（四）对二级护理患者的护理包括以下要点：1。每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2。根据患者病情，测量生命体征;3。根据医嘱,正确实施治疗、给药措施；4。根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施;5.提供护理相关的健康指导。（五)对三级护理患者的护理包括以下要点:1。每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3。根据医嘱，正确实施治疗、给药措
25、施;4.提供护理相关的健康指导.医嘱执行制度一、凡用于患者的各类药品、检查、治疗项目均应下达医嘱.无医嘱时，护士一般不得给患者进行处理。二、需是本院注册护士方可独立执行医嘱。三、在执行医嘱的过程中，需严格执行查对制度，记录执行时间并签全名。四、如发现医嘱有疑问,必须问清后方可执行。因故不能执行医嘱时，应当及时报告医师并处理。五、新下达的长期医嘱按医生要求执行，临时医嘱应督促护士及时执行，凡需下一班执行的临时医嘱,需做好交接班。六、患者手术、转科、出院或死亡后，应及时停止以前医嘱，重新执行新开医嘱。七、除抢救或手术过程中以外，不得执行口头医嘱,如医生下达口头医嘱，执行者需重复一遍，药物经双人核查
26、准确无误后立即执行，并保留使用过的空安瓿，医生补开医嘱,经两人核实后方可弃去.八、护士接班后应检查上一班医嘱是否处理完善,值班期间应随时进入工作站查看有无新开医嘱。急救药品、器材管理制度一、各科室抢救车的药品、物品按要求统一配备，专科急救药品及物品须经科主任审核定出种类、数量、规格。设有药品、器械配备基数卡,做到账物相符,班班交班。二、急救药品、物品、器材有明显标记，做到“五固定（定数量品种、定点安置、定人保管、定期检查维修、定期消毒灭菌）；“二及时”（及时检查维修、及时领取补充）;不准任意挪用或外借，保证安全,使用方便。三、抢救必备器材齐全,性能良好,处于备用状态.四、抢救药品齐全，标签清晰
27、，无变色、变质、过期失效及破损现象，按药物失效期的先后顺序放置和使用。五、抢救药品、器材使用后24小时内补充齐全，如因特殊原因无法补齐时，应在交接登记本上注明,并报告护士长协调解决,以保证抢救患者时能及时使用。六、封存抢救车管理：封存前护士长（或分管护士）和另一名护士按基数卡清点药品、器材，核对无误后用封条封存，双人签名并填写封存时间.护士每班检查一次封条的完好情况并做好交班,分管护士每周检查一次,每月由护士长和分管护士启封检查急救车内药品、器材一次，并有记录。七、非封存抢救车管理,每班按基数卡清点药品、器材一次并做好交班，分管护士每周检查一次,护士长每两周检查一次，并有记录。护理文书书写制度
28、一、护理人员书写护理病历严格按照广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定最新要求执行。二、护理记录内容应客观、真实、准确、及时、完整、规范。三、护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。四、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年一月一日,时间采用24小时制,具体到分钟。五、书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写：记录项目齐全；文字工整，字迹清晰，版面清洁；表达准确，语句通顺，简单扼要；格式及标点正确,无错别字。六、书写过程中出现错误时,用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨,注明修改时间及修改人签名，续写正确内容。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每页面修改不超过两
29、处，否则由原来记录者及时重抄（上级修改除外）.七、实习护士、试用期护士或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名。八、进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。九、上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写记录的责任。修改时，使用红色笔双线画在错误上，在上方书写修改内容,注明修改时间及修改人签名。十、体温单、医嘱单、患者护理记录单、手术清点记录单应按时归档。病房管理制度一、在科主任和护士长领导下，由护士长负责病房管理工作，医护人员积极协助.二、建立健全各项护理制度、岗位职责、疾病护理常规、技术操作规程并认真遵照执行。三、护士长全面负责病房财物
30、管理，并分别指定专人保管，建立账目，定期清点，如有遗失,应及时查明原因，按规定处理。管理人员变动时,应做好交接班手续。四、保持病房整洁、舒适、安全、安静、美观，避免噪音，注意通风。工作人员做到“四轻”:即走路轻、关门轻、说话轻、操作轻;节约水电，按时熄灯；病区内禁止吸烟。五、室内物品和床单位摆放整齐,固定位置，未经护士长同意，不得随意搬动，贵重仪器有使用要求并专人保管。六、按照医院的要求统一着装，穿工作服，佩戴胸牌，戴工作帽，穿工作鞋，保持仪表整洁、仪容端庄、举止大方、谈吐文雅。七、医护人员当班期间不得在办公室聊天、会友等。八、对患者进行健康教育，做好患者心理护理、生活护理,指导患者及家属遵守
31、住院制度.九、每月召开工休座谈会，征求意见，改进病房管理工作。十、各项护理工作以患者为中心，调整、简化工作流程，方便患者。十一、为患者提供力所能及的便民措施。十二、做好探视、陪护人员的管理工作.交接班制度一、各病区安排护理人员24小时值班，值班人员必须坚守工作岗位，认真履行职责.二、根据病区情况实施弹性排班，合理调配、使用护理人员。三、各病区在正常排班的情况下，设定第二天周休人员为备班,备班人员必须保持通讯畅通，有需求时及时到岗。四、交班者在交班前必须完成本班的各项工作，做好交班准备.五、接班者应提前10-15分钟到达病区，清点器械物品、毒麻药品、急救物品,并做好记,录及签名.阅读交班及相关护
32、理记录，清点住院人数.六、交接班中如发现病情、治疗、护理、器械、物品等不符，应立即查询，接班时间发现问题应由交班者负责,接班后发现问题，则由接班者负责。接班者未到或未接清楚之前，交班者不得离开岗位。七、白班应为夜班做好用物准备，以便于夜班工作.八、交接班时要做到护理文书写清,口头讲清,床头看清。九、危重患者、手术、ICU的患者要填写重危、手术患者转科交接记录单，产科新生儿的转科交接要填写新生儿交接记录单，并双方签字。十、交班内容及要求（一）交班内容：病室动态及新入院、危重、抢救、分娩、手术、特殊检查、病情变化及情绪波动等患者的病情、治疗、护理、观察及检查标本采集,均应详细交班.（二）床头交接：
33、危重、抢救、昏迷、瘫痪、手术患者的生命体征等病情及输液、皮肤、各种引流管、病室环境等情况。（三）共同巡视检查病房及各室环境.十一、遇有下列情况时,暂不进行交接：（一）处理紧急事故或抢救时。（二）接班人员遇意外情况无法正常接班时。护理查对制度一、医嘱查对制度（一）护士过医嘱时应做到及时、准确，需二人核对，并签全名。(二）做到每天上午、下午各查对医嘱一次,夜班查对当天医嘱，并签全名。（三）对有疑问的医嘱，必须核对无误后方可执行。（四）抢救或手术过程中，医生下达口头医嘱,执行者需复述确认,双人核查无误后方可执行,并保留使用过的空安瓿，医生补开医嘱,经两人核实后方可弃去.(五)护士长每周总查对医嘱一次
34、，并记录。二、服药、注射、输液、处置时查对制度（一）严格执行、“三查七对”，三查:摆药后查；服药、注射、处置前查;服药、注射、处置后查；七对:对床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、用法.（二)备药时要检查药品的标签（药名、浓度、剂量、有效期和批号）、药瓶、安瓿有无裂痕、瓶口有无松动以及药品的质量，如不符合要求,不得使用。（三)摆药后必须经第二人核对无误后方可执行.（四）易致过敏的药物，给药前必须询问有无过敏史。需做过敏试验的药物，过敏试验阴性者方可使用；如过敏试验阳性，禁止使用，并在病历夹/本、体温单、医嘱等处予以标识.（五)使用毒麻、精神类药品时，应经过双人反复核对,使用后保留空安瓿，并做好
35、记录。（六）多种药物同时应用时,必须注意药物配伍禁忌。（七）给药或治疗时,如患者提出疑问,应及时查对,无误后方可执行.三、输血查对（一）血样采集查对：1。采血前须确认患者信息:床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型和诊断.2。持输血申请单和试管，核对患者信息无误后采集血标本并签名。3.采血时如有疑问,应重新核对，确认无误后方可执行。4.将血样标本送至血库。（二）取血时查对：1。取血时，取血人与血库工作人员共同查对科别、住院号、床号、姓名、性别、年龄、血型、血液成份及有效期、供血者血袋号、血量、交叉配血试验结果、血液外观.准确无误后，双方共同签字方可取血.2.遇有下列情形之一,一律不得取血：（1)
36、标签破损、字迹不清； （2）血袋破损、漏血；(3)血液中有明显的凝块、溶血;（4)血浆呈乳糜状、明显气泡、絮状物或粗大颗粒；（5）血液过期或其他须查证的情况。(三）输血时查对：1。输血前由两名医护人员认真核对医嘱、执行单、血液常规单中相关信息、交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损、渗漏,血液颜色是否正常，准确无误后方可输血。在交叉配血单上双人签名。2.输血时，由两名医护人员携带病历及输血记录单共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、血型、血液种类、供血者血袋号，确认与配血报告相符，再次核对血液无误后进行输血，核对者签全名。3。输血后再次核对医嘱及患者信息，记录
37、输血过程是否顺利，有无不良反应，签全名。四、饮食查对（一）每天查对医嘱，核对患者饮食种类，并及时告知患者或家属。（二）开餐前，护士在患者床前再次查对特殊患者（治疗饮食、检查饮食）饮食种类、数量是否与医嘱相符.（三)禁食的患者护士要做好交班，并告诉患者及家属禁食的目的和时间，做好禁食标识。五、标本采集查对（一）采集标本严格遵医嘱执行。（二)标本采集查对按护理操作查对制度。（三）标本送检时，送标本者须签名后方可携标本离开病室。消毒隔离制度一、遵守医院感染管理的各项规章制度。二、医务人员上班时应着装整洁，一律穿工作服，工作场所不得进食和堆放食物。在呼吸道传染病流行期间或进行无菌操作时戴口罩，持续使用
38、4小时要更换清洗。三、病房与诊室保持整洁。四、病床应湿式清扫，一床一套,床头柜应一桌一抹布.患者出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。运送患者的车辆应保持清洁,必要时擦拭消毒。五、患者床单元的清洗与消毒:直接接触患者的床上用品如床单、被套、枕套等，应一人一更换；患者住院时间长时，应每周更换；遇污染应及时更换。更换后的用品应及时清洗与消毒。间接接触患者的被芯、枕芯、褥子、病床隔帘、床垫等,应定期清洗与消毒：遇污染应及时更换、清洗与消毒。甲类及按甲类管理的乙类传染病患者、不明原因病原体感染患者等使用后的上述物品应进行终末消毒。六、建立门诊预检分诊制度，发现传染病患者或疑似传染病者，应到指
39、定诊室诊治，并及时对所污染的物品及场所消毒。病房感染患者与非感染患者分开安置，特殊感染患者单独安置.七、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地(诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入治疗室；感染性敷料应放在防渗漏的污物袋内，及时处理。八、医疗用品进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌;接触皮肤粘膜的医疗用品必须消毒；重复使用的诊疗器械、器具和物品，使用后应行清洁，再消毒或灭菌。九、连续使用的氧气湿化瓶须每日更换,雾化器、呼吸治疗装置等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒,干燥保存。十、无菌物品按灭菌日期依次
40、放入专柜,过期重新灭菌。抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间,超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶液超过24小时不得使用。十一、置于无菌容器中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，保存时间不超过24小时。十二、医疗废物分类收集，放置有标识，封闭并按指定路线运送，有交接并记录，杜绝医疗废物回流市场。十三、特殊区域（治疗室、处置室、手术室、产房、供应室、重症监护室、内镜室等）布局合理，分区明确，标识清楚，并有相应的消毒隔离制度。十四、收治传染病患者时安排单间，严格探视陪住制度.所住病室的物体表面及地面应每天用消毒剂消毒12次，如遇分泌物、血液污染时即刻消毒.床单、被套、衣物应与其他患者分
41、开收集、消毒、洗涤。用后的器械、用品等均应先消毒、后清洗，然后根据要求再消毒或灭菌.尸体必须消毒处理,尽快火化。终末消毒有记录。抢救工作制度一、参加抢救人员必须全力以赴、明确分工、紧密配合、听从指挥、坚守岗位。二、各科室抢救车的药品、物品按要求统一配备，专科急救药品及物品须经科主任审核定出种类、数量、规格.设有药品、器械配备基数卡,做到账物相符,班班交班。三、护理人员必须熟练掌握各种抢救器械、仪器的性能及使用方法和急救药品知识。四、医师未到达之前，护理人员应按照各种疾病的抢救程序进行工作，立即监测生命体征，严密观察病情，积极抢救。根据病情及时给氧、吸痰、建立静脉通路，必要时立即进行心肺复苏、配
42、血、止血等，为进一步抢救做准备。五、对危重患者应就地抢救,待病情稳定后方可搬动.六、护士长及时掌握患者病情及抢救清况，根据抢救工作需要及时安排护理工作。七、抢救过程中严密观察病情变化，对病情变化、抢救经过、各种用药等应详细、及时、准确记录，因抢救患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内补记，并加以注明.八、抢救中医生下达口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查无误后方可执行，并保留使用过的空安瓿，医生补开医嘱，经两人核实后方可弃去。九、抢救结束后及时做好药品补充及器械、用物的消毒工作。差错事故报告与处理制度一、报告程序:一般差错当事人当天向护士长报告，护士长在3个工作日内向护
43、理部报告差错、事故的经过、原因、后果;严重差错及事故立即口头向护士长、科主任、护理部报告，护理部及时向主管护理院领导报告。二、发生差错或事故时，积极采取措施,以减少或消除不良后果；患者用过的药品、血液、器械、标本、检验报告、病历资料等应妥善保存，不得擅自涂改、销毁、弃掉,以备鉴定。三、发生差错或事故的科室及时组织讨论，从中吸取教训，并确定其性质，提出处理意见及改进措施；护理部每月组织不良事件管理小组成员进行讨论，确定定性和处理意见及整改措施。四、各科室对不良事件进行登记，及时记录发生不良事件的原因、经过、后果、处理意见、改进措施及效果追踪。五、患者有投诉并要求经济赔偿时应及时向医务科报告，纳入
44、医疗事故处理条例处理。六、按护理缺陷分类及评定标准（试行)对护理缺陷、事故进行处理.七、发生差错或事故的科室及个人，如不按规定报告,有意隐瞒不报，一经发现按医院、护理部奖惩制度进行处理.药品、器材管理制度一、科室所有药品、器材原则上只供本科室住院患者使用，其他人员不得私自取用。借出的药品、器材必须有登记手续,重要器材须经科主任或护士长同意后方可借出。二、护士长应指定专人做好各类药品、器材的领取和管理工作，保证患者正常使用。三、药品管理：（一）严格执行毒麻精神药品管理制度和急救药品、器材管理制度。(二）各病区根据病种备用药品，保持一定数量.（三)根据药品种类与性质，将针剂、内服、外用、剧毒药等分别定位放置标识清楚.（四)设立药品清点本，主管人员每周清点、检查一次，护士长每月全面检查一次，有记录.将季度内要过期的药品及有效期记