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1、随州市淅河大桥改建工程项目施工监理表格（试行）湖北金恒通监理有限公司驻随州市淅河大桥改建工程驻地办二O一三年十二月说 明一、编制目的及依据为了规范项目管理工作,依据交通部公路工程施工监理规范JTG G102006、公路工程质量检验评定标准JTG F80/1-2004、公路工程竣(交）工验收办法（交通部令2004第3号）及随州市淅河大桥改建工程施工监理规划,制定本施工、监理表格。二、使用原则 凡参与随州市淅河大桥改建工程项目建设的各施工单位、监理单位、试验检测机构，均应按规定表格进行填报。三、监理表格种类本施工监理表格共五章五类，其中：1、公路工程监理管理表格（简称A表)2、公路工程施工监理检验
2、使用表格（简称B表)3、公路工程试验使用表格（简称C表）4、公路工程检验评定表5、计量支付报表四、表格编号为了便于管理，本施工监理表格右上角均用表号及8个方框进行标识.表号为各施工监理表格的简称,已在每张表格中标明。 1、前四个方框： (1）当由业主使用时,为A+项目代码+合同段号,若针对整个工程项目则填报ABD1； (2）当由驻地监理填报时，为B+工程项目代码+合同段号; （3)当由施工单位填报时，为C+项目代码+合同段号；2、后四个方框：后四个方框为施工单位表格流水号。五、表格填写总的要求：1、资料填写要及时、准确、真实、完整、规范、工整。2、表格中填写相同的项目可用计算机打印，如表头。除
3、计算机打印部分外，其他部分的填写应使用不易褪色的黑墨水填写.3、 监理管理表格的填写： (1）表头的“承包人”“监理单位分别填写法人全称，合同号填施工单位与业主所签订的合同协议书编号。（2)“施工单位签名”应由项目部经理人签名。(3）工地会议纪要的编写原则上工地会议谁主持谁负责编写,由驻地办主持的“工地会议纪要”需抄送业主代表施工单位,由业主代表主持的“工地会议纪要”需抄送驻地办和施工单位。（4）中间交工证书。在分项工程各工序施工完后，经过施工单位自评，由施工单位填报，驻地办签认。中间交工证书填写按照驻地办批复的单位、分部和分项工程的划分对应填写。（5）监理指令。分由监理工程师下发的“监理指令
4、”,施工单位必须以函件的形式回复整改落实情况，即有“监理指令”必须有“回复函件”，监理指令必须是闭合的。表格框内最上方宜填写指令标题。指令内容应简洁，并请注意指令用语,不应有商量或含糊不清的语句。此表由专业监理工程师及其以上人员签发，用于除固定格式（如工程暂时停工指令）以外的指令的签发。驻地办下达的监理指令单须抄报业主代表,必要时可抄送到市局质量监督站。（6）工程暂时停工指令、复工指令分由驻地办和业主代表下发的“工程暂时停工令”和“复工指令”，“工程暂时停工令和“复工指令”的下发是一一对应的，即有“工程暂时停工令”必须有“复工指令”。由下发的“工程暂时停工令”和“复工指令”一式三份,分别送施工
5、单位、抄送业主代表,留驻地办。 （7)合同开工令由业主代表填写，分别下发到施工单位、监理单位。4、公路工程施工监理检验使用表格（简称B表)填写方法：（1）施工检验用表用于施工单位的现场质量自检填写用，有记录表、检查记录表、报验单、质量检验表四种格式，按照JTG F80/12004公路工程质量检验评定标准的章节顺序排列。记录表主要记录施工过程当中的各种施工数据，一般情况下不用监理签字，但需要监理旁站的，应由旁站监理签字，旁站监理签字前应对记录的数据和施工过程情况认真检查，确认属实后予以签认，经旁站监理签字后的施工原始记录表一式两份,施工单位和监理单位各保留一份，数据可以共享。报验单主要用于工序和
6、不方便独立交工的分项工程(如各构件中的钢筋加工及安装)检查用.报验单既记录了部分实测数据和一些检测结果（如测量、试验结果）又起到了检验申请批复单的作用,监理直接在报验单上签字后进行后续施工。质量检验表用于可以独立交工的分项工程(如构件)完工后的检测数据记录,实测数据直接填写在上面。检验表的填写代表某一分项工程（或构件）的全部外业检查工作的结束。施工单位根据检验表中的数据进行分项工程的自评，然后连同前面不方便独立交工的分项工程一起进行分项工程交工申请.检验记录表直接填写部分报验单和检验表不方便直接填写实测数据的检查项目的实测数据。各种自检用表中的分项工程名称和分部工程名称以批准的本合同段内单位、
7、分部、分项工程的划分为准；桩号及部位填写具体的里程桩号、孔号、墩台号和左、右等构件的具体部位等，应尽量明确.（2）表头施工单位和监理单位填写各单位的法人单位名称。 5、公路工程试验使用表格（简称C表）填写方法: （1)试验单位：填工地实验室公章上的单位名称。合同号：施工单位填施工合同号； （2）试验、复核、审核人的签名：签字宜手写，且须本人填写；试验人若是多人，则多人签名;试验由工地试验室认证核准的具体试验操作人员签字,复核由同岗位的其他试验人员签字，审核由试验室主任或技术负责人签字；同一张表格中签名不能重复； （3）使用部位:应填具体的部位（尽可能具体） (4）结论的填写:材料试验报告对于土
8、工、集料试验报告：填写“所检指标符合规范（规范编号）的要求,可用于XXX施工。”对于水泥、钢筋：填写“所检指标符合规范(规范编号）的要求。”对于试验记录表：填写“符合规程（规程编号）的要求。”对于表头为“XXXX试验”的表格，可用作试验报告用表，也可用作试验记录表。当用作试验报告用表时，应按试验报告下结论，当用作试验记录表时，应按试验记录表下结论。试验报告中未检的项目应划“/，方向为左上角划至右下角。试验数据的更正：试验记录数据如书写错误时，可以更正，但不得直接涂改,应在需修改处划上“两横杠”，在上方或右上方填写正确数据,并在该处加盖私章或按红手印，试验报告数据不得更改.各单位对自己出具的报告
9、负责，监理单位不需在施工单位试验表格结论栏签署意见和名字。一、监理管理表格目录 1施工放样报验单 A1 2合同工程开工申请单 A2 3 合同工程开工令 A-21 4 工程分项开工申请批复单 A-225 施工组织设计报审表 A2-3 4承包人每周工作计划 A3 5 旁站监理记录 A-41 6监理日志 A42 7检验申请批复单 A5 8工作指令 A69工程变更申请单 A-7 10索赔申请单 A8 11索赔时间/金额审批表 A912工作会议纪要 A-1013 工程原材料与混合料报验单 A1114 施工主要人员报验单 A1215 进场设备报验单 A1316 工作日报 A-14 17中间交工证书 A-1
10、5 18工程暂时停工指令 A-16 19 复工指令 A-17 20工程质量事故处理报告单 A-18 21工程交工证书 A19 22工程缺陷责任期终止证书 A-20 23 通用函件 A2124 标准试验和配合比审批表 A22 25 合同人员变更申请表 A-2326 建筑材料报验单 A-2427 建筑材料进场审批表 A-25施工放样报验单 承包单位： 监理单位： 编号：A1 致: 根据合同要求，我们业已完成施工放样工作,清单如下,请予查验。 承包人： 日期：桩号或位置工程或部位名称放 样 内 容备 注附件：测量及放样资料监理员意见：专业监理工程师结论: 专业监理工程师： 日期:合同工程开工申请单承
11、包单位：监理单位： 编 号:A-2 -工程项目:里程桩号：申请开工日期:预计完工日期：施工准备情况说明：施工单位签名： 日期：附件：1、合同段施工组织设计报审表及附件2、工地试验室配置情况3、导线点或控制网复测结果、地面线验收资料4、单位、分部、分项工程划分表5、其他资料专业监理工程师意见:签 名： 日 期：驻地办意见：签 名： 日 期:工程科意见: 签名： 日期：业主代表意见：签名： 日期：合同工程开工令承包单位:监理单位： 编号：A-2-1 承包人： 1、批准开工的合同段：工程名称： 里程名称： 主要工程内容： 2、开工时间： 年 月 日3、完工时间： 年 月 日施工单位签章： 日期：驻地
12、办签章： 日期:业主代表 签章： 日期：工程分项开工申请批复单 承包单位: 监理单位： 编号：A22 - 开工项目： 桩号:建议开工日期：计划完工日期：此项工程负责人：附件： 承包人： 日期： 专业监理工程师意见： 日期:驻地监理工程师意见： 日期:业主代表意见： 日期：施工组织设计报审表承包单位：襄阳路桥建设集团有限公司 监理单位：湖北金恒通交通建设咨询监理有限公司 编 号：A-2-3 致 （监理工程师) ： 现报上 随州淅河大桥改建 工程的实施性桩基施工组织设计及附件，请予审查和批准。 附件： 桩基施工组织设计 施工单位签名： 日 期： 驻地办意见:签名： 日期：总监理工程师意见：签名:
13、日期：业主代表意见:签 名： 日 期:承包人每周工作计划承包单位:监理单位： 编号:A-3工作计划日期：承包人递交日期:监理收到日期:签字：签字：计划施工项目施工项目说明申请监理安排桩号部位日期检查试验测量监理工程师意见：日期： 旁 站 监 理 记 录承包单位：监理单位: 编号：A41-施工单位合同号旁站监理日期到场时间离场时间 质检人员部位或桩号天气旁站工序或主要工作内容施工过程简述监理工作简述主要数椐记录发现问题及处理结果监 理 日 志承包单位：监理单位: 编号:A-4-2-监理机构合同号记录人日期审核人日期天气 各合同段主要施工项目简述监理机构主要工作简述(审批、验收、旁站、指令、会议等
14、）就有关问题与建设单位、施工单位等进行澄清或处理的情况简述检验申请批复单承包单位：监理单位： 编号：A5-工 程 项 目工程地点及桩号具体部位检查内容要求到现场检验时间：承包人递交日期、时间和签字：监理员收件日期、时间和签字：监理员评论和签字: 本项目可以继续进行质量证明附件：监理工程师签字:日期：承包人收到日期、时间和签字:监理指令单承包单位：监理单位： 编号:A-6 施工单位合同号监理单位监理机构签发人日期致 （阐述指令依据、施工单位不符合规定的事实及整改要求等) 请于 年 月 日前回复抄报(送）：签发人:日期工程变更申请单工程名称： 合同号：承包单位： 编号:A7 -原图名原图号变更 图
15、名变更图号桩号或位置变更项目路面工程变更类型B一、变更理由及详细说明：二、估计工程数量及金额:清单号工程项目名称单位原数量变更后数量数量增减（+、）原单价原金额（元）现金额（元）金额增减(+、-）备注合计承包人:专业监理：驻地办：工程科：业主代表：日期：日期:日期：日期:日期：日期:变更类型： A、位置变更 B、数量变更 C、结构变更 D、新增 E、取消 F、纠错索赔申请单承包单位：监理单位： 编号：A8 -索赔项目:申请依据:证明文件:照片、施工日志索赔金额和工期：承包人递交日期: 签字:监理工程师收到意见： 签字：驻地监理工程师: 签字业主代表:签字索赔时间/金额审批表承包单位：监理单位：
16、 编号：A9-索赔项目： 上报日期:收受日期：申报延期天数：申请索赔金额：批准延期天数：批准索赔金额：索赔金额和延期累计： 截止目前索赔累计 此项索赔 所有索赔累计金额 天数 +金额 天数=金额 天数监理工程师：驻地监理工程师：工程科:业主代表:市交投公司：市城投公司：工地会议纪要承包单位：监理单位： 编号：A10时 间: 年 月 日地 点:主持人：参 加 者业 主 代 表质监站 监 理 人 员承 包 人 员记录整理人： 本次会议纪要共 页抄送: 监理工程师： 日期：承包人： 日期:工程原材料与混合料报验单承包单位：襄阳路桥建设集团有限公司 监理单位：湖北金恒通交通建设咨询监理有限公司 编 号
17、：A11-致 ： 下列原材料与混合料经自检试验符合技术规范要求,报请验证,并准予进场【 】/准予使用【 】。附件：1、材料出厂质量保证书【 】2、材料自检试验报告【 】 3、混合料试验报告【 】 施工单位签名： 日期: 材料名称材料来源、产地材料规格用途(使用在何工程或部位）施工单位试验试样来源取样地点、日期试验日期、操作人试验结果致(施工单位) :【 】经抽检复查试验的结果（附监理工程师抽验报告） / 见证试验的结果 表明，这些材料符合 / 不符合 合同技术规范要求，可以 / 不可以 进场。【 】你单位这些材料试验结果符合 / 不符合 合同技术规范要求,可以 / 不可以 在上述工程部位上使用
18、。试验监理工程师签名： 日 期施工主要人员报验单承包单位： 监理单位: 编 号：A12-致（专业监理工程师) : 下列人员（包括项目负责人、技术负责人及质量、安全、环保等施工管理、自检人员及主要操作人员)已按合同规定进场，请予以审查. 施工单位签字 : 日 期:姓名拟承担岗位职称工作年限备注监理意见： 专业监理工程师签名： 日期:进场设备报验单承包单位：襄阳路桥建设集团有限公司 监理单位：湖北金恒通交通建设咨询监理有限公司 编 号：A-13-致（监理工程师）： : 下列施工设备已按合同规定进场,请你查验签证,准予使用. 施工单位签名 ： 日 期:序号设备名称规格型号数量进场日期技术状况拟用何处
19、致（施工单位）: 经查验 1、性能、数量能满足施工需要的设备： （准予进场使用的设备) 2、性能不符合施工要求的设备: （由施工单位更换后再报的设备）3、数量或能力不足的设备： （由施工单位补充的设备)请你尽快按施工进度要求，配齐、配足所需设备. 监理工程师签名 ： 日 期：工 程 日 报承包单位： 监理单位： 编 号：A-14工程名称气 象 情 况工程地点气温（最高最低）人员工 种工 地 分 段总 数桩 号数 量桩 号数 量总 计设备名称型 号在场数量工作数量停置数量设备停置原因备 注一、材料进场和储备：二、完成的主要工程量:三、综合评述：驻地监理工程师： 日期： 年 月 日中间交工证书承包
20、单位: 监理单位： 编号：A15施工单位合同号监理单位监理机构中间交工内容(桩号、项目划分、工程项目、工程数量)施工单位签字申请日期监理接收人接收日期监理机构对施工单位中间交工申请的评述意见及其结论监理机构签字日期施工单位签字日期工程暂时停工指令承包单位：监理单位： 编号：A-16 停工依据：停工范围：停工原因：停工日期: 年 月 日 时 停工后应作如下处理：监理员: 日期：监理工程师: 日期:业主代表: 日期：承包人: 日期:复 工 指 令承包单位：监理单位： 编号:A17-复工依据:复工范围：复工原因：复工日期： 年 月 日 时 复工后应作如下处理：监理员: 日期:监理工程师： 日期：业主
21、代表： 日期:承包人： 日期：工程质量事故处理报告单承包单位:监理单位: 编号：A-18-工程名称：时间：桩号：原因：性质：造成损失:应急措施：处理意见： 承包人:承包人: 年 月 日 专业监理工程师: 年 月 日 驻地监理工程师: 年 月 日业主代表: 年 月 日工程交工证书承包单位:监理单位： 编号：A-19-本证书包括的工程：本证书未包括的工程：检查人(单位)：合同交接日期 年 月 日实际交接日期 年 月 日我们保证在缺陷责任期内按批准的计划，完成本证书附件所列全部工作。承包人: 年 月 日专业监理工程师: 日期:驻地监理工程师: 日期：业主代表: 日期：工程缺陷责任期终止证书承包单位：
22、监理单位： 编号：A20-本证书包括的工程：检查人（单位）：合同缺陷责任证明签发日期 年 月 日实际缺陷责任证明签发日期 年 月 日承包人： 年 月 日专业监理工程师： 日期：驻地监理工程师: 日期：业主代表: 日期: 通用函件承包单位：监理单位: 编号：A21 负责人:1 日 期： 注：用于没有固定格式的通知、报告、批复、指令及其它意向的表示. 标准试验和配合比审批表承包单位：襄阳路桥建设集团有限公司监理单位:湖北金恒通交通建设咨询监理有限公司 编号：A-22-致监理工程师： 先生：经项目部试验，拟用于 工程的 标准试验已完成，满足技术规范要求，现于施工前报监理工程师审批。承包人： 日期：结论：试验工程师： 日期:驻地监理工程师意见： 日期：业主代表审批意见：