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1、重大疾病保险的疾病定义使用规范重大疾病保险的疾病定义使用规范前言为方便消费者比较和选择重大疾病保险产品，保护消费者权益，结合我国重大疾病保险发展及现代医学进展情况，并借鉴国际经验，中国保险行业协会与中国医师协会共同制定重大疾病保险的疾病定义（以下简称“疾病定义”）。为指导保险公司使用疾病定义，中国保险行业协会特制定重大疾病保险的疾病定义使用规范（以下简称“规范”）。根据重大疾病保险的起源、发展和特点，本规范中所称“疾病”是指重大疾病保险合同约定的疾病、疾病状态或手术。1 适用范围本规范中的疾病定义在参考国内外成年人重大疾病保险发展状况并结合现代医学进展情况的基础上制定，因此，本规范适用于保险期
2、间主要为成年人( 十八周岁以上)阶段的重大疾病保险。2 使用原则2.1 保险公司将产品定名为重大疾病保险，且保险期间主要为成年人（十八周岁以上）阶段的，该产品保障的疾病范围应当包括本规范内的恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）、重大器官移植术或造血干细胞移植术、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）；除此六种疾病外，对于本规范疾病范围以内的其它疾病种类，保险公司可以选择使用；同时，上述疾病应当使用本规范的疾病名称和疾病定义。2.2 根据市场需求和经验数据，各保险公司可以在其重大疾病保险产品中增加本规范疾病范围以外的其它疾病种类，并自行制定相关定义。2
3、.3 重大疾病保险条款和配套宣传材料中，本规范规定的疾病种类应当按照本规范3.1 所列顺序排列，并置于各保险公司自行增加的疾病种类之前；同时，应当对二者予以区别说明。2.4 保险公司设定重大疾病保险除外责任时，对于被保险人发生的疾病、达到的疾病状态或进行的手术，保险公司不承担保险责任的情形不能超出本规范3.2 规定的范围。3 重大疾病保险条款的相关规定重大疾病保险条款中的疾病名称、疾病定义、除外责任和术语释名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 15 页 - -
4、- - - - - - - 义应当符合本规范的具体规定。3.1 重大疾病保险的疾病名称及疾病定义被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病，应当由专科医生明确诊断。3.1.1 恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10 ）的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内：（1）原位癌；（2）相当于Binet 分期方案A 期程度的慢性淋巴细胞白血病；（3）相当于Ann Arbor 分期方案I 期程度的何杰金氏病；（4）皮肤癌（不包
5、括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；（5）TNM分期为 T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌（注）；（6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。注：如果为女性重大疾病保险，则不包括此项。3.1.2 急性心肌梗塞指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：（1）典型临床表现，例如急性胸痛等；（2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；（3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；（4）发病 90 天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于 50% 。3.1.3 脑中风后遗症指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并
6、导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180 天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 15 页 - - - - - - - - - 3.1.4 重大器官移植术或造血干细胞移植术重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的
7、异体移植手术。造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的异体移植手术。3.1.5 冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。3.1.6 终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90 天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。3.1.7 多个肢体缺失指因疾病或意外伤害导致两个或两个以
8、上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离。3.1.8 急性或亚急性重症肝炎指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实，并须满足下列全部条件：（1）重度黄疸或黄疸迅速加重；（2）肝性脑病；（3）B 超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；（4）肝功能指标进行性恶化。3.1.9 良性脑肿瘤指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（ CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET ）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：（1）实际实施了开颅进行
9、的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；（2）实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。3.1.10 慢性肝功能衰竭失代偿期指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件：名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 15 页 - - - - - - - - - （1）持续性黄疸；（2）腹水；（3）肝性脑病；（4）充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。3.1.11 脑炎后遗症或脑膜
10、炎后遗症指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180 天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。3.1.12 深度昏迷指因疾病或意外伤害导致意识丧失, 对外界刺激和体内需求均无反应 , 昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级（Glasgow coma scale）结果为 5 分或 5 分以下，且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96 小时以上。因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。3.1.13 双耳
11、失聪指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失，在500 赫兹、 1000 赫兹和 2000 赫兹语音频率下，平均听阈大于90 分贝，且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任，须在疾病定义中特别说明。3.1.14 双目失明指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失，双眼中较好眼须满足下列至少一项条件：（1）眼球缺失或摘除；（2）矫正视力低于0.02 （采用国际标准视力表，如果使用其它视力表应进行换算）；（3）视野半径小于5 度。注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任，须在疾病定义中特别说明。名师资料总结 -
12、 - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 15 页 - - - - - - - - - 3.1.15 瘫痪指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失，指疾病确诊180 天后或意外伤害发生180 天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动。3.1.16 心脏瓣膜手术指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。3.1.17 严重阿尔茨海默病指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失，临床表现为明显的认
13、知能力障碍、行为异常和社交能力减退，其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI ）或正电子发射断层扫描（PET ）等影像学检查证实，且自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。神经官能症和精神疾病不在保障范围内。注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任，须在疾病定义中特别说明。3.1.18 严重脑损伤指因头部遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤，导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描（CT ）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET ）等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍，指脑损伤180 天
14、后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。3.1.19 严重帕金森病是一种中枢神经系统的退行性疾病，临床表现为震颤麻痹、共济失调等。须满足下列全部条件：（1）药物治疗无法控制病情；（2）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。继发性帕金森综合征不在保障范围内。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第
15、 5 页，共 15 页 - - - - - - - - - 注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任，须在疾病定义中特别说明。3.1.20 严重度烧伤指烧伤程度为度，且度烧伤的面积达到全身体表面积的20或 20以上。体表面积根据中国新九分法计算。3.1.21 严重原发性肺动脉高压指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV 级，且静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg 。3.1.22 严重运动神经元病是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、
16、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件。注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任，须在疾病定义中特别说明。3.1.23 语言能力丧失指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力，经过积极治疗至少12 个月（声带完全切除不受此时间限制），仍无法通过现有医疗手段恢复。精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任，须在疾病定义中特别说明。3.1.24 重型再生障碍性贫血指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。须满足下列全部条件：
17、（1）骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断；（2）外周血象须具备以下三项条件： 中性粒细胞绝对值 0.5 109/L ； 网织红细胞1% ； 血小板绝对值 20109/L。3.1.25 主动脉手术指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 15 页 - - - - - - - - - 修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。动脉内血管成形术不在保障范围内。3.2
18、重大疾病保险的除外责任因下列情形之一，导致被保险人发生疾病、达到疾病状态或进行手术的，保险公司不承担保险责任：3.2.1 投保人、受益人对被保险人的故意杀害、故意伤害；3.2.2 被保险人故意自伤、故意犯罪或拒捕；3.2.3 被保险人服用、吸食或注射毒品；3.2.4 被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；3.2.5 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；3.2.6 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；3.2.7 核爆炸、核辐射或核污染；3.2.8 遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。3.3 术语释义3.3.1 六项基本日常生活活动六项基本日常生活活动是指：（1）穿衣
19、：自己能够穿衣及脱衣；（2）移动：自己从一个房间到另一个房间；（3）行动：自己上下床或上下轮椅；（4）如厕：自己控制进行大小便；（5）进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己进行淋浴或盆浴。3.3.2 肢体机能完全丧失指肢体的三大关节中的两大关节僵硬，或不能随意识活动。肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢。3.3.3 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失语言能力完全丧失，指无法发出四种语音（包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音）中的任何三种、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症。咀嚼吞咽能力完全丧失，指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍，以致不能作咀
20、嚼吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。3.3.4 永久不可逆指自疾病确诊或意外伤害发生之日起，经过积极治疗180 天后，仍无法通过现有医疗手段恢复。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页，共 15 页 - - - - - - - - - 3.3.5 专科医生专科医生应当同时满足以下四项资格条件：（1）具有有效的中华人民共和国医师资格证书；（2）具有有效的中华人民共和国医师执业证书，并按期到相关部门登记注册；（3）具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职
21、称的医师职称证书；（4）在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。3.3.6 感染艾滋病病毒或患艾滋病艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为AIDS。在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。3.3.7 遗传性疾病指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。3.3.8 先天性畸形、变形或染色体异常指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。
22、先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10 ）确定。4 重大疾病保险宣传材料的相关规定在重大疾病保险的宣传材料中，如果保障的疾病名称单独出现，应当采用以下主标题和副标题结合的形式。4.1 恶性肿瘤不包括部分早期恶性肿瘤4.2 急性心肌梗塞4.3 脑中风后遗症永久性的功能障碍4.4 重大器官移植术或造血干细胞移植术须异体移植手术4.5 冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）须开胸手术4.6 终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）须透析治疗或肾脏移植手术4.7 多个肢体缺失完全性断离4.8 急性或亚急性重症肝炎4.9 良性脑肿瘤须开颅手术或放射治
23、疗4.10 慢性肝功能衰竭失代偿期不包括酗酒或药物滥用所致4.11 脑炎后遗症或脑膜炎后遗症永久性的功能障碍名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 8 页，共 15 页 - - - - - - - - - 4.12 深度昏迷不包括酗酒或药物滥用所致4.13 双耳失聪永久不可逆注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任，须在副标题中注明。4.14 双目失明永久不可逆注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任，须在副标题中注明。4.15 瘫痪永久完全4.16
24、心脏瓣膜手术须开胸手术4.17 严重阿尔茨海默病自主生活能力完全丧失注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任，须在副标题中注明。4.18 严重脑损伤永久性的功能障碍4.19 严重帕金森病自主生活能力完全丧失注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任，须在副标题中注明。4.20 严重度烧伤至少达体表面积的20% 4.21 严重原发性肺动脉高压有心力衰竭表现4.22 严重运动神经元病自主生活能力完全丧失注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任，须在副标题中注明。4.23 语言能力丧失完全丧失且经积极治疗至少12 个月注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障
25、责任，须在副标题中注明4.24 重型再生障碍性贫血4.25 主动脉手术须开胸或开腹手术5 附则5.1 中国保险行业协会建立常设机构，研究重大疾病保险相关疾病医疗实践的进展情况, 并组织人员定期对疾病定义及规范进行修订。5.2 本规范自发布之日起施行。2007 年 8 月 1 日后，保险公司签订的保险期间主要为成年人（十八周岁以上）阶段的重大疾病保险合同应当符合本规范。对本规范生效前已经签订的重大疾病保险合同，保险公司要做好相关服务工作。5.3 本规范由中国保险行业协会负责解释。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师
26、精心整理 - - - - - - - 第 9 页，共 15 页 - - - - - - - - - 重大疾病保险知识问答中国保险行业协会中国医师协会前言为深入宣传和普及重大疾病保险知识，便于消费者了解重大疾病保险，并结合自身需求选择合适的保险产品，我们编写了重大疾病保险知识问答，以通俗化的语言，深入浅出地介绍重大疾病保险的相关知识，为广大消费者提供一定的参考。中国保险行业协会中国医师协会2007 年 3 月目录一、重大疾病保险常见疑问与解答1、什么是重大疾病保险？2、重大疾病保险有什么保障功能？3、重大疾病保险的发展历程是怎样的？4、重大疾病保险属于哪一类健康保险产品？5、重大疾病保险是否能够
27、满足被保险人全面的健康保险需求？6、重大疾病保险归属为疾病保险，为什么会有手术方面的保障责任？7、本次我国保险行业对哪些重大疾病保险的疾病定义进行了统一和规范？8、在这次重大疾病保险的疾病定义制定工作中，为什么要确定必保疾病？9、投保重大疾病保险时要注意什么？10、投保重大疾病保险后要注意什么？11、如何申请给付重大疾病保险金？二、国外重大疾病保险的行业疾病定义制定情况三、我国重大疾病保险的疾病定义制定工作情况一、重大疾病保险常见疑问与解答1、什么是重大疾病保险？重大疾病保险是当被保险人在保险期间内发生保险合同约定的疾病、达到约定的疾病状态或实施了约定的手术时, 给付保险金的健康保险产品。重大
28、疾病保险的根本目的是为病情严重、花费巨大的疾病治疗提供经济支持。2、重大疾病保险有什么保障功能？重大疾病保险所保障的“ 重大疾病 ” 通常具有以下两个基本特征：一是“ 病情严重 ” ，会在较长一段时间内严重影响到患者及其家庭的正常工作与生活；二是“ 治疗花费巨大” ，此类疾病需要进行较为复杂的药物或手术治疗，需要支付昂贵的医疗费用。重大疾病保险给付的保险金主要有两方面的用途：一是为被保险人支付因疾病、疾病状态或手术治疗所花费的高额医疗费用；二是为被保险人患病后提供经济保障，尽可能避免被保险人的家庭在经济上陷入困境。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - -
29、 - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 10 页，共 15 页 - - - - - - - - - 3、重大疾病保险的发展历程是怎样的？重大疾病保险于1983 年在南非问世，是由外科医生马里优斯 巴纳德最先提出这一产品创意的。他的哥哥克里斯汀 巴纳德是世界上首位成功实施了心脏移植手术的医生。马里优斯医生发现，在实施了心脏移植手术后，部分患者及其家庭的财务状况已经陷入困境，无法维持后续康复治疗。为了缓解被保险人一旦患上重大疾病或实施重大手术后所承受的经济压力，他与南非一家保险公司合作开发了重大疾病保险。1986 年后，重大疾病保险被陆续引入英国、加拿大、澳
30、大利亚、东南亚等国家和地区，并得到了迅速发展。1995 年，我国内地市场引入了重大疾病保险，现已发展成为人身保险市场上重要的保障型产品。重大疾病保险在发展过程中，保障范围逐渐扩大，保障功能日趋完善，但该类产品的设计理念一直延续至今。4、重大疾病保险属于哪一类健康保险产品？健康保险是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。疾病保险是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的健康保险。医疗保险是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的健康保险。失能收入损失保险是指以因保险合
31、同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的健康保险。护理保险是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的健康保险。从重大疾病保险的起源、发展和特点，以及重大疾病保险承担的主要保险责任来看，它归属于疾病保险。重大疾病保险金给付的判断标准为被保险人在保险期间内是否发生合同约定的疾病、达到约定的疾病状态或实施了约定的手术，与被保险人发生的实际医疗费用无直接关系。5、重大疾病保险是否能够满足被保险人全面的健康保险需求？重大疾病保险产品是健康保险中疾病保险产品的一种。该保险产品只有在被保
32、险人发生合同约定的疾病、达到约定的疾病状态或实施了约定的手术时，才能给付保险金。因此，重大疾病保险不能满足被保险人所有的健康保险需求，配合其他类型的健康保险产品或健康保障计划，被保险人才能得到比较全面和完善的健康保险保障。6、重大疾病保险归属为疾病保险，为什么会有手术方名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 11 页，共 15 页 - - - - - - - - - 面的保障责任？重大疾病保险之所以会有手术方面的保障责任，一是需要实施这类手术的疾病具有病情严重、治疗花费巨大的
33、特点，这和重大疾病保险的产品定位是一致的；二是最初的重大疾病保险就包括了手术保障责任，这一特征得到了保留和发展。因此，重大疾病保险中所称的疾病，是指合同约定的疾病、疾病状态或手术。7、本次我国保险行业对哪些重大疾病保险的疾病定义进行了统一和规范？在本次定义制定工作中，中国保险行业协会与中国医师协会合作，根据成年人重大疾病保险的特点，对我国重大疾病保险产品中最常见的25 种疾病的表述进行了统一和规范，这 25 种疾病的名称如下：恶性肿瘤 不包括部分早期恶性肿瘤急性心肌梗塞脑中风后遗症 永久性的功能障碍重大器官移植术或造血干细胞移植术 须异体移植手术冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术） 须开胸
34、手术终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期） 须透析治疗或肾脏移植手术多个肢体缺失 完全性断离急性或亚急性重症肝炎良性脑肿瘤 须开颅手术或放射治疗慢性肝功能衰竭失代偿期 不包括酗酒或药物滥用所致脑炎后遗症或脑膜炎后遗症 永久性的功能障碍深度昏迷 不包括酗酒或药物滥用所致双耳失聪 永久不可逆双目失明 永久不可逆瘫痪 永久完全心脏瓣膜手术 须开胸手术严重阿尔茨海默病 自主生活能力完全丧失严重脑损伤 永久性的功能障碍严重帕金森病 自主生活能力完全丧失严重度烧伤 至少达体表面积的20% 严重原发性肺动脉高压 有心力衰竭表现严重运动神经元病 自主生活能力完全丧失语言能力丧失 完全丧失且经积极治疗至少12
35、 个月重型再生障碍性贫血主动脉手术 须开胸或开腹手术8、在这次重大疾病保险的疾病定义制定工作中，为什么要确定必保疾病？名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 12 页，共 15 页 - - - - - - - - - 从世界各国的经验来看，重大疾病保险所保障的多种疾病中，发生率和理赔率较高的疾病集中在三至六种，这些疾病对重大疾病保险产品的价格影响最大。为保护消费者权益，充分发挥重大疾病保险的保障功能，本次疾病定义制定工作确定，在行业统一定义使用后，以“ 重大疾病保险 ” 命名
36、、保险期间主要为成年人阶段的保险产品，其保障范围必须包括 6 种必保疾病：恶性肿瘤 不包括部分早期恶性肿瘤急性心肌梗塞脑中风后遗症 永久性的功能障碍重大器官移植术或造血干细胞移植术 须异体移植手术冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术） 须开胸手术终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期） 须透析治疗或肾脏移植手术我国保险市场上已经售出的大多数重大疾病保险产品包含这些疾病保障责任。9、投保重大疾病保险时要注意什么？首先，消费者应该根据需求认真选择合适的重大疾病保险产品，遇有不明白的地方可向业务员或保险公司咨询。其次，决定投保重大疾病保险后，需回答个人健康及家族病史等与投保有关的问题，投保人和被保
37、险人一定要仔细阅读并如实填写投保单。如果相关情况没有被如实告知保险公司，将来申请给付保险金时可能无法得到保险保障。最后，投保人和被保险人一定要在投保单相应落款处签上自己的名字，没有投保人和被保险人的亲笔签名，往往会引起纠纷。10、投保重大疾病保险后要注意什么？投保人在收到保险合同后应再次仔细阅读合同的具体内容，对合同有疑异的地方可以向业务员或保险公司咨询。重大疾病保险通常设有10 天的犹豫期（犹豫期的起始日为投保人书面签收保单日），投保人若发现购买的产品与自身需求不相符时，在犹豫期内退保，保险公司会全额或在扣除保单工本费后无息退还已交保险费，并且自始不承担保险责任。投保人若在犹豫期后退保，将会
38、有较大的费用损失。如果投保人选择分期缴纳保险费，为保证保单的有效性，投保人要按期缴纳保险费，逾期未缴保险费，超过60 天的宽限期后，保险合同效力中止。在保险合同效力中止后两年内，投保人可以向保险公司申请恢复合同效力，保险公司做出是否同意复效的决定，双方协商并达成协议，投保人补交保险费后，合同效力恢复。自合同效力中止之日起二年内双方未达成协议的，保险公司有权解除合同。11、如何申请给付重大疾病保险金？名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 13 页，共 15 页 - - - -
39、 - - - - - 重大疾病保险合同中均有“ 保险金申请 ” 条款，在发生合同约定的保险事故后，应及时通知保险公司，并按“ 保险金申请 ” 条款中的要求，准备相关资料向保险公司申请给付保险金。需要提供的与确认保险事故有关的证明和资料主要包括保险合同、被保险人身份证明、专科医生诊断证明等。二、国外重大疾病保险的行业疾病定义制定情况为了保证重大疾病保险中的疾病定义与医学发展紧密衔接，减少各保险公司独自更新疾病定义而带来的差异，便于消费者准确深入地了解产品，一些国家的保险行业制定了重大疾病保险的疾病示范定义。目前，国外已制定并使用行业统一示范定义的国家有英国、新加坡和马来西亚。疾病定义的制定及使用
40、对促进重大疾病保险在这些国家的健康发展起到了积极作用。英国保险行业协会（Association of British Insurers, 简称 ABI ）的重大疾病保险疾病示范定义制定工作较为系统、全面。 1994 年，英国开始制定并使用6 种必保疾病的示范定义。随着重大疾病保险保障疾病数量的增多及经营主体的增加， ABI 于 1999 年发布了重大疾病保险最佳操作指引（以下简称 “ 指引 ” ） ，并确定每三年修订一次。2002 年， ABI 对指引进行了第一次修订。2005 年， ABI 组织了第二次修订，并于2006 年 4 月颁布最新版指引 。三、我国重大疾病保险的疾病定义制定工作情况
41、1995 年重大疾病保险引入我国内地市场，经过了十多年的发展，现已成为人身保险市场上重要的保障型产品。随着经营主体的不断增多，各家保险公司制定的重大疾病保险的疾病定义（以下简称“ 重疾定义 ” ）存在差异，客观上，给消费者比较和选购产品造成不便，也容易产生理赔纠纷。该问题引起了中国保监会的高度重视，为保护消费者权益， 2005 年底，中国保监会要求中国保险行业协会研究制定行业统一的重疾定义。随后，在中国保监会的指导下，中国保险行业协会成立了重疾定义制定办公室，与中国医师协会合作开展了重疾定义的制定工作。经过一年的努力工作，中国保险行业协会和中国医师协会在充分研究我国重大疾病保险自身发展特点及医
42、疗行业的实际情况，借鉴国际先进经验的基础上，共同制定了适合我国保险市场的、有中国特色的重疾定义及重大疾病保险的疾病定义使用规范（以下简称 “ 使用规范” ） 。 使用规范是我国针对重大疾病保险建立的第一个行业规范性操作指南。为保护消费者权益，本次制定的行业统一的重疾定义及使用规范 ，具有以下六个特点：第一，根据成年人重大疾病保险的特点，对重大疾病保险产品中最常见的25 种疾病的表述进行了统一和规范；第二，明确以 “ 重大疾病保险” 命名、保险期间主要为成年人阶段的保险产品，其保障范围必须6 种必保疾病；名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - -
43、 - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 14 页，共 15 页 - - - - - - - - - 第三，对重大疾病保险产品涉及到的保险术语制定了行业标准；第四，对重大疾病保险的相关除外责任进行了规范；第五，对重大疾病保险条款和配套宣传材料中所列疾病的排列顺序提出规范性要求；第六，借鉴英国2006 年 4 月发布的最新版指引，对重大疾病保险宣传材料中的疾病名称进行规范。我国是继英国之后第二个对此进行规范的国家。中国保险行业协会将建立常设机构，研究重大疾病保险相关疾病医疗实践的进展情况,并组织人员定期对重疾定义及使用规范进行修订。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 15 页，共 15 页 - - - - - - - - -