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1、 医疗风险防范医疗风险防范 巨野县人民医院神经外科：王金巨野县人民医院神经外科：王金杰杰医疗风险原因医疗风险原因医疗失误医疗失误 患方权利意识过强患方权利意识过强媒体误导媒体误导医疗投入不足医疗投入不足法院适用法律双重性法院适用法律双重性法律供应不足法律供应不足医疗管理关系医疗管理关系角色定位角色定位医院的要求医院的要求医疗安全医疗安全管理目标管理目标医疗质量义务医疗质量义务医疗安全义务医疗安全义务法律的作用法律的作用案例讨论案例讨论1 1 小肠低位完全性梗阻小肠低位完全性梗阻n2009年年3月月11日日19：40，患者因，患者因“突发上腹部剧烈疼痛突发上腹部剧烈疼痛7小时余小时余”入院。摄片
2、：胸片、腹部立卧位片未见明显异常。初步诊断入院。摄片：胸片、腹部立卧位片未见明显异常。初步诊断:1、急性弥漫性腹膜炎；急性弥漫性腹膜炎；2、上消化道穿孔可能。当天、上消化道穿孔可能。当天21：20在全麻在全麻下予下予 “剖腹探查术剖腹探查术+胃大部切除术。胃大部切除术。n3月月20日（术后日（术后9天）行上消化道内镜检查，示：食管近贲门处前天）行上消化道内镜检查，示：食管近贲门处前壁见巨大溃疡，大小壁见巨大溃疡，大小2.53cm，表面覆白苔，周边粘膜呈围堤样，表面覆白苔，周边粘膜呈围堤样隆起。隆起。n3月月26日日10：00转上级医院进一步治疗。转上级医院进一步治疗。3月月29日（术后日（术后
3、18天）晚天）晚因大出血，急诊手术。术中见食管下段憩室，内有一枚结石因大出血，急诊手术。术中见食管下段憩室，内有一枚结石432cm大小，见结石已穿破食管后壁及主动脉壁，形成主动大小，见结石已穿破食管后壁及主动脉壁，形成主动脉食管瘘，即行修补术，输血脉食管瘘，即行修补术，输血3000ml。n5月月2日凌晨日凌晨3：00，患者突然大出血，抢救无效死亡。死亡原因：，患者突然大出血，抢救无效死亡。死亡原因：失血性休克。失血性休克。分分 析析n1、第一家医院有无失误？、第一家医院有无失误？n2、第二家医院有无失误？、第二家医院有无失误？n3、如何在各个环节预测风险、化解风险？、如何在各个环节预测风险、化
4、解风险？n4、如何最终处理？、如何最终处理？课程目标课程目标n识别医院各环节易发风险识别医院各环节易发风险n熟悉医疗法律及相关法律熟悉医疗法律及相关法律n运用法律手段应对、防范风险运用法律手段应对、防范风险医疗风险识别医疗风险识别n一、医疗主体风险一、医疗主体风险n二、医疗病历风险二、医疗病历风险n三、医疗程序风险三、医疗程序风险n四、医疗实体风险四、医疗实体风险n五、医疗管理风险五、医疗管理风险n六、医疗边缘风险六、医疗边缘风险医院风险概述医院风险概述n风险风险指在给定的情况下和特定的时间内，那些可能发生的结果与预指在给定的情况下和特定的时间内，那些可能发生的结果与预期目标之间的差异。如果肯
5、定只有一个结果发生，则差异为零，风险为期目标之间的差异。如果肯定只有一个结果发生，则差异为零，风险为零；如果有多种可能结果，则有风险，且差异越大，风险越大。零；如果有多种可能结果，则有风险，且差异越大，风险越大。n医院风险医院风险指在一定的社会历史条件下，在医院管理活动或医院提供指在一定的社会历史条件下，在医院管理活动或医院提供的医疗服务过程中，可能发生的结果与预期目标的差异。的医疗服务过程中，可能发生的结果与预期目标的差异。 n医院风险的特点医院风险的特点客观性、严重性、不确定性、可控性客观性、严重性、不确定性、可控性。n最严重的医院风险最严重的医院风险医疗事故：指医疗机构及其医务人员在医疗
6、活动医疗事故：指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范常规医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范常规，过失造成患者人身损害的事故。过失造成患者人身损害的事故。我国法律效力层级我国法律效力层级医疗卫生法律、行政法规、规章医疗卫生法律、行政法规、规章n医疗法律医疗法律执业医师法、母婴保健法、药品管理法、执业医师法、母婴保健法、药品管理法、红十字会法等红十字会法等n医疗行政法规医疗行政法规医疗机构管理条例、计划生育技术医疗机构管理条例、计划生育技术服务管理条例、医疗器械监督管理条例、中医药条例、服务管理条例、医疗器械监督管理条例、
7、中医药条例、医疗事故处理条例、护士条例等医疗事故处理条例、护士条例等n医疗规章医疗规章医疗美容服务管理办法、外国医师来华医疗美容服务管理办法、外国医师来华短期行医暂行办法、中外合资、合作医疗机构管理暂短期行医暂行办法、中外合资、合作医疗机构管理暂行办法、产前诊断技术管理办法行办法、产前诊断技术管理办法一：医疗主体风险一：医疗主体风险 法律依据：法律依据：n医疗机构管理条例（医疗机构管理条例（19941994年年9 9月月1 1日起施行）日起施行）n医疗机构管理条例实施细则（医疗机构管理条例实施细则（19941994年年9 9月月1 1日起施行）日起施行）n执业医师法（执业医师法（1999199
8、9年年5 5月月1 1日起施行）日起施行）n护士条例（护士条例（20082008年年5 5月月1212日起施行）日起施行）n医疗美容服务管理办法（医疗美容服务管理办法（20022002年年5 5月月1 1日起施行）日起施行）n外国医师来华短期行医暂行办法（外国医师来华短期行医暂行办法（19931993年年1 1月月1 1日起施行）日起施行）n医院分级管理办法（试行）（医院分级管理办法（试行）（19891989年年1111月月2929日发布）日发布）n综合医院分级管理标准（试行草案）（综合医院分级管理标准（试行草案）（19891989年年1111月发布）月发布） 等等等等主体的法律意义主体的法律
9、意义n设定基本法律关系设定基本法律关系n主体有误，一般无需分析程序与实体主体有误，一般无需分析程序与实体小小 结结n何谓民事主体？何谓民事主体？n民事权利能力，民事行为能力民事权利能力，民事行为能力n医患关系的产生与终止？医患关系的产生与终止？n挂号、就诊，中止、终止挂号、就诊，中止、终止n合格的医患主体？合格的医患主体？n医方合格、患方合格医方合格、患方合格 病历概念病历概念n病历病历指医务人员在医疗活动过程中形成的指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、文字、符号、图表、影像、切片等资料符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。诊病历和住院病历。n
10、客观病史客观病史门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。料。n主观病史主观病史病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。论记录等。病历的法律意义病历的法律意义n
11、病历是重要的证据病历是重要的证据n证据有瑕疵将影响事件的澄清，影响案件的审证据有瑕疵将影响事件的澄清，影响案件的审理理小小 结结n病历的重要意义病历的重要意义n举证责任倒置原则举证责任倒置原则n如何收集保存合法的病历资料如何收集保存合法的病历资料三：医疗程序风险三：医疗程序风险n医疗程序医疗程序指在医疗行为中，医务人员必须严格按指在医疗行为中，医务人员必须严格按照医疗卫生法律、行政法规、诊疗护理操作常规所规照医疗卫生法律、行政法规、诊疗护理操作常规所规定的方式、步骤开展或实施各种诊疗行为。定的方式、步骤开展或实施各种诊疗行为。n医疗程序风险医疗程序风险 告知风险、注意风险、救治风险告知风险、注
12、意风险、救治风险等等n程序义务直接影响实体权利和义务程序义务直接影响实体权利和义务程序之一：告知义务程序之一：告知义务法律依据法律依据n医疗事故处理条例医疗事故处理条例n医疗机构管理条例医疗机构管理条例n医疗机构管理条例实施细则医疗机构管理条例实施细则n执业医师法执业医师法告知概述告知概述n告知目的告知目的尊重患者的知情同意权，尊重患者的知情同意权，配合治配合治疗，疗，沟通医患关系，自我保护沟通医患关系，自我保护n告知前提告知前提对患者施行特殊检查、特殊治疗、对患者施行特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗、保护性医疗措施等手术、实验性临床医疗、保护性医疗措施等n告知对象告知对象患者、近亲属
13、、关系人等患者、近亲属、关系人等n告知内容告知内容病情、诊断、医疗措施、医疗风病情、诊断、医疗措施、医疗风险等险等n告知形式告知形式书面告知，履行签字手续书面告知，履行签字手续知情同意的必要性知情同意的必要性n手术、特殊治疗和检查等不同于一般医疗行为，它是手术、特殊治疗和检查等不同于一般医疗行为，它是以侵袭性治疗为手段而达到有益于患者的治疗目的。以侵袭性治疗为手段而达到有益于患者的治疗目的。n手术因为具有对患者人身的侵袭性而必须经患者同意，手术因为具有对患者人身的侵袭性而必须经患者同意，从而获得合法依据。从而获得合法依据。n因为手术等具有的风险，签字也为患者自行承担风险因为手术等具有的风险，签
14、字也为患者自行承担风险提供法律依据。提供法律依据。知情同意的内容知情同意的内容n包括知情权和同意权两个部分包括知情权和同意权两个部分n患者知情不是目的，而是其行使选择权和患者知情不是目的，而是其行使选择权和自决权的前提，在充分知情的基础上作出自我自决权的前提，在充分知情的基础上作出自我选择和抉择，以保护其人身权和财产权，充分选择和抉择，以保护其人身权和财产权，充分体现了法律对患者自主权和自我决定权的尊重。体现了法律对患者自主权和自我决定权的尊重。告知相关法律规定告知相关法律规定n医院工作制度（医院工作制度（19821982年）年）n实行手术前必须由病员家属或单位签字同实行手术前必须由病员家属或
15、单位签字同意（体表手术可以不签字），紧急手术来不及意（体表手术可以不签字），紧急手术来不及征求家属或机关同意时，可由主治医师签字，征求家属或机关同意时，可由主治医师签字，经科主任或院长、业务副院长批准执行。经科主任或院长、业务副院长批准执行。告知相关法律规定告知相关法律规定n执业医师法（执业医师法（19961996年）年）n第二十六条第二十六条 医师应当如实向患者或者其医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应当避免对患者产生不利后家属介绍病情，但应当避免对患者产生不利后果。果。n医师进行实验性临床医疗，应当经医院批医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。准并征得患
16、者本人或者其家属同意。告知相关法律规定告知相关法律规定n医疗事故处理条例（医疗事故处理条例（20022002年）年）n第十一条第十一条 在医疗活动中，医疗机构及其在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利影响。应当避免对患者产生不利影响。告知相关法律规定告知相关法律规定n病历书写规范（试行）（病历书写规范（试行）（20022002年）年）n第十条第十条 对按照有关规定需取得患者书面对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗
17、活动（如特殊检查、特殊同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。者本人签署同意书。告知相关法律规定告知相关法律规定n母婴保健法实施办法（母婴保健法实施办法（20012001年）年）n第四条第四条 公民享有母婴保健的知情选择权。公民享有母婴保健的知情选择权。n产前诊断技术管理办法（产前诊断技术管理办法（20022002年）年）n第二十三条第二十三条 对于产前诊断技术及诊断结果，经对于产前诊断技术及诊断结果，经治医师应本着科学、负责的态度，向孕妇或家属告知治医师应本着科学、负责的态度，向孕妇或家属告知技
18、术的安全性、有效性和风险性，使孕妇或家属理解技术的安全性、有效性和风险性，使孕妇或家属理解技术可能存在的风险和结果的不确定性。技术可能存在的风险和结果的不确定性。告知相关法律规定告知相关法律规定n产前诊断技术管理办法产前诊断技术管理办法n第二十四条第二十四条 在发现胎儿异常的情况下，经治医在发现胎儿异常的情况下，经治医师必须将继续妊娠和终止妊娠可能出现的结果以及进师必须将继续妊娠和终止妊娠可能出现的结果以及进一步处理意见，以书面形式明确告知孕妇，由孕妇夫一步处理意见，以书面形式明确告知孕妇，由孕妇夫妻双方自行选择处理方案，并签署知情同意书，若孕妻双方自行选择处理方案，并签署知情同意书，若孕妇缺
19、乏认知能力，由其近亲属代为选择。涉及伦理问妇缺乏认知能力，由其近亲属代为选择。涉及伦理问题的，应当交由医学伦理委员会讨论。题的，应当交由医学伦理委员会讨论。小小 结结n告知义务的重要性告知义务的重要性n法定告知要求法定告知要求医事法律现状医事法律现状n责任、权利、义务三者关系应如何认定？责任、权利、义务三者关系应如何认定？n以义务为准、为主以义务为准、为主n忽视权利规定忽视权利规定n归责原则目前以推定过错责任为主归责原则目前以推定过错责任为主n法院审理不时自由裁量法院审理不时自由裁量无过错责任无过错责任医疗纠纷诉讼医疗纠纷诉讼n医疗纠纷的处理方式医疗纠纷的处理方式协商、诉讼协商、诉讼n协商的效
20、力协商的效力具有法律效力。如对协商协议具有法律效力。如对协商协议有异议，适用合同法原理，非侵权诉讼。有异议，适用合同法原理，非侵权诉讼。n协商的注意事项协商的注意事项主体、内容、兜底条款主体、内容、兜底条款医院如何应对诉讼医院如何应对诉讼n审查是侵权之诉或违约之诉审查是侵权之诉或违约之诉n审查医患关系是否成立审查医患关系是否成立n审查是否有诉讼时效审查是否有诉讼时效n分析患者是否有损害结果分析患者是否有损害结果n分析医疗行为与患者的损害结果是否有因果关系分析医疗行为与患者的损害结果是否有因果关系n降低赔偿数额降低赔偿数额n审查法院是否有管辖权审查法院是否有管辖权举证责任倒置原则的理解和对策举证
21、责任倒置原则的理解和对策n最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第四条（八）因第四条（八）因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。患方的举证责任患方的举证责任证明与医疗机构间存在医疗服务关系；证明证明与医疗机构间存在医疗服务关系；证明存在损害事实。存在损害事实。n医方的举证责任医方的举证责任医疗行为没有过错；如果有过错，则医疗过医疗行为没有过错；如果有过错，则医疗过错与患者的损害事实之间没有因果关系。错与患者的损害事实之间没有因果关系。n医方对策医方对策分析是否有过错，是否有因果关系，在举证期限内分析是否有过错，是否有因果关系，在举证期限内提出医疗事故技术鉴定申请。提出医疗事故技术鉴定申请。n审查患方证据。审查患方证据。