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1、1 重性精神疾病患者管理服务规范解读主要结合我们工作中经常出现的问题进行解读，分析问题出现的原因， 探讨解决问题的方法。一、服务对象辖区内诊断明确、 在家居住的重性精神疾病患者。 重性精神疾病是指临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。 主要包括精神分裂症、 分裂情感性障碍、 偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。常见问题：规范规定重性精神疾病主要指上述六种，而有的乡镇在系统录入时出现了如青春型精神分裂症，非分化型精神分裂症， 精神分裂症后抑郁， 单纯型精神分裂症，其他精神分裂症，精神分裂症、未定型，躁
2、狂型精神分裂情感性障碍，抑郁型分裂情感性障碍，混合型分裂情感性障碍，其他分裂情感性障碍，分裂情感性障碍、未特定等。出现的问题的原因主要是： 一是没有认真学习重性精神疾病管理规范；二是工作不认真负责， 录入时没有按照精神疾病专家的疾病诊断填写，只是随意点选了系统提供的 35 个备选疾病名之一。 指出存在问题后， 又全部改成了一个病名，如大河镇将 54 个病人全部是精神发育迟滞（伴精神障碍）。二、服务内容（一）患者信息管理在将重性精神疾病患者纳入管理时， 需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估， 为其建立一般居民健康档案，并按照要求填写
3、重性精神疾病患者个人信息补充表。（二）随访评估对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访4 次， 每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、 社会功能情况、 服药情况及各项实验室检查结果等。其中，危险性评估分为6 级（0 级：无符合以下15 级中的任何行为； 1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；2 级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止； 3 级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝说而停止； 4 级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀； 5 级：持管制性危险武
4、器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合）。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 8 页 - - - - - - - - - 2 常见问题： 1、未进行随访，随访不规范、及时或录入不规范、及时，有的根本没有随访记录， 有的一年只有一次或二次， 有的随访时间超时等。 出现问题的原因主要是对此项工作不够重视，工作责任心不强所致。 解决的办法加强重视提高责任心。2、业务不熟悉，对危险性评估分级不清楚，比如要求上报3 级以上重性精神疾病名单
5、时有的同志不知道什么是3 级以上重性精神疾病。 出现问题的原因是不没有认真阅读学习重性精神疾病患者管理服务规范。（三）分类干预根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复， 以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。1. 病情不稳定患者。若危险性为35 级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。对于未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下，2 周内随访。2. 病情基本稳定患者。若危险性为12 级，或精神症状、自知力、社会功能状况
6、至少有一方面较差， 首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。 分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施， 必要时与患者原主管医生取得联系，或在精神专科医师指导下治疗，经初步处理后观察2 周，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，3 个月时随访 ; 若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2 周内随访转诊情况。3. 病情稳定患者。若危险性为 0 级，且精神症状基本消失， 自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3 个月时随访。4. 每次随访根据患者病情的控制情况， 对
7、患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。（四）健康体检在患者病情许可的情况下， 征得监护人与患者本人同意后， 每年进行 1 次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规( 含白细胞分类 )、转氨酶、血糖、心电图。问题：多未进行体检。一是责任不够强，二是对重性精神病患者的恐惧。加强责任心克服恐惧心理。三、服务流程名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 8 页 - - - - - - - -
8、- 3 检查有无危重情况发生对患者进行危险性评估检查患者的精神症状阳性症状阴性症状自知力检查患者躯体疾病饮食情况睡眠情况社会功能状况相关实验室检查稳定基本稳定不稳定危险性0级且无其他异常病情波动或药物疗效不佳继续现治疗方案3个月时随访在规定剂量范围内调整现用药物剂量2周时随访对症治疗建议转诊2周内随访指导患者和家属如何配合治疗告诉家属出现何种异常应立即复诊有针对性的康复指导填写相应健康档案如有危险体征，须立即转诊 ,2周内随访转诊情况。查找原因对症治疗2周时随访稳定无效继续现治疗方案3个月时随访建议转诊2周内随访转诊情况必要时与患者原主管医生取得联系，或在精神专科医师指导下治疗。伴有药物不良反
9、应或躯体症状恶化危险性35级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病危险性12级或精神病症、自知力、社会功能至少一方面较差四、服务要求（一）配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专（兼）职人员，开展相关健康管理工作。（二）与相关部门加强联系， 及时为辖区内新发现的重性精神疾病患者建立健康档案并按时更新。（三）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（四）加强宣传， 鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。问题：一是没有专门专兼职人员； 二是业务人员不熟悉。 二是档案未及时更新。有的乡镇档案连排查名单都没有。有的就只有当时排查诊断
10、的几张表。没有及时补充体检情况表和随访表。五、考核指标（一） 重性精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/（辖区内 15 岁及以上人口总数患病率）100。（二）重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数 / 所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数100。（三） 重性精神疾病患者稳定率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数100。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 8 页 -
11、 - - - - - - - - 4 六、附件1. 重性精神疾病患者个人信息补充表2. 重性精神疾病患者随访服务记录表名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 8 页 - - - - - - - - - 5 附件 1 重性精神疾病患者个人信息补充表姓名：编号监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话知情同意1 同意参加管理 0不同意参加管理签字：签 字 时 间年月日初次发病时间年月日既往主要症状1 幻觉 2 交流困难 3 猜疑 4 喜怒无常
12、 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8 悲观厌世 9无故外走 10 自语自笑 11 孤僻懒散 12 其他/ / / / / / / / / 既往治疗情况门诊1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗首次抗精神病药治疗时间年月日住院曾住精神专科医院/ 综合医院精神专科次目前诊断情况诊断确诊医院确诊日期最近一次治疗效果1痊愈 2好转 3无变化 4 加重患病对家庭社会的影响1 轻度滋事次 2肇事次 3肇祸次4 自伤次 5自杀未遂次 6无关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除经济状况1 贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困 3不详专科医生的意见( 如果有请记录 ) 填表日期年月日医 生 签 字名师资料总
13、结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 8 页 - - - - - - - - - 6 填表说明1对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。在随访中发现个人信息有所变更时，要及时变更。2监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。3监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。4初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间，尽可能精确，可只填写到年份。5既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，
14、填写患者曾出现过的主要症状。6既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。首次抗精神病药治疗时间，尽可能精确，可只填写到年份。若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0” ，住过院的填写次数。7目前诊断情况：填写患者目前所患精神疾病的诊断名称，并填写确诊医院名称和日期。8患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“ 0” ；若发生过，填写相应的次数。轻度滋事： 是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、 骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。肇事：是指患者的行为触犯了我国治安管理处罚法但未触犯刑法，例如患者有行凶
15、伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。肇祸：是指患者的行为触犯了刑法，属于犯罪行为的。9关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。10经济状况：指患者经济状况。贫困指低保户。11专科医生意见： 是指建档时由家属提供或患者原治疗医疗机构提供的精神专科医生的意见。如没有相关信息则填写“无”。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 8 页 - - - - - - - - - 7 附件 2 重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：
16、编号随访日期年月日危险性0 （0 级） 1 （1 级） 2(2级) 3(3级 ) 4(4级) 5（5 级）目前症状1 幻觉 2 交流困难 3 猜疑 4 喜怒无常 5 行为怪异 6 兴奋话多 7 伤人毁物8 悲观厌世 9 无故外走 10 自语自笑 11 孤僻懒散 12 其他/ / / / / / / / / / / 自知力1 自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失睡眠情况1 良好 2一般 3较差饮食情况1 良好 2一般 3较差社会功能情况个人生活料理1 良好 2一般 3较差家务劳动1 良好 2一般 3较差生产劳动及工作1 良好 2一般 3较差 9此项不适用学习能力1 良好 2一般 3较差社会人际
17、交往1 良好 2一般 3较差患病对家庭社会的影响1 轻度滋事次 2肇事次 3肇祸次4 自伤次 5自杀未遂次 6无关锁情况1 无关锁 2关锁 3关锁已解除住院情况0 从未住院 1 目前正在住院 2既往住院，现未住院末次出院时间年月日实验室检查1 无 2有服药依从性1 规律 2间断 3不服药药物不良反应1 无 2有治疗效果1 痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重是否转诊1 否 2是转诊原因：转诊至机构及科室：用药情况药物 1：用法：每日 ( 月) 次每次剂量 mg 药物 2：用法：每日 ( 月) 次每次剂量 mg 药物 3：用法：每日 ( 月) 次每次剂量 mg 康复措施1 生活劳动能力2 职业训
18、练 3 学习能力 4 社会交往 5 其他 / / / 本次随访分类1 不稳定 2基本稳定 3稳定 0 未访到下次随访日期年月日随访医生签名名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页，共 8 页 - - - - - - - - - 8 填表说明1. 目前症状：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。2. 自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。自知力完全： 患者精神症状消失， 真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。自知力不全：患者承认有病，但缺乏
19、正确认识和分析自己病态表现的能力。自知力缺失：患者否认自己有病。3. 患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过，填写“ 0” ；若发生过，填写相应的次数。4实验室检查：记录从上次随访到此次随访期间的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。5服药依从性： “规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足， “不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。6药物不良反应： 如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。7此次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。未访到指本次随访阶段因各种情况未能直接或间接访问到患者。8是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。9用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。10康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。11下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 8 页，共 8 页 - - - - - - - - -