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1、精选学习资料 - - - - - - - - - 四月份护理查房 时间： 2022-04-30 地点： 303 示教室参与人员：徐薇许春凤汪凌谢瑶陈敏 黄宜秀邢娟 徐邈 蔡亚萍张描描王艳丁梅静主讲内容：腰椎管狭窄主讲人：徐邈徐邈：一、病人情形：1. 现病史： 李有顺,男性,71 岁,诊断：腰椎滑脱症L3、4、腰椎管狭窄、腰骶椎间盘 变性、颈椎间盘突出症、 重度骨质疏松症, 患者因“ 腰痛伴下肢麻木五月余” 于 2022-04-21 入院,入院时 T：37.0 度, R20 次/ 分, BP121/90mmg,P72次/ 分,患者于 04-25 在全麻下行椎管减压植骨融合内固定术,回室时神志清,
2、T：36.5 度, R19 次/ 分, BP110/56mmg,P62次/ 分,术区敷料干燥,引流管一根在位,留置尿管在位,予心电监护,氧气吸入,卧气垫床；术后予抗炎、 消肿、养分神经治疗； 04-27 停引流管, 04-30 停尿管； 04-28 抽血化验示：白 细胞： 10,血红蛋白： 106g/l ,血沉： 52mm/hr,C-反映蛋白： 133.31 , 05-01 已佩戴支具 下床活动；2. 既往史 ：既往有高血压史,服药掌握佳；否认“ 神可,无大小便失禁；冠心病、糖尿病”等病史,否认有“ 伤寒、肝炎、结核” 等传染性疾病史,否认其他重大外伤、手术史,否认 有食物、药物过敏史；3.
3、个人史 ：生于原籍,无长期异地旅居史,无冶游史,否认有“ 血吸虫病” 疫水接触史,无 烟、酒等不良生活嗜好；4. 婚姻史 ; 适龄结婚,子女体健；5. 家族史： 否认家族性遗传病传染病病史 6. 五方面：饮食：以米面为主,食欲一般；睡眠： 04-24 日起每晚服用舒乐安定入睡 排泄：大便正常,小便术后留置尿管,04-30 拔除 自理才能和保健：卧床休息,生活需他人帮助,对自身疾病熟悉不足 嗜好：不吸烟,不嗜酒 7. 心理社会 精神状态：神志清晰对疾病熟悉：病人及家属缺乏疾病相关学问 心理状态：惧怕 性格与交往才能：性格一般 家庭状态：家庭成员关系和谐 经济负担：无 8. 体格检查： 神志清晰,
4、 查体合作, 发育正常, 养分中等, 推入病房； 全身皮肤粘膜无黄染,皮温正常,无肝掌、蜘蛛痣,未扪及浅表淋巴结肿大；头颅无畸形,无肿块,眼睑无水肿,眼球无突出,结膜无充血、水肿,巩膜无黄染,角膜无云翳、软化,双侧瞳孔等大等圆,直 径 3mm,对光反射灵敏；耳廓无畸形,外耳道未见反常分泌物,乳突无压痛；鼻无畸形,鼻 腔通畅,无鼻翼扇动,无反常分泌物；口唇无紫绀,无疱疹,牙龈无肿胀、溃疡,口腔粘膜无溃疡,舌苔白色较厚、无溃疡,颊粘膜无出血点,咽不红、无反常分泌物,悬雍垂位置正名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页,共 7 页精选学习资料 - - - - - - - - - 常；双侧扁
5、桃体无肿大充血；喉发音清晰；颈软,对称,气管居中,甲状腺无肿大,颈静脉 无怒张,无颈动脉反常搏动；胸廓对称,无压痛,胸廓挤压试验阴性；胸壁无静脉曲张；两 肺呼吸活动对称,两肺呼吸活动度和语颤对称,两肺叩诊呈清音,双肺呼吸音粗, 未闻及干 湿性啰音,语音传导正常；心前区无反常隆起,无反常搏动,无震颤和摩擦感；心律齐,各 瓣膜区未闻及病理性杂音；无毛细血管搏动,无水冲脉；腹软,略膨隆,无腹壁静脉曲张无压痛及反跳痛,无肿块；腹壁反射消逝,肝脾肋下未及,叩击痛,肝浊音界存在,移动性浊音阴性,肠鸣音Murphy 征阴性,肝区、双肾区无 3-4 次/ 分,无血管杂音；肛门及外生殖器未见畸形,提睾反射及肛周
6、反射消逝；脊柱及四肢见专科情形；9. 专科情形： 脊柱生理弯曲存在,腰部活动受限,L3 椎体旁压痛,双肾区叩击痛- ；骨盆挤压别离征阴性,双下肢直腿抬高试验- ,加强试验阴性；左下肢麻木感、伴疼痛；10. 试验室及器械检查：腰椎正侧位 +全胸片本院,2022-04-21 ：L3 椎体向后滑脱；腰椎退行性转变；右上肺疑似圆形致密影,两肺门影稍浓；二、护理诊断、护理目标、措施及评判：名师归纳总结 04-21 1.惧怕：与环境生疏,担忧疾病及手术有关第 2 页,共 7 页.护理目标：患者3 日内惧怕减轻,并积极协作治疗.护理措施：.1、评估患者惧怕的程度、缘由、勉励患者说出心中的苦恼.2、热忱接待患
7、者,向其介绍病区环境、规章制度、管床医生及护士；.3、常常巡察患者,加强沟通,勉励其提出问题,并耐心赐予解答.4、向患者讲解疾病的相关学问,手术胜利案例,排除其惧怕感；.5、指导病人运用合适的放松方法,如听音乐.04-24 评判：患者心情稳固,能积极协作治疗04-21 2.学问缺乏：缺乏疾病的相关学问.护理目标：患者3 日内能把握疾病的相关学问.护理措施：.1、评估患者明白疾病的程度,接受才能及文化程度；.2、向其介绍疾病发生的缘由及治疗方法；.3、加强宣教的次数；.4、使用通俗易懂的语言,语速易慢,防止使用医学术语；.04-24 评判：患者能复述疾病的相关学问；04-21 3.自理才能缺陷：
8、与疾病所致需卧床休息有关.护理目标：患者住院期间日常所需得到满意；.护理措施：.1、指导患者使用床头信号铃；.2、将日常生活用品至于触手可及处；.3、帮助患者床上大便；.4、帮助患者床上进行简洁的自理活动,如：洗漱、进食；.5、勉励患者做力所能及的事；.6、告知患者卧床的重要性,勿起床；- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 05-01 评判：患者住院期间生活所需得到满意；04-23 4. 潜在并发症：便秘护理目标：患者住院期间大便正常护理措施：1、评估患者大便的习惯,早期训练床上排便；2、指导其多食粗纤维食物,多食水果蔬菜,多饮水；3、指导其行腹部环形按摩
9、；4、指导其床上进行轴线翻身；5、遵医嘱使用缓泻剂；05-06 评判：患者住院期间 1-2 天排便一次；04-23 潜在并发症：皮肤完整性受损名师归纳总结 .护理目标 : 患者卧床期间皮肤完好；第 3 页,共 7 页.护理措施：.1、指导其床上正确使用便器,防止磨损皮肤；.2、加强养分,进食高热量、高蛋白、高维生素饮食,保证机体的正常代谢；.3、保持床单元干净、平整,有汗液及分泌物准时清晰；.4、帮助患者床上轴线翻身,防止拖、拉、拽等动作；.05-01 评判：患者卧床期间皮肤完好；04-24 5.睡眠形状紊乱：与术区切口疼痛有关.护理目标：患者住院期间每日睡眠8 小时；.护理措施：.1、保持病
10、室寂静,温湿度相宜；.2、予以心理护理,指导其放松心情,家属陪伴减轻孤独感；.3、掌握陪客,保证患者睡眠时间；.4、夜间巡察时,动作轻柔,关门宜轻；.5、遵医嘱使用冷静止痛剂；.05-07 评判：患者使用舒乐安定后能寂静入睡；04-24 6.疼痛：与手术有关.护理目标 : 患者住院期间能耐受疼痛；.护理措施：.1、实行正确的体位,指导其卧床休息；.2、评估患者疼痛的部位、程度,及既往缓解疼痛的方式；.3、加强自我调整,保持心情稳固,精神开心；.4、抚慰病人,转移其留意力；.5、遵医嘱使用止痛剂,观看用后疗效及不良反应；.05-06 评判：患者能耐受疼痛；04-24 7.舒服的转变：与手术有关.
11、护理目标：患者感觉舒服；- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - . 护理措施：. 1、保持病室干净,温湿度相宜；. 2、术后 6 小时指导患者去枕平卧,吸氧；. 3、将监护仪的报警音降到最低,防止影响患者休息；. 4、保持床单元干净、平整,防止过多杂物,将各种线路摆放整齐；. 5、术后 6 小时帮助其轴线翻身,减缓皮肤受压情形；. 04-29 评判：患者术后舒服感逐步复原；04-24 8. 学问缺乏：缺乏术后及功能锤炼相关学问. 护理目标：患者 3 日内能把握功能锤炼学问；. 患者措施：. 1、评估患者的文化程度,懂得才能和接受程度；. 2、介绍术后留意事项
12、；. 3、术后第一天指导其行直腿抬高运动,告知其操作要点及目的；. 4、术后一周指导其行五点式锤炼方法；. 5、每日加强宣教；. 04-27 评判：患者能正确把握功能锤炼方法；04-24 9. 潜在并发症：下肢深静脉血栓. 护理目标：患者住院期间未发生下肢深静脉血栓；. 护理措施：. 1、亲密观看患者双下肢运动感觉情形；. 2、亲密观看双下肢的皮温,肿胀情形；. 3、亲密关注患者的 D-D 聚体；. 4、指导患者床上多活动肢体；. 5、遵医嘱使用养分神经、消肿药物,观看药物的疗效及不良反应；. 05-01 评判：患者卧床期间未发生下肢深静脉血栓；04-24 潜在并发症：坠积性肺炎. 护理目标：
13、患者住院期间未发生肺部感染. 护理措施：. 1、指导其卧床休息期间多活动肢体；. 2、指导深呼吸及有效咳嗽,予示范,讲解此项操作的目的及重要性；. 3、指导其多饮水；. 4、必要时遵医嘱使用化痰药物；. 05-06 评判：患者未发生肺部感染；04-24 潜在并发症：感染. 护理目标：患者住院期间未发生感染或感染得到准时发觉；. 护理措施：. 1、测量生命体征,特殊是体温的变化；. 2、保持引流通畅,勿扭曲、折叠引流管；亲密观看引流的颜色、量、及性状,如有反常立刻汇报医生；名师归纳总结 3、予会阴护理bid ,指导其多饮水；第 4 页,共 7 页- - - - - - -精选学习资料 - - -
14、 - - - - - - 4、定时换药,严格遵守无菌操作原就； 5、遵医嘱使用抗生素,并严格按时间执行； 6、亲密关注患者的生化指标； 04-30 评判：患者留置引流期间未发生感染；什么是腰椎管狭窄？. 腰椎管狭窄症是指因原发或继发因素造成椎管结构反常,椎管腔内变窄,显现以间歇性跛行为主要特点的腰腿痛；. 腰椎管狭窄分为哪几类？. 按国际分类法分为以下几类：. 1 脊椎退变所致的狭窄：因脊椎受老年转变及劳损的影响,而使椎板增厚,椎体骨赘增生等,使椎管产生容积上的缩小,而致狭窄、小关节肥大以及黄韧带肥厚等. 2 复合因素所致的狭窄：先天后天畸形同时存在之狭窄,椎间盘突出访椎管容积变小,或椎间盘突
15、出与椎管之轻度狭窄的复合缘由之狭窄；. 3 脊椎滑脱症 退化性 与骨溶解病所致狭窄；. 4 医源性狭窄：有术后的骨质增生与髓核溶解素注射所造成的瘢痕增生粘连等；. 5 损耗性狭窄：如压缩骨折与骨折脱位； 6 其他：畸形性骨炎 Pagets 病 有脊椎变形,椎管可缩小；氟中毒也可使增生畸形,造成狭窄；引起腰椎管狭窄的病因有哪些？. 1 发育性腰椎管狭窄：这种椎管狭窄是由先天性发育反常所致；. 2 退变性腰椎管狭窄：主要是由于脊柱发生退行性病变所引起； 3 脊柱滑脱性腰椎管狭窄：由于腰椎峡部不连或退变而发生脊椎滑脱时,因上下椎管前后移位, 使椎管进一步变窄,同时脊椎滑脱, 可促进退行性变,更加重椎
16、管狭窄；. 4 外伤性椎管狭窄：脊柱受外伤时,特殊是外伤较重引起脊柱骨折或脱位常常引起椎管狭窄；. 5 医源性椎管狭窄：除由于手术操作失误外,多由于脊柱融合术后引起棘间韧带和黄韧带肥厚或植骨部椎板增厚,特殊是后路椎板减压后再于局部行植骨融合术,其结果使椎管变窄压迫马尾或神经根,引起腰椎管狭窄症；. 6 腰椎部的各种炎症：包括特异性或非特异性炎症,椎管内或管壁上的新生物等均可引起椎管狭窄；各种畸形如老年性驼背、脊柱侧弯、强直性脊柱炎、氟骨症、Paget 氏病及椎节松动均可引起椎管狭窄症；腰椎椎管狭窄症的诊断要点是什么 . . 腰椎椎管狭窄症常见于中年人以上者,男多于女,患者主要症状是长期反复的腰
17、腿痛和间歇性跛行；疼痛性质为酸痛或灼痛,有的可放射到大腿外侧或前方等处,多为双侧,可左、右腿交替显现症状；当站立和行走时,显现腰腿痛或麻木无力,疼痛和跛行逐步加重,甚至不能连续行走,休息后症状好转,骑自行车无阻碍；病情严峻者, 可引起尿急或排尿困难；部分患者可显现下肢肌肉萎缩,以胫前肌及伸肌最明显,肢体痛觉减退,膝或跟腱反射迟钝,直腿抬高试验阳性；但也有部分患者主诉多,没有任何阳性体征；.拍照腰椎正、侧、斜位X 线片,有助于诊断,常在腰4 5,腰 5 骶 1 之间可见椎间隙狭窄、骨质增生、椎体滑脱、腰骶角增大、小关节突肥大等转变；椎管内造影、名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页,
18、共 7 页精选学习资料 - - - - - - - - - CT、 MRI 检查,可帮忙明确诊断腰椎管狭窄症的临床表现为：.1间歇性跛行：病人直立或行走时,下肢发生逐步加重的疼痛、麻木、繁重感、乏力等不同的感觉,以致于不得不转变姿态或停止行走,蹲下或休息片刻后症状可减轻或消逝, 连续站立或行走,症状再次显现而被迫再次休息；因反复行走与休息,其行走的距离就逐步缩短；在爬山、骑自行车时,可不显现间歇性跛行；.2下腰痛：大多数腰椎管狭窄症患者都有下腰痛的病史或伴有下腰痛；疼痛一 般比较稍微,卧床休息就减轻或消逝,腰前屈不受限制,后伸活动往往受限；.3神经根压迫症状与体征：神经根管狭窄引起相应的神经根
19、受压迫或受刺激症状及体征；有些病人表现为间歇性跛行,另一些表现为连续性放射性神经根症状,多 为酸痛、麻痛、胀痛、窜痛,疼痛的程度不同；神经根症状的部位与受压神经根有 关,表现为相应的神经根性分布区针刺觉减弱、痛觉反常、肌肉力气减弱及腱反射 反常；.4马尾神经压迫症：腰椎管狭窄症可导致马尾神经受压迫,显现马鞍区的症状与体征以及括约肌的症状,严峻时可显现大小便及性生活障碍症状；如何治疗腰椎管狭窄症 . . 腰椎管狭窄是导致慢性腰腿痛的病症之一,对该病的治疗主要包括保守治疗和手术 治疗；腰椎管狭窄症手术指征是什么 . 1 活动后腰及腿痛,影响生活工作,经保守治疗不愈者 2 进行性跛行加重,或站立时间
20、渐缩短者； 3 神经机能显现明显缺损者；手术的目的是解除神经组织和血管在椎管内、神经根管内或椎间孔内所受的压迫；常用的手术方式为椎板切除、神经根减压术；什么是减压术？.后正中皮肤切口 单平面5cm,向两侧游离后,分别作双侧减压,一般先行左侧；距中线 1cm弧形切开腰背筋膜,防止损耗棘上和棘间韧带,顺棘间韧带和椎间隙向 侧方剥别离椎旁肌, 单侧椎板切除范畴： 向上达黄韧带起点处, 向下至黄韧带止点 连 带下位椎体上 1/4 椎板 ；内侧小关节切除至椎弓内界,以保证到达关节突下完全减 压,对；滑脱同时行横突间植骨；然后,在另一侧行类似手术；这种保留棘上、棘突和棘间韧带的技术称之为减压术.近年来,对
21、腰椎管狭窄减压术后行融合的作用争论较多；减压后没有同时行植骨融2 倍,合术, 已有并发腰椎滑脱的报告,减压同时行小关节全切,术后腰椎滑脱多达是术后成效不好的缘由之一；但同时行植骨融合术,使手术复杂化,延长了手术时 间,增加了失血量,术后并发症增多,康复时间延长,一般认为同时行脊椎融合术 对患者康复无益；以下因素应考虑需同时行植骨融合术：伴有退行性椎体滑脱、伴有脊柱侧凸或后凸、 同一平面复发性椎管狭窄、小关节去除过多、 脊柱内固 定 ；徐护士长： 今日我们查房的腰椎管狭窄也是我们病房的常见病,看看护理查房里有什么要补充的；大家就这个病人的病情,名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页,
22、共 7 页精选学习资料 - - - - - - - - - 许春凤：这个病人术后复原的仍是不错的,但每天晚上都要服用安定才能入睡,我觉得 要多加强与病人的心理沟通；谢瑶：该病人是老年男性病人,脾气又比较急,在与病人沟通的同时,也要留意病人的 家庭支持；汪凌：在病人的健康训练方面,最好把直腿抬高和五点式的锤炼步骤写上去；朱璐：我认为在病情观看方面要加上重点观看病人的双下肢运动感觉情形；徐护士长：在潜在并发症：下肢深静脉血栓中,措施里可以再详细一点,我们可以通过 什么检查确诊病人有没有下肢深静脉血栓？蔡亚萍：下肢血管彩超；徐护士长：可以把这个补充上去；今日的护理查房内容仍是比较多的,期望大家结合临 床,好好应用；护理查房到此终止；该病人的主要护理诊断：名师归纳总结 .1、04-21 惧怕：与环境生疏,担忧疾病及手术有关感染第 7 页,共 7 页.2、04-21 学问缺乏：缺乏疾病的相关学问.3、04-21 自理才能缺陷：与疾病所致需卧床休息有关.4、04-23 潜在并发症：便秘,皮肤完整性受损.5、04-24 睡眠形状紊乱：与术区切口疼痛有关.6、04-24 疼痛：与手术有关.7、04-24 舒服的转变：与手术有关.8、04-24 学问缺乏：缺乏术后及功能锤炼相关学问.9、04-24 潜在并发症：下肢深静脉血栓、坠积性肺炎、- - - - - - -