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1、精选学习资料 - - - - - - - - - 肠外与肠内养分临床应用原就摘自 ASPEN “ Guideline for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients ”前言ASPEN 美国肠外与肠内养分学会曾在1993 年出版了“ 肠外与肠内养分临床应用原就”,旨在为临床养分支持供应一个指导性的标准,1999 年 ASPEN 再次组织专家小组对其进行修订,并于今年年初推出了这个 2002 年修订版本；临床养分的进展及其对现代医学的贡献是我们有目共睹的,在我国,近些年来临床养分的理 论
2、水平和应用水平进步也相当快,而目前我们在基层临床仍缺乏一个具有普遍指导才能的应 用标准或原就, ASPEN 发布的这个“ 肠外与肠内养分临床应用原就” 为我们供应了很有价值 的参考,然而我们仍旧特别需要一个针对中国临床符合中国国情的“ 临床养分应用原就”,希 望本文,美国版的“ 肠外与肠内养分临床应用原就” 的摘要译文,为宽阔中国临床医生供应临床养分的参考指导的同时,能早日呼吁出相应的“ 中国版本”的进一步进展；“ 肠外与肠内养分临床应用原就” 的 3 个目标：,以促进我国的临床养分事业1.必需真实地反映出养分支持在目前临床实践及讨论中的最新进展；2.必需为临床医生及专业从事养分支持的医务人员
3、供应表述清楚、具有临床实践依据的建 议指导；3.将作为一种工具,为政策制定者、健康卫生气构、保险公司和从事临床养分的专业人员 供应参考,以进一步改善医疗体系及与临床养分支持相关的政策、规定；指导原就所依据的牢靠程度分为三个级别分别标示在下文的括号内：A. 其牢靠性依据前瞻的、随机的讨论结果；B. 其牢靠性依据设计严谨、非随机的讨论结果；C. 其牢靠性依据专家观点、大多数编者们的看法；养分支持途径的挑选：1 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页,共 8 页精选学习资料 - - - - - - - - - 养分评估养分普查1.凡卧床、医院、家庭或其它场所的全部病人在初次诊察时必需包括
4、整体性的养分普查 C；2.健康卫生气构应规定负责养分普查的人员以及详细养分普查应包括哪些内容C；3.养分普查不能只做一次,应定期重复C；养分评估1.当病人经养分普查后被确认处于危急的养分状态时,无论其处于何种监护级别,都应对其进行正规的养分评估C；2.当不能直接获得养分评估的结果时,可采纳临床方法病史和体检及生化指标来作评估,判定病人是否存在养分不良C；3.必需向病人的监护人员供应一个书面的总结报告,内容包括：所作养分评估的目的和采集到的详细数据,存在养分不良风险程度的详细级别,和养分监护方案的细节蛋白质、热卡、和微养分素需求量,养分赐予的途径,和治疗目标及监护指标等,再加上针对病人特殊性的养
5、分支持指导看法C；养分支持的实施养分支持的适应证1.当病人经口摄食无法满意他们的养分需求时,就必需进行养分支持B；2.当需要进行养分支持时,必需第一考虑采纳肠内养分的途径,其次才是肠外养分B；3.在实施养分支持时,当病人的胃肠道丢失功能时或肠内养分因某些缘由无法实施时,以及仅通过经口摄食和肠内养分途径,病人仍无法获得足够的养分时,需要使用肠外养分 B；4.当病人无法进食或进食不足以及估计病人无法进食或进食不足的时间达 7 至 14 天时,必须开头对病人实施养分支持B；家庭养分支持1.在医院外接受治疗的病人假设经口摄食无法满意其养分需求时,应开展家庭养分支持B；2.开展家庭养分支持时,只要可行就
6、应采纳家庭肠内养分的途径B；3.在实施家庭养分支持时,当病人的胃肠道丢失功能或仅通过肠内养分仍无法获得足够的养分时,需要使用家庭肠外养分B；成人正常养分需求1.打算养分需求,必需针对病人个体的详细情形,以病人机体组成和功能的评估作为基础,依据病人的详细生理情形和病理情形,确定一个可以接受的范畴B；养分支持实施的通路肠道内途径1. 在挑选肠内养分进入途径时,必需考虑到病人的胃排空情形、胃肠道解剖特点和吸入的风险性 B；2.需要放置鼻肠管时,应第一尝试利用病人胃肠道自身蠕动置管或其它床边置管技术,当不胜利时,可采纳荧光镜或内窥镜引导的技术A；3.鼻胃管或鼻肠管置管终止后,必需经 X 线透视确认喂养
7、管末端到达正确位置B；4.养分液开头输注后必需定时检查胃潴留量,当连续两次的检查结果超过 200 毫升时,应暂停输注 A ；5.在连续管饲输注的每 4 小时,每次间歇输注的前后,以及每次通过喂养管给药的前后,应常规用 20 至 30 毫升温开水冲洗喂养管道A；6.针对肠内养分的定购、使用流程和监控,应制定一个标准化的方案B；2 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页,共 8 页精选学习资料 - - - - - - - - - 肠外途径1.输注肠外养分的管道的末端位置应放置于上腔静脉或右心房A；2.置管后应通过胸部 X 线透视检查,除非经介入性放射技术在颈静脉或上肢静脉内置管B；3.
8、通过中心静脉插管时,应实行全方位屏障预防措施B；4.插管前应使用氯乙酰胺对皮肤消毒B；5.输注药物或取血样前应对导管接口和取样端口进行消毒C；6.中心管道不能通过引导钢丝常规进行置换A；7.在高危病人中和高危情形下,建议使用抗菌导管B；8.对需要长期置管的病人应赐予小剂量抗凝血治疗B；9.对接受肠外养分的病人,应有特地护理人员对静脉输注设备进行护理B；养分支持成效的监测1.在养分支持开头前的养分评估中必需列出养分支持的目标,包括养分状况和病人转归C；2.在养分支持治疗过程中,养分状况及病人转归的各项指标必需连续地得到检测B；3.必需对养分状况及病人转归的各项指标的检测结果和养分支持目标进行阶段
9、性比较,以监测治疗的成效C；“ 再喂食综合征” 风险的养分不良病人,在刚开头实施养分支持时,应亲密监测其血清磷、镁、钾和葡萄糖浓度等指标B；2.糖尿病病人和有葡萄糖不耐受风险因素的病人,在刚开头实施养分支持时,葡萄糖的输注速率应缓慢,并亲密监测其血糖和尿糖水平C；3.在刚开头实施养分支持时,以及胰岛素用量作了调整时,应亲密监测血糖水平,直至指标到达稳固 B；4.在刚开头实施养分支持时,必需亲密监测血清电解质钠、钾、氯和碳酸氢等水平,直至指标到达稳固B；5.接受静脉输注脂肪乳剂的病人,当调整用量时,必需监测血清甘油三酯浓度,直至指标到达稳固 C；6.必需对接受肠外养分的病人定期监测肝功能指标A
10、；7.对于需要长期养分支持的病人,必需一开头就进行骨密度测量,并作定期随访C；8.假如接受肠内养分治疗的病人有高度的吸入风险,必需考虑将喂养管头端送达幽门以下的部位 C；药物养分素的相互作用药物养分素的相互作用1.接受养分支持的病人所使用的全部治疗药物,应经过核对,评估其可能对病人养分及代谢状况带来的潜在性影响B；2.与肠内养分相同路径赐予的药物治疗,应定期检查,以防止可能的不相容性B；3.当需要经肠内养分喂养管赐予治疗药物时,必需在给药的前后冲洗喂养管B；4.经肠内养分喂养管给药时,应尽可能使用液状药物制剂C；5.接受肠内养分的病人,假如发生腹泻,应检查是否由于应用抗生素所引起的肠道菌群紊乱
11、 B；6.已知与肠外养分配伍禁忌的药物,应防止和肠外养分一起输注或混合应用A；3 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页,共 8 页精选学习资料 - - - - - - - - - 7.对于某一种药物,假如缺乏资料说明它和正在实施的养分支持的配方是否有配伍禁忌,该药物应与养分支持的输注分开进行B；8.肠外养分输注前配制时应检查配方是否受污染,变色,颗粒形成等情形B；生命不同阶段及不同代谢状况下的养分支持老年人1.老年病人年龄超过 65 岁存在养分不良的风险,必需通过养分监测来判定是否需要对其进行正规的养分评估及制定养分支持方案B；2.对老年人进行养分状况的评估,必需使用针对其特殊年
12、龄和生活方式的参数C；3.对全部接受药物治疗的老年病人都必需进行是否存在药物养分素相互作用可能性的评估 B；4.对老年病人的饮食规划或养分支持的处方时,必需考虑到在这一年龄阶段对养分素需求量发生变化的因素B；糖尿病1.糖尿病病人存在养分不良的风险,必需通过养分监测来判定是否需要对其进行正规的营养评估及制定养分支持方案A；2.无论是卧床的仍是一般的糖尿病病人,都应对其血糖进行严格的掌握,以降低糖尿病相关并发症的发生率A；3.住院的糖尿病病人,血糖应掌握在100 至 200mg/dL 范畴内 A；4.针对糖尿病病人的肠内养分或肠外养分配方中,大养分素蛋白质、脂肪、碳水化合物的组成应依据病人情形作调
13、整,并且要防止热卡输入过高B；5.添加了膳食纤维的肠内养分配方对掌握糖尿病病人的血糖波动具有肯定的作用B；伦理和法律相关问题1.从法律和伦理角度而言,养分支持应看作为一种医学治疗A ；C；2.病人的监护人员必需熟识当前养分支持带来的好处及负担等情形3.在发生严峻的或致命的事故、疾病后,应勉励病人,并由亲人与之进行很好的感情沟通C；4.成年病人或他们的合法代理人具有接受或拒绝养分支持的权益A；5.在供应养分支持治疗之前,必需将其好处和负担以及实施养分支持的相应措施等情形都作为需要考虑的因素B；6.医疗机构必需给病人供应暂停或中止养分支持的有关规定,并与病人很好地沟通,以帮助病人自己作出有关打算A
14、；针对疾病的养分支持指导心脏科疾病1.心源性恶病质或心肺短路手术后发生并发症的病人存在养分不良的风险,必需通过养分监测来判定是否需要对其进行正规的养分评估及制定养分支持方案B；2.心脏病人中,除非手术后并发症无法应用肠内养分的情形下,才考虑用肠外养分C；3.在心脏手术病人中,肠内养分应在病人的血液动力学稳固后再施行C；肺部疾病1.慢性堵塞性肺病和急性呼吸窘迫综合征的病人存在养分不良的风险,必需通过养分监测来判定是否需要对其进行正规的养分评估及制定养分支持方案B；2.对于肺部疾患和二氧化碳潴留的病人,能量的摄入量应不高于正常量B；3.对于肺部疾患的病人,不必常规调整碳水化合物和脂肪成份B；4 名
15、师归纳总结 - - - - - - -第 4 页,共 8 页精选学习资料 - - - - - - - - - 4.对早期急性呼吸窘迫综合征病人供应含有n-3 脂肪酸的肠内养分配方,可能是有益的 B；5.当急性呼吸窘迫综合征病人的血液动力学状态需要掌握液体摄入时,必需使用液量限制的养分配方 B；6.对肺部疾患的病人,应亲密监测血清磷的水平B；肝脏疾病1.肝脏疾患的病人存在养分不良的风险,必需通过养分监测来判定是否需要对其进行正规的养分评估及制定养分支持方案B；2.对肝脏疾患的病人进行的养分评估,必需包括对微养分素缺乏的监测,其中有维生素 A 、D、 E、K 和锌 B；3.有肝硬变的病人, 应将其
16、热量摄入分为每天 4 至 6 次进食,其中包括一次在夜间应用B；4.有明显肝性脑病的病人,急症处理时必需限制蛋白质的摄入A；5.肝脏疾患病人不能长期限制其蛋白质摄入量B；6.使用富含支链氨基酸的饮食与特殊养分支持的适应证仅仅局限于经药物治疗无疗效的慢性肝性脑病 B；7.肝癌伴有肝硬变病人行肝切除手术在围手术期必需进行养分支持A ；胰腺炎1.胰腺炎病人存在养分不良的风险,必需通过养分监测来判定是否需要对其进行正规的营养评估及制定养分支持方案B；2.对轻、中度急性胰腺炎的病人不需要常规实施养分支持B；3.对急、慢性胰腺炎,预期经口摄入不足超过 必需开展养分支持B；5 至 7 天的病人,为预防或治疗
17、养分不良,4.胰腺炎病人实施养分支持时应第一考虑肠内养分的途径通过空肠赐予低脂肪的水解蛋白配方被证明是安全有益的,其次才是肠外养分A ；5.胰腺炎病人需要养分支持时,在肠内养分不能耐受的情形下,可使用肠外养分B；6.静脉脂肪乳剂对胰腺炎病人是安全的,但需监控甘油三酯水平,将其保持在 400mg/dL 以下 B；短肠综合征1.大段小肠切除的病人及短肠综合征病人存在养分不良的风险,必需通过养分监测来判定是否需要对其进行正规的养分评估及制定养分支持方案B；2.结肠完整的短肠综合征病人,可赐予较多的复合碳水化合物、脂肪较低的配方A；3.结肠完整的短肠综合征病人,应赐予低草酸盐的饮食A；4.对末端回肠切
18、除长度超过 100 厘米的病人,应每月定期注射维生素 B 12A；5.当短肠综合征的病人经口及肠内养分途径不能完全满意养分需求时,应通过肠外养分途径作补充 A ；炎性肠道疾病1.炎性肠道疾病的病人存在养分不良的风险,必需通过养分监测来判定是否需要对其进行正规的养分评估及制定养分支持方案B；2.克罗恩病病人进行养分支持时必需使用肠内养分B；3.在炎性肠道疾病的病人不能耐受肠内养分的情形下,才考虑使用肠外养分B；4.对伴有瘘的克罗恩病病人,为在短时间内让肠道休息,可尝试肠外养分B；5.需要手术治疗的炎性肠道疾病病人,假如存在严峻的养分不良,在能安全地推迟手术时间的前提下,应实施围手术期的养分支持B
19、；6.养分支持和肠道休息不作为溃疡性结肠炎和克罗恩病的主要治疗方案A；5 名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页,共 8 页精选学习资料 - - - - - - - - - 实质性器官移植1.器官移植的病人在治疗过程中的任何阶段都存在养分不良的风险,必需通过养分监测来判定是否需要对其进行正规的养分评估及制定养分支持方案B；B；B；2.在器官移植的围手术期,病人接受的能量底物应与全部手术后病人的需求相像3.在器官移植的围手术期,病人每天应赐予1.5 至 2.0 克/公斤体重的蛋白质4.实质性器官移植术后的病人,存在养分不良并伴有并发症或不能立刻进食时,必需进行 养分支持 B；5.器官
20、移植后发生的代谢方面和养分方面的并发症,包括肥胖,高血压,糖尿病,高血脂,骨质疏松症等,必需通过适当规定饮食及药物来进行治疗C；胃肠道瘘 1.肠瘘的病人存在养分不良的风险,必需通过养分监测来判定是否需要对其进行正规的营 养评估及制定养分支持方案B；2.肠瘘的病人,经口饮食不能满意养分需求和已发生养分不良,或预期在 7 至 14 天及更长 的时间内进食不足,可经瘘口远端肠袢实施肠内养分B；3.需要养分支持的肠瘘病人,在开展肠内养分受到限制时,才考虑使用肠外养分C；肾脏疾病1.肾衰病人在治疗过程中的任何阶段都存在养分不良的风险,必需通过养分监测来判定是 否需要对其进行正规的养分评估及制定养分支持方
21、案B；2.受到良好监控的进行性慢性肾功能不全病人,在未接受透析治疗的情形下,应掌握蛋白 质摄入量为每天 0.6 至 0.8 克/公斤体重 A；3.血透或腹透的慢性肾衰病人,每天蛋白质摄入量应为 4.连续血液滤过的病人,每天蛋白质摄入量应至少为1.2/公斤体重 B；1.0 克/公斤体重 B；5.接受养分支持的急性肾衰的病人,应赐予兼含必需氨基酸和非必需氨基酸的平稳液A；6.急性肾衰的病人, 在有严峻养分不良或处于高分解代谢时,每天蛋白质摄入量应为 1.5 至1.8 克/公斤体重 B；7.当胃肠道功能衰竭,或因其它特殊状况使肠内养分和肠外养分无法实施时,可考虑经血液透析进行肠外养分C；8.接受透析
22、治疗的病人必需额外补充水溶性维生素A ；9.慢性肾衰的病人应严格监控维生素 A 状况 A ；神经科疾患1.神经功能损害的病人存在养分不良的风险,必需通过养分监测来判定是否需要对其进行正规的养分评估及制定养分支持方案B；2.中度或重度脑外伤病人应在早期开头养分支持B；3.当需要养分支持时,只要病人能够耐受,就应使用肠内养分C；4.需要养分支持的脑外伤病人,假如经肠内养分的途径不能满意养分需求,可由肠外养分的途径作补充C；5.只要有可能,应使用间接热量测定的方法确定脑外伤病人和脑血管意外病人的养分需求B；6.在经口饮食开头之前应检查病人的吞咽功能,以确定是否安全,是否有吸入的风险B；癌症1.癌症病
23、人存在养分不良的风险,必需通过养分监测来判定是否需要对其进行正规的养分评估及制定养分支持方案B；2.养分支持不作为癌症手术病人的常规应用A；6 名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页,共 8 页精选学习资料 - - - - - - - - - 3.对有中度或重度养分不良的癌症病人,在手术前7 至 14 天实施养分支持可能有益,但评估养分支持的好处时应考虑到养分支持本身以及手术的推迟所带来的潜在性风险A；4.养分支持不作为化疗的常规帮助措施A ；5.养分支持在头颈部,腹部或骨盆放疗的病人中不作为常规应用B；6.养分支持适合于接受积极抗癌治疗,并且存在养分不良问题或预期长时间不能消化和
24、 /或吸取足够的养分素的病人C；7.晚期癌症病人通常不建议采纳养分支持作为姑息治疗B；造血细胞移植1.接受常规造血细胞移植,采纳清髓性预处理方案的病人存在养分不良的风险,必需通过养分监测来判定是否需要对其进行正规的养分评估及制定养分支持方案B；2.应用肠外养分时,在干细胞植入的相关毒性消逝后,应停止肠外养分A；3.植入后胃肠道功能已复原,假如病人经口摄食无法满意其养分需求,就必需使用肠内营养 B；4.接受造血细胞移植的病人,不能使用药物剂量的谷氨酰胺A ；5.当病人在免疫适应阶段时,应依据有关饮食询问,区分对其有危急的及安全的食物B；6.造血细胞移植后发生中度至重度移植物排斥宿主疾病的病人,假
25、如经口摄食不足,应给予养分支持 C；HIV/ 获得性免疫缺乏综合征1.获得性免疫缺乏综合征的病人存在养分不良的风险,必需通过养分监测来判定是否需要对其进行正规的养分评估及制定养分支持方案B；2.对获得性免疫缺乏综合征的病人进行养分评估时应包括对人体瘦体群的定量测定,可采用双能 X 线吸取测量法或生物电阻抗分析法B；3.艾滋病消耗综合征的病人必需接受针对艾滋病消耗综合征的治疗,包括合成代谢药物和 /或抗阻训练, 性机能减退的男性应用睾酮,以及食欲减退的病人应用食欲刺激药物等 A；4.养分支持在艾滋病消耗综合征中能起的作用很有限,当正在接受积极的疾病针对性治疗的病人,经口摄食不能满意养分需求时,可
26、进行养分支持B；烧伤1.二度或三度烧伤的病人存在养分不良的风险,必需通过养分监测来判定是否需要对其进行正规的养分评估及制定养分支持方案B；2.针对急症烧伤病人显现高代谢反应,应赐予足够的能量供应A；3.只要可能,应采纳间接热量测定方法测定烧伤病人的能量需求B；4.严峻烧伤病人要求增加蛋白质的摄入直至主要伤口部位痊愈A；5.在烧伤病人中常规加用特殊养分素和合成代谢药物,无明显成效,包括精氨酸、谷氨酰胺、 n-3 脂肪酸、维生素、微量元素、抗氧化剂、生长激素等B；6.需要养分支持的烧伤病人应第一考虑使用肠内养分,其次为肠外养分A；7.中度 /重度烧伤后,应立刻开头进行肠内养分支持,越早越好A ；8
27、.需要养分支持的烧伤病人,假如存在肠内养分的禁忌,或在 足其养分需求,就需要考虑补充肠外养分B；创伤4 至 5 天内肠内养分不能满1.创伤的病人存在养分不良的风险,必需通过养分监测来判定是否需要对其进行正规的营养评估及制定养分支持方案B；2.针对创伤病人显现高代谢反应,应赐予足够的能量供应A ；3.严峻创伤病人要求增加蛋白质的摄入直至主要伤口部位痊愈A；7 名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页,共 8 页精选学习资料 - - - - - - - - - 4.在创伤病人中常规加用特殊养分素和合成代谢药物,无明显成效,包括如精氨酸、谷氨酰胺、 n-3 脂肪酸、维生素、微量元素、抗氧化
28、剂、生长激素等B；5.需要养分支持的创伤病人应第一考虑使用肠内养分,其次为肠外养分A；6.中度 /重度创伤后,应立刻开头进行肠内养分支持,越早越好A ；7.需要养分支持的创伤病人,假如存在肠内养分的禁忌,或在 足其养分需求,就需要考虑补充肠外养分B；重症疾病4 至 5 天内肠内养分不能满1.重症疾病的病人存在养分不良的风险,必需通过养分监测来判定是否需要对其进行正规 的养分评估及制定养分支持方案B；2.重症疾病的病人,预期经口摄食不能满意养分需求的时间长达 养支持 B；5 至 10 天时,必需赐予营3.需要养分支持的重症病人,应第一考虑肠内养分途径B；4.当肠内养分不能实施时,可考虑使用肠外养
29、分C；孕吐1.怀孕妇女存在养分不良的风险,必需通过养分监测来判定是否需要对其进行正规的养分评估及制定养分支持方案B；2.妊娠呕吐经非侵入性治疗,不能获得合适的体重增加,应赐予养分支持B；3.应用养分支持时,以等渗的肠内养分液缓慢连续输注,可削减恶心、呕吐,赐予适当的热量 B；4.当不能耐受肠内养分时,应赐予肠外养分B；5.有养分不良的孕吐妇女在赐予养分支持时,应补充维生素B；精神疾病及摄食障碍B1,监测再喂食综合征的发生1.全部的神经性厌食症病人都存在养分不良,必需经过正规的养分评估并实施在这之后的 制定的养分支持方案B；2.当神经性厌食症病人有严峻的养分不良最近体重减轻超过30或体重低于抱负体重的65,且不能或不愿通过进食获得足够的养分时,必需赐予养分支持B；3.神经性厌食症的病人开头养分支持时,应亲密留意监控其水、电解质和酸碱平稳情形,以防止再喂食综合征造成的后遗症A；围手术期养分支持1.中度或重度养分不良的病人接受胃肠道大手术前,假设手术能被安全地推迟,就必需接受 7 至 14 天时间的养分支持A ；2.接受胃肠道手术的病人手术后,肠外养分不作为常规应用A ；3.手术后病人, 预期 7 至 10 天不能经口摄食满意其养分需求时,养分支持途径应首选肠内养分B；8 必需进行手术后养分支持,名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页,共 8 页