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1、精选学习资料 - - - - - - - - - 南充市药品零售企业（连锁门店）换发药品经营许可证申请表企业名称：盖章 经营地址：联 系 人：联系电话：名师归纳总结 填报日期：年月日第 1 页,共 7 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 四川省南充食品药品监督治理局 制填 报 说 明一、本表由持证企业填报；二、申请单位要仔细填写人员基本情形表；三、应附经营许可证 、药品 GSP 证书、法定代表人、企业负责人、质量负责人学历、技术职称证、执业药师证身份证 等复印件,并加盖企业公章；四、此表应一式三份,一份同申报资料报市局；一份由企业 所在地县市区食品药品
2、监督治理局存档；一份由申报企业存档；五、填写内容应精确、完整,不得涂改；册；六、申报资料应统一使用 A4 纸,标明目录及页码并装订成名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页,共 7 页精选学习资料 - - - - - - - - - 药品零售企业 （连锁门店） 换证基本情形表企业名称许可证发 放时间 药品 GSP 认 证隶属单位 证号证号时间地址经营范畴经营方式零售连锁门店仓储面积单体零售企业营业面积固定资产法定代表人职务技术职称及学历企业负责人职务技术职称及学历质量负责人职务技术职称、执业药师及学历驻店药师或药从事药品经营管技术职称及学学从业人员理工作年限历联 系 人电话邮政编码企
3、 业 基 本 情 况名师归纳总结 申办人签字：年月日第 3 页,共 7 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 药品零售企业（连锁门店）换证现场检查表企业名称 申请日期地 址 电 话经营范畴营业面积仓储面积固定资产技术人员情形现场检查依据 四川省开办药品零售企业现场验收标准（试行）现 场 检 查 验 收 结 验收组签字：论年月日企 业 意见负责人签字：年月日备注名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页,共 7 页精选学习资料 - - - - - - - - - 存在问题记录表序号存在问题验收组负责人签字：年月备注企业负责人签字：日名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页,共 7 页精选学习资料 - - - - - - - - - 审 批 意 见审查意经办人：年月日见发证 审部门核负责人：年月日审批意看法见审批意审批：年月日（公章）见企业名称注册地址企业法定代表人 （负责人）质量负责人 许可的内 容、经营方式经营范畴事项 仓库地址名师归纳总结 许可证编号自：年月日至：许可证流水号日第 6 页,共 7 页许可证有效期年月- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页,共 7 页