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1、本文为Word版本，下载可编辑操作A区医院运行病历管理制度 A区医院运行病历管理制度之相关制度和职责，医院运行病历管理制度一、准入制度审核:运行病历中必需明确病历书写者、治疗操、值班人员等应具备相应的权限和资格;临床所开展的诊疗项目规范,新项目经医院审批备案。二、病历书写. 医院运行病历管理制度 一、准入制度审核:运行病历中必需明确病历书写者、治疗操、值班人员等应具备相应的权限和资格;临床所开展的诊疗项目规范,新项目经医院审批备案。 二、病历书写时效性:入院记录、首次病程录、抢救记录、术前争论、手术记录、术后病程录、会诊记录规范准时、全面、精确、客观。符合浙江省病历书写规范的要求。上级医师准时
2、审核修改下级医师书写的病程记录、查房记录等并签字确认,确保病历记录的客观性和有效性。 三、医嘱的规范性:医嘱单上检查、化验等名称书写精确规范,医师签名规范、清楚可辨。医嘱单与病程记录中内容对应,病程记录准时,抢救记录到位。 四、知情同意制度是否落实到位:主要检查在72小时内知情告知、危重病人的病情告知、手术前知情同意书、麻醉前知情同意书,各种创伤性检查或治疗前谈话以及其他诸如:病理活体组织检查、尸检、输血、化学治疗及特别药物、植入材料、200元的医用材料的使用等,必需有患者及其家属或患者托付人、告知医师共同签署的知情同意书。各类知情同意书填写是否规范、准时。如诊断、治疗指征和措施、风险和预后、
3、植入材料的厂家和价格等。告知的内容是否详尽,爱护医患双方的合法权利。 五、帮助检查的合理性:各种帮助检查结果准时粘贴、准时记录、准时分析、准时告知、准时处理。特殊对特别或有重要价值的帮助检查,病程记录中要准时说明;检查报告,特殊是阳性结果准时记录分析,准时进行处置。 六、三级查房制度:各级医师在规定时间内进行查房,查房记录书写完整,双休日、节假日期间查房状况也要准时书写,保证节假日期间的医疗质量,有效避开薄弱环节的医疗缺陷发生。 七、加强对重点病人的管理:加强对急症病人、危重病人、疑难病人、重大手术及二次手术病人、纠纷病人的管理。对重点病人,经管医师、值班医师应严格按医院有关制度准时上报科主任、院部或总值班,并仔细做好交接班工作;上级医师或科主任应做到准时查房,乐观组织会诊及病例争论。对危重病人、高危手术病人准时转入重症监护病房。 八、发觉的问题准时由医务科准时反馈给科室医疗组,尽可能的将缺陷落实到当事人,马上整改,一份医务科存档,进行统计分析,落实整改方案。 招生办制度 招生制度 聘请制度 指导制度 指挥制度 指挥部制度 第 2 页 共 2 页