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1、本文为Word版本，下载可编辑操作Y医院感染管理制度 Y医院感染管理制度之相关制度和职责，以下是我为大家收集的制度,仅供参考!1.医院要仔细贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则及医院感染管理方法、消毒管理方法的有关. 以下是我为大家收集的（制度）,仅供参考! 1.医院要仔细贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则及医院感染管理方法、消毒管理方法的有关规定,医院感染管理是院长重要的职责,是医院质量与平安管理工作的重要组织部分;医院成立院内感染掌握委员会,全面领导院内感染管理工作。 2.建立健全院内感染监控网,以医院住院病人和工作人员
2、为监测对象,统计住院病人感染率。 3.院感科定期或不定期深化各科病房及重点科室工作,做空气、物体表面、工作人员手的微生物监测,督促检查预防院内感染工作。 4.医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度,确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目,并作为医院质量管理的重要内容,定期或不定期进行核查。 5.把对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成状况,纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围,并定期向医务人员与管理部门通报。 6.建立医院感染掌握的在职训练制度,定期对医院职工进行预防医院感染的宣扬与训练。 7.医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管
3、理工作,严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度,要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 8.执行抗菌药物临床应用指导原则,提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则,坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控,实施抗菌药物用量动态监测及超常预警,对过度使用抗菌药物的行为准时予以干预。 9.应当根据医疗废物管理条例医疗卫生气构医疗废物管理方法的规定对医疗废物进行有效管理,并有医疗废物流失、泄漏、集中和意外事故的应急方案。 (二)医院感染监测（管理制度） 1.
4、医院感染管理办公室必需对病人开展医院感染监测,以把握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等,为医院感染掌握供应科学依据。 2.医院感染管理办公室应实行前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析,每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。 3.每年对监测资料进行评估,开展医院感染的漏报调查,调查样本量应不少于每年监测人数的10%,漏报率低于20%。 4.对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。 5.有条件的医院可开展目标性监测。监测目标应依据本院的特点、医院感染的重点和难点打算。 6.对重点部位医院感染(呼吸机相关性肺炎、留置
5、导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、手术部位感染)制定监控指标。 7.消毒灭菌效果的监测 医院必需对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必需达到100%,不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行医院消毒技术规范。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品和接触皮肤、黏膜的医疗用品,应符合医院消毒卫生标准 8.环境卫生学的监测 环境卫生学监测:包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行,怀疑与医院环境卫生学因素有关
6、时,应准时进行监测。监测方法按国家规定,卫生标准符合国家规定。 (三)医院感染的消毒隔离制度 1.医务人员必需遵守消毒灭菌原则,进入人体组织或无菌器官的医疗用品必需灭菌;接触皮肤粘膜的器具和用品必需消毒。用过的医疗器材和物品,应先去污染,彻底清洗洁净,再消毒或灭菌;其中感染症病人用过的医疗器材和物品,应先消毒,彻底清洗洁净,再消毒或灭菌。全部医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。 2.依据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法;手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌;油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化
7、学灭菌法,如环氧乙烷灭菌等,内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2%戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法,不能用物理方法消毒的方可选化学方法。 3.化学灭菌或消毒,可依据不怜悯况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必需了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等,配制时留意有效浓度,并按要求进行监测。更换灭菌剂时,必需对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。 4.病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒,用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿化瓶应为灭菌水,每日更换或消毒。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气筏等可拆卸部分应定
8、期更换消毒。 5.手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部消毒技术规范(2022年版)。 6.地面的清洁与消毒:地面应湿式清扫,保持清洁;当有血迹、粪便、体液等污染时,应即时以含氯消毒剂消毒,消毒剂浓度按要求配制。拖洗工具应有不同使用区域的标识,使用后应先消毒、洗净、再晾干。 7.医院应在实施标准预防的基础上,依据不怜悯况,对感染病人实行相应隔离措施。 (四)消毒药械管理制度 1.医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理 2.医院感染管理科(办公室)根据国家有关规定,对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核,并详细负责医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用进行监督、检查和指导。 3.医院感染
9、管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查,对存在的问题准时汇报医院感染管理委员会并提出改进 措施。 4.选购部门应依据临床需要和医院感染管理委员会的对审核看法进行选购,按国家规定查验所需证件,监督进货质量。 5.医院必需建立消毒、灭菌药械的选购和出入库登记制度并由专人负责。 6.医院自配消毒药时,应建立消毒剂使用登记册,登记配制浓度、配制日期、有效日期、操作人姓名等内容,并严格根据无菌技术操作程序和所需浓度配制。 7.医院使用消毒器械时也应建立使用登记册,登记消毒对象、消毒时间、操和定期消毒效果的监测结果以备查验。 8.使用部门应严格根据消毒、灭菌药械的使用范围、方法、留意事项;把握消毒、灭
10、菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等,发觉问题准时报告医院感染管理科。 9.禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。 (五)一次性使用无菌医疗用品管理制度 1.医院所用一次性使用无菌医疗用品必需统一选购,临床科室不得自行购入和试用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。 2.医院感染管理办公室仔细履行对一次性使用无菌医疗用品的选购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。 3.医院选购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染管理办公室备案,即医疗器械生产许可证、医疗器械产品注册证医疗器械经营许可证,建立一次性使用无菌医疗用品的选购登记制度。 4.在选购一次性
11、使用无菌医疗用品时,必需进行验收,除订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相全都,查验每箱(包)产品的检验合格证,内外包装应完好无损,包装标识应符合国家标准,进口产品应有中文标识。 5.医院设置一次性使用无菌医疗用品库房,建立出入库登记制度,按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上,禁止与其它物品混放,不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。 6.临床使用一次性无菌医疗用品前应仔细检查,若发觉包装标识不符合标准,包装有破损、过效期和产品有无不洁等不得使用;若使用中发生热原反应、感染或其它特别状况时,应马上停止使用,并按规定具体记录现场状况,必需准时留取样
12、本送检,均应准时报告医院感染管理办公室。 7.医院发觉不合格产品或质量可疑产品时,应马上停止使用,并准时报告药品监督管理部门,不得自行作退、换货处理。 8.一次性使用无菌医疗用品使用后,按国务院医疗废物管理条例规定处置。 9.对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介入性的医疗器械,必需建立具体的使用记录。记录必要的产品跟踪信息,使产品具有可追溯性。器材条形码应贴在病历上。 (六)医疗废物管理制度 1.医院应当根据医疗废物管理条例、医疗废物管理行政惩罚方法和医疗卫生气构医疗废物管理方法的规定对医疗废物进行严格的管理,未经消毒或无害化处理,不得排放、清淘或作农肥。 2.医院必需设
13、置污水、污泥处理装置,并有专人负责。 3.污水处理人员必需经过岗前培训,正确把握有关卫生学问及设备操作技术。 4.处理后的污水、污泥应符合国家医院污水排放标准,并定期检测。 5.化学毒性废物的管理遵照危急化学品平安管理条例执行。放射性废物的管理遵照放射性同位素与射线装置放射防护条例执行。 (七)医院感染的分级防护管理制度 1.依据卫生部医院感染管理规范及消毒技术规范制定以下内容: 1.1工作人员上岗着装符合要求(工作帽、白衣,必要时戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩)。 1.2工作人员的发生医院感染大事以及锐器伤、化学烧伤准时报告医院感染管理办公室应马上报告医院感染管理办公室。 1.3在进行消毒工作时工作人员应实行自我防护措施,防止因消毒操作不当可能造成的人身损害。 2.各类人员均应严格执行医院感染管理制度,做好个人防护和公共环境的爱护,完成操作或离开工作区域时应准时摘手套,严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。 3.医院感染实行分级防护的原则 3.1基本防护 适用对象:在医院传染病区、发热门(急)诊以外的从事诊疗工作的医护技人员 防护配备:白外套、工作裤、内层圆领工作服、工作鞋、戴工作帽和医用口罩。 防护要求:根据标准预防的原则 经纪制度 经营制度 经营部制度 结算制度 绘图制度 统计制度 第 7 页 共 7 页