《2022年第一章第一节鉴别诊断.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2022年第一章第一节鉴别诊断.docx（58页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、精选学习资料 - - - - - - - - - 学而不思 就惘,思而不学 就 殆第一章 心理诊断技能第一节 鉴别诊断第一单元 神经症与精神病鉴别诊断假如我们把神经症和精神病看做轻重完全不同的两组病,那么, 在同一时刻, 这两类诊断标签便是相互排斥的；这里所说的轻重是从三方面加以衡量的：症状自知力,对客观现实歪曲的程度,社会功能受损害的程度；实际上,轻重两极之间是犬牙交叉的,例如,某些强迫性神经症病人完全不能工作, 而某些偏执性精神障碍病人却保持着相当良好的工作才能；鉴于神经症和精神病的二分法存在着无法解决的困难,“ICD 一 10” 的草案 1990 已经宣布舍弃这种做法,甚至连精神病psy
2、chosis 一词也抛弃不用,而只保留精神病性 psychotic 一词作描述之用；草案明确规定,精神病性只限于用以描述存在下述症状的情形：幻觉；妄图；显著的兴奋和活动过多；并非由于抑郁或焦虑引起的严峻而长久的社会性退缩；显著的精神运动性迟滞；紧急症性catatonic行为；一、学习目标学会对神经症与正常心理、器质性精神病、人格障碍的鉴别；二、工作程序 一 神经症与不健康心理状态的分界线许又新教授在神经症一书中,提出了的神经症临床评定方法,简洁、明快、有用；作为我们学习的内容,承蒙许教授同意,特介绍如下：1神经症的临床评定方法；在精神科工作中,神经症与正常心理的分界线并不成为一个问题,由于到精
3、神科就诊的病人,几乎都是症状比较重且患病比较长的；但是,在内科或基层保健室里,这个问题就会常常发生；这里,关键在于深化明白病人的心理,弄清晰心里冲突的性质；从现象或事实的角度来说,心理冲突有常形与变形之分；心理冲突的常形有两个特点：一是它与现实境况直接相联系,涉及大家公认的重要生活大事,例如,夫妻感情不和,病人长期想离婚又不想离婚,特别苦恼；二是它有明显的道德性质,不论你持什么道德观点,你总可以将冲突的一方视为道德的,而另一方是不道德的,上述的例子便是如此；心理冲突的变形也有相应的两个特点：一是它与现实境况没有什么关系,或者它涉及的是生活中的鸡毛蒜皮的事情,一般人认为简直不值得为它操劳,或者使
4、不懂精神病学的人感到难以懂得,很简洁解决的问题为什么病人却解决不了；例如, 某病人每天晚饭后就陷于吃药仍是不吃药的痛楚冲突之中： 吃药怕肝硬变和上瘾,不吃药怕睡不着； 这在不懂精神病学的局外人看来是不成问题的,想吃就吃, 不想吃便拉倒, 实在打算不了可以去问医生,医生叫你吃你就吃,医生叫你别吃就不吃；二是它不带明显的道德颜色；如上例,你不能说吃药和不吃药何者道德何者不道德；心理冲突的变形是神经症性的,而心理冲突的常形就是大家都有的体会；明显,假如限于心理冲突的常形,甚至并没有什么痛楚的心理冲突,那么,充其量只是心理生理障碍,而不是神经症；要留意的是,一旦显现头痛、失眠、记忆差或内脏功能障碍,原
5、先不明显的心理冲突便会尖锐化,也很简洁发生变形,例如明显的疑病症状；心理冲突的揭示和分析需要精神病学学问和技巧,方法来进行评定；这包括三方面：一般通科医生可以用比较简洁而简洁把握的名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页,共 42 页精选学习资料 - - - - - - - - - 学而不思 就惘,思而不学 就 殆1 病程：不到3 个月为短程,评分1；3 个月到 1 年为中程,评分2；1 年以上为长程,评分3； 2精神痛楚的程度：轻度者病人自己可以主动设法摆脱,评分1；中度者病人自己摆脱不了,需借别人的帮忙或境况的转变才能摆脱,评分2；重度者病人几乎完全无法摆脱,即使别人劝慰开导他或
6、陪他消遣或易地疗养也无济于事,评分 3；3 社会功能：能照常工作学习以及人际交往只有稍微阻碍者,评分 1；中度社会功能受损害者工作学习或人际交往效率显著下降,不得不减轻工作或转变工作,或只能部分工作,或某些社交场合不得不尽量防止,评分 2；重度社会功能受损害者完全不能工作学习,不得不休病假或退学,或某些必要的社会交往完全回避,评分 3；假如总分为 3,可以认为仍不够诊断为神经症；假如总分不小于 6,神经症的诊断是可以成立的； 45 分为可疑病例,需进一步观看确诊；要补充说明的是,对精神痛楚和社会功能的评定,至少要考虑近三个月的情形才行,评定涉及的时间太短是不行靠的；2神经症与器质性病的鉴别；对
7、每一位可疑的神经症病人都必需进行常规的身体和神经系统检查,这也是内科和神经科临床工作中的日常实践；依据一次会面或精神科检查便下诊断,特殊是缺乏体会的医生,常常是不行靠的；支配病人定期复诊,例如一、两周或一个月复诊一次,多复诊几次总是可以确诊的；精神科医生下诊断,有时需有内科和神经科的检查报告或病案记录,有时需与家属会面, 以明白有关情形和核对病人的表达；诊断神经症不能单纯依靠排除；身体和神经系统检查阴性不能构成神经症诊断的充分依据；反之,假如神经症症状典型而且长久 例如长期存在心理冲突的变形,即使病人确有内科疾病 如慢性肝炎,高血压病,结核病等 ,神经症的诊断仍旧是可以成立的；换言之,在某些情
8、形下,我们必须下两个诊断, 即某种内科疾病和神经症；这样做不仅在理论上是站得住脚的,而且在治疗上对病人也有好处,也就是医生一方面治疗内科病,另一方面也同时针对神经症进行相应的治疗,特殊是心理治疗；对于临时不能确诊的病人,必需向病人做充分的说明,解除病人不必要的顾虑；也防止病人在不同的科或医院之间盲目地和焦急地跑来跑去；3神经症与人格障碍；这并不是一个非此即彼的问题；近来,西方国家已经通行多轴诊断；对于每一位精神科病人,除了临床综合症的诊断外,都必需确定他有无人格障碍；这种做法有必要在国内加以推广；据 PTyrer1983,神经症病人的 40有人格障碍；又据 ASims1975 ,一组神经症病人
9、追踪 12 年发觉 70有人格障碍,而对比组外科病人有人格障碍者只占 25；因此,弄清晰每一位神经症病人的人格是重要的,这对治疗和推断预后都有必要；在不同的时期, 同一病人完全可能处于大不相同的状态；态,而在另一个时期处于精神病状态,是完全可能的；也就是说, 在一个时期处于神经症状ASims1983 运算了关于神经症的 14 篇追踪争论报告中的资料,得出的结果是：神经症病人中有 58后来显现精神病；OBrafos1970 对住过院的神经症病人追踪 12 22 年,发觉 8的病人后来因精神病而住院；在精神科工作中,这样的病人并非罕见：过去多年的表现无疑属于神经症和人格障碍的范畴,名师归纳总结 而
10、近来却是明显的精神病状态；对于这种病例, 有些年轻的精神科医生往往争辩不休,一方说是神第 2 页,共 42 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 学而不思 就惘,思而不学 就 殆经症,另一方说过去的所谓神经症只不过是精神病的早期；双方各执一词,谁也说服不了谁；几年前某病人经手术确证为阑尾炎,这一次手术确诊是胆囊炎,外科医生对这两个不同的诊断都不会怀疑；精神病学有什么理由断言,一位真正的神经症病人对任何一种精神病有终生确定免疫力 . 值得留意的是, 典型的神经症连续多年后显现的精神病状态照样是不典型的,既非典型的精神分裂症或躁郁症, 也非典型的偏执性障碍；
11、反过来说也是真的, 假如病人表现为典型的精神分裂症,那么, 既往的临床相照样不是典型的神经症,病人过去的障碍与其说是长久而苦恼的心理冲突,不如说主要是社会适应不良的行为模式 特殊是人际关系上的反常行为 、模糊而有些古怪的反常感知觉体验,以及性质不确定的心理生理障碍等；仍有一点值得一提,神经症病人后来显现非器质性精神病状态的,几乎都有人格障碍；以上摘自：许又新, 神经症,人民卫生出版社,1993 为使大家能直观地懂得,特举以下案例：例 l 某女, 23 岁,高校毕业,待业；自述：考高校时因紧急发挥不好,成果不抱负；当时有两种挑选：一个是复读来年再考；一个是找个大专上； 父母由于家庭经济不富裕主见
12、上大专,自己虽然想复读,但看到父母的态度就没有坚持自己的看法而将就同意；就读的学校在外省,地处偏僻,条件较差,宿舍里有老鼠,晚上出来活动,扰乱得自己睡不着觉；特殊自己睡下铺,总怕老鼠跑到床上扰乱,常常担忧可怕彻夜难眠；与同学调换床位,睡到上铺,睡眠有改善；但每天早晨起来要检查床上有无老鼠粪便,总担忧老鼠曾经跑到自己床上,弄脏衣被,要常常换洗；一年前毕业回家,开头一个月觉得家里很安全,晚上也能安睡；求职过程不顺当,考虑到和自己只是个大专学历有关,开头参与本科自学考试；学习遇到困难时,不免想起现在的被动局面都是由于起初父母不能克服困难,做出一些牺牲,让自己复读；同时也认为与自己当时没有坚持要复读有
13、关,特殊想到和自己情形差不多的姨家表妹复读后考取了一所抱负的高校本科,更加难过懊悔；一天夜间又听到自己房间里显现声音,怀疑老鼠作怪,紧急得一名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页,共 42 页精选学习资料 - - - - - - - - - 学而不思 就惘,思而不学 就 殆夜没睡好；次日,检查并无自己房间里有老鼠的证据,但仍是不放心；认为院子里和公路上都会有老鼠的踪迹；遇到垃圾箱要远远地绕开走；从外面回到家要反复洗手,虽然知道没有必要,但就是不能掌握,否就就很难过；晚上看书时,更时时刻刻地留意有无老鼠活动的声音,失眠、头晕、心慌,学习效率很差,心烦,总想发脾气,对父母的态度不好；按
14、许又新教授对神经症的定义,本例可以诊断为神经症；例 2 某男, 25 岁,未婚,某单位（要求保密）的轿车司机；高中毕业后于 7 年前到本单位工作,3 个月前领导发觉驾车时打瞌睡,自己说无法克制；暂停工作,去某医院神经科检查,认为没有病,同事们反映他消沉、闷闷不乐已经有好长时间了；自述：有一女友, 是中学同学, 现在家乡邻近的一个大城市里的一家公司做会计；女友的长相,工作性格都很好,自己特别中意；但其家庭负担较重；母亲务农,仍有一个上中学的弟弟；她父亲于 1 年前因肝病去世,欠下了一些债务；考虑到调到对方所在的城市工作可以对她多一些照管,为此,在她父亲去世后,向她提出 “ 订亲”的要求, 以便有
15、理由向领导提出调动；没想到对方不同意,困惑之余, 想到也可能对方考虑到经济问题,想傍个大款,但这似乎又与对方每天都来电话的热忱态度相冲突；况且自己特别宠爱她,每天晚上通完电话后都久久不能入睡,次日上班没有精神；这种冲突心情连续半年多了；我这个单位纪律很严,我也没有机会去看她,她刚到这家公司工作统管财务,一天也不能离开；俩人沟通只见声,不见人,很多问题说不清晰,就怕哪一天她提出分手；原先我仍有“ 雄心壮志” 想自学考试,想出人头地；这几个月来感到做什么事都没有劲头,连宠爱名师归纳总结 的足球竞赛也不想看了,成天呆在宿舍里发呆,想发脾气也没人可发,胸前像压了一块大石头沉沉第 4 页,共 42 页-
16、 - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 学而不思 就惘,思而不学 就 殆的,很难过,两条腿发软,觉得自己的心吊在半空,一动就出虚汗,我年纪轻轻的,这是得的什么病. 本例的心理冲突连续的时间也比较长,自觉痛楚担心并显现了心理、生理功能紊乱的症状,停职休息影响了社会功能,但并没有检查出什么疾病可以说明这些症状,符合神经症的诊断； 二 区分不同类型的神经症 1神经衰弱；症状可分三组： 1 与精神易兴奋相联系的精神易疲惫； 2 心情症状主要有三个方面：苦恼；易激惹；心情紧急；且必需具备以下三个特点：病人感到痛楚,并常常向别人倾诉,寻求帮忙或治疗；感到掌握不了或摆脱不了
17、；心情的剧烈程度和连续时间之久与生活大事和境况不相称； 3 常见的心理生理障碍：睡眠障碍；头部不适感；个别内脏功能轻度或中度障碍； 2 焦虑性神经症； 1焦虑的心情体验； ； 2焦虑的身体表现 运动性担心和植物性神经系统的功能障碍 3 恐惧性神经症； 1 可怕与境况不相称； 2 病人感到很痛楚,往往伴有显著的植物性神经系统功能障碍； 3 对所怕境况的回避,直接造成社会功能受损害； 4 强迫性神经症；由于自我强迫和自我反强迫而造成精神痛楚； 5 躯体形式障碍的疑病性神经症主要有三种症状； 1对健康过虑； 妄图除外 ； 2对身体的过分留意； 3感觉过敏和疑病观念 6 不典型的神经症；名师归纳总结
18、1抑郁神经症；第 5 页,共 42 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 学而不思 就惘,思而不学 就 殆爱好减退甚至丢失；对前途悲观；无助感；感到精神疲乏；自我评判低；感到生活或生命本身没有意义；以上症状至少连续两年,且至少有三分之二的时间处于抑郁状态；人格解体神经症； 2 狭义的人格解体,即“ 无我感”,感到“ 我” 异乎平常地不真实,似乎不存在；现实解体,病人感到四周的世界似乎是生疏的,不真实了,像图片上了一层雾一样；身体解体,感到自己整个身体的大小、轻重、软硬等发生了奇妙的变化,失去了正常时的真体感和实质感,似乎不存在一样,“ 什么感觉也体会不到
19、”,“ 身体麻木不仁”；情感解体,病人感到他自己丢失了情感,连自己的父母、配偶和子女都不会爱他了,感到特别 痛楚、难过；人格解体的特点是：病人对反常体验的主观性有清晰地明白,因而感到不快和苦恼,甚至在突然发生时感到惊恐担心；专栏 1 1 关于神经衰弱许又新教授对神经衰弱的描述是出色的,几乎包括了临床心理询问中所见到的各种神经衰弱的症状,我们特摘录如下 内容仍来自“ 神经症” 一书,同上 “ 神经衰弱的症状可以分为两组；一、与精神易兴奋相联系的精神易疲惫老的专著和教科书把精神易兴奋与心情易激惹混为一谈,把这组症状称为易激惹性脆弱名师归纳总结 irritable weabess,是不恰当的；第 6
20、 页,共 42 页精神易兴奋的主要表现是联想和回忆增多而且杂乱；不论是工作学习或看书报,仍是看电视听广播或与人晤谈,都可以引起很多杂乱的联想和回忆；这是一种主观体验,病人感到分心和掌握不- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 学而不思 就惘,思而不学 就 殆住,但不伴有言语运动增多,因此不同于轻躁狂的心情高涨和精神运动性兴奋；引起兴奋的大事并不肯定是令人不快的,甚至可以是令人开心的,例如与久别重逢的亲友晤谈,但由此而引起的兴奋本身却被病人体验为不快,特殊是连续较久而病人觉得掌握不住的时候；仍有一点不同于躁狂的地方是, 思想倾向于兜圈子和重复,杂乱无意义而使病
21、人苦恼,而躁狂病人的思想内容具有新颖性甚至制造性,不断推陈出新,引人入胜；精神兴奋可以没有明显的诱因,如独自静坐或卧挡休息时立即显现很多杂乱的联想和回忆,没完没了,使病人感到无法掌握；但是,临床病例最常见的情形是病人的思想活动伴有苦恼的内容,病人联想和回忆的内容几乎都是过去不开心的经受、现在使人苦恼的大事和境况以及将来可能发生的风险、失败和意外事故；躁狂病人的心情开心,所以不存在需要加以掌握的问题；神经衰弱病人明知胡思乱想无补于买际,却陷在里面出不来,自认掌握不住却又极力想掌握它,这是一种心理冲哭,或许是神经症性心理冲突最简洁的形式；留意力不集中与精神易兴奋往往是同一件事,留意力不集中有两个方
22、面,一个方面是病人简洁因外在环境的偶然无关刺激或变动而被动地转移了留意,另一方面是摸索不能专心于某一个主题,联想和回忆不断地把思想引入歧路,为脑子乱；甚至远离当前思想的中心；对于后一状况,病人往往把它描述精神易兴奋的另一表现是感觉过敏；不少病人畏光,宠爱留在比较阴暗的地方,出门戴有色眼镜,在家里白天也宠爱放下窗帘,甚至连明艳的颜色也可以使病人感到不快；对声音过敏也很常见；病人怕吵闹,喜寂静,厌恶孩子和人多,家里人开放收音机或录音机往往使病人厌烦,甚至感到受不了；皮肤感觉过敏也不少见；有些神经衰弱病人不情愿穿浆洗过的硬领衣服,感到难过；裤带也总觉得太紧了,放松一个眼似乎才好受一些；有些病人刮胡子
23、也感觉疼痛；一句话,健康人完全无名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页,共 42 页精选学习资料 - - - - - - - - - 学而不思 就惘,思而不学 就 殆所谓的一般刺激,病人却感到难过甚至疼痛；某些神经衰弱病人在起病初期只有精神易兴奋而精神易疲惫却不明显；大多数病人一开头起病就同时有精神易疲惫；疲惫是每个人都有过的体验,它很少会使健康人感到剧烈的不适,相反, 疲惫后的休息常常是一种享受；健康人的疲惫是简洁排除的,经过适当的休息,特殊是一夜睡眠以后,精力便复原了过来；作为神经衰弱的症状,不仅是简洁疲惫 而且疲惫使病人特殊难过、休息和睡眠也不能排除它；疲惫有三种：正常的疲惫
24、；一般地说,疲惫的程度与从事某种活动的连续时间成正比；如前述,它很少引起剧烈的不适感,而且简洁排除；躯体疾病时的疲惫；多种躯体疾病,如急慢性传染病和各种消耗性疾病,都可伴有疲惫不适感；这种疲惫可以视为躯体疾病的一个症状；休息不能排除它,但随着疾病的好转,精神和体力也就复原了原状；心情性疲惫；这种疲惫是跟各种不愉快的心情或心情亲密相联系的；休息不能排除这种疲惫,服用补品也无效；只有心情舒服了疲惫才会减轻以至消逝；医生所见到的神经衰弱病人的疲惫主要是心情型的,这是长期心情紧急、 苦恼、苦闷压抑感等引起的；神经衰弱的疲惫具有弥散性；健康人看书看累了听听音乐可以排除疲惫,工作学习疲惫了,从事文娱体育活
25、动照样可以津津有味,甚至看专业书籍看累了换一本消闲读物接着看便不感觉累了；神经衰弱病人却不然,他们几乎干什么都觉得累；神经衰弱性疲惫的另一个特点是它带有明显的心情性；一位病人诉说她与人进行业务性交谈不能超过一刻钟,否就就累极了,脑筋就开不动了；可是,她在诊室里与医生交谈足足一小时始终爱好盎然,没有任何所谓脑筋开不动的迹象；名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页,共 42 页精选学习资料 - - - - - - - - - 学而不思 就惘,思而不学 就 殆仍有一个特点, 神经衰弱的疲惫不伴有欲望和动机的减退,相反,病人苦于 力不从心或心有余而力不足,他们有抱负有追求,不情愿于混日子；
26、这种心情跟抑郁症是不同的；当然,短暂的灰心丧气是难免的；但最典型的神经衰弱症状是疲惫与精神兴奋二者相结合,病人在感到疲惫的同时心里想得却很多,欲念特别活跃；精神疲惫不肯定伴有体力疲惫,仅只有体力疲惫而没有精神疲惫便不是神经衰弱的症状；从事体力劳动的神经衰弱病人往往并不以精神疲惫为主诉,但一经医生认真询问,仍旧可以发觉有精神疲惫的某些表现,如不像过去那么机警精明,自觉“ 简洁犯模糊”,算账简洁出错,听戏看电影稍久感到难过等；与此相反,学问分子患神经衰弱照样以精神疲惫为主诉,诉述脑力劳动效率下降,留意力不集中或集中留意不能长久,感到摸索困难、思想杂乱无条理,诉苦记忆差,如提笔忘字、刚看过的书报似乎
27、一点也记不住等；特殊特点性的是,不开心的经受连细节都记得很清晰,简直念念不忘,而工作学习方面的事却诉苦完全记不住；二、心情症状迫切求治的神经衰弱病人几乎无例外地都有心情障碍；神经衰弱的心情障碍本身是痛楚的,它们同时又使其他症状加重,病人更加难过；神经衰弱的心情症状主要有三：苦恼、易激惹和心情紧急；这三种心情是一般人都难免会有的,因此, 从临床诊断的需要动身,规定一些体会的标准以区分病态与非病态是必要的和有用的；作为神经衰弱的症状,心情必需具备以下三个特点,缺一不行：病人感到痛楚,倾向于见人就诉苦或求助求治； 病人感到掌握不住或摆脱不了；心情的剧烈程度和连续时间之久与生活大事和境况不相称,例如,
28、一点小事就大为愤慨或心情很紧急,或者成天为一些鸡毛蒜皮的事而苦恼,长期如名师归纳总结 - - - - - - -第 9 页,共 42 页精选学习资料 - - - - - - - - - 学而不思 就惘,思而不学 就 殆此；1苦恼；大家都知道苦恼是怎么回事,但要下个定义却很难；Achallman1974说,他始终未能找到一个苦恼的描述性定义,即使是语言学很有造诣的苦恼者也无法表达得令人中意；重要的是必需将苦恼区分于焦虑；焦虑作为一个症状,是没有明确对象和具体观念内容的忐忑担心和提心吊胆；苦恼就不同,它总是有现实的内容；我们可以为柴米油盐或经济拮据而苦恼,也可以为住房太挤而苦恼；工作不顺心,学习成
29、果不佳,孩子不听话,夫妻闹别扭,各种人际关系不和,等等,都可以是苦恼的内容；苦恼似乎是自找苦吃；我们明明知道,麻烦和困难不行防止,苦恼无济于事,可我们仍是照样苦恼；就这一点而言,健康人和神经衰弱病人并没有什么根本不同；理智对于苦恼似乎不起作用；30 年前,作者和一位病人多次长谈,发觉病人哲学修养根底很深,颇受教益；原先他是位哲学专业工作者,曾留学法国,回国后从事西方古典哲学著作的翻译工作；尽管人生的哲理知道得很多,他的苦恼却丝毫也不削减；精神科门诊的神经衰弱病人,至少有一半有显著而长久的苦恼；他们几乎一年四季一天到晚都在苦恼之中过日子；健康人区分于这种病人之处并非没有苦恼,而是有苦恼也有开心和
30、欢快；一个人愈是妄图通过摸索去排除苦恼,他就会被苦恼蛮缠,难以脱身,这是苦恼设下的陷阱；人们大多能看到,苦恼和欲望直接相联系,神经衰弱病人也不例外；可是,事情的另外一面是,苦恼和满意欲望的有效行为成反比,神经衰弱病人却很难领会；神经衰弱的苦恼,关键并不在于苦恼本身,而在于未能将我不要苦恼的愿望变成我要欢快的实际有效行为；明显,病人的情欲受着过分的压抑或掌握乃是症结之所在；病人的掌握不住实际上是过分掌握的结果；压抑并不能毁灭情欲,名师归纳总结 - - - - - - -第 10 页,共 42 页精选学习资料 - - - - - - - - - 学而不思 就惘,思而不学 就 殆相反,它势必造成情欲
31、抵抗的加强；这就使心理冲突尖锐化；过分压抑或掌握意味着我要的意志受阻,有效行动遂被扼杀了；过分的压抑或掌握使病人丢失自知之明,他们往往完全不明确自己所需要的和所追求的究竞是什么,行动遂失去了目标,不知道下一步该怎么走；病人在诉说一大堆苦恼之后,向医生我应当怎么办.是特别典型的；而面对苦恼,个人自有一套摆脱它的行动办法,是健康人的共同特点；2易激惹；易激惹指简洁愤慨和发怒,简洁急躁,一点小事就急得不得了,按捺不住；要区分精神病性易激惹和神经症性易激惹；假如病人并没有难过和痛楚的内心体验,或者并不感到自己失控, 甚至否认发脾气的行为事实,或者事后并不觉得不对或不好,甚至大怒之后立刻就变得似乎根本没
32、有那么回事一样,便不是神经症性的；神经衰弱病人的易激惹的典型形式是反复发作的三部曲：急躁发怒懊悔加强压抑和掌握,而经过长短不等的时间后这三部曲又重演一遍；病人在懊悔和加强掌握时仍常常感到委屈；易激惹很简洁损害人际关系,而人际关系不融洽又使易激趋手恶化；由于极力压抑自己的愤慨、怨恨和不满,易激惹可以发生变形,常见的有：简洁伤感；看电影看戏剧或看小说忍不住流泪是典型的；病人说, 他们过去并非如此,不知为什么病后变得这么脆弱了；好打抱不平； 在街上或公共汽车上遇见不讲理或仗势欺人的人,就忍不住跟人家争执起来；病人原来是局外人,但往往比当事人更加生气而且久久不能寂静；对不正之风特别愤慨,谈起来愈说愈生
33、气不能自己；弥散性敌意：瞅着什么都不顺眼；有时不知为什么冒出幸灾乐祸的思想来；和苦恼一样,易激惹也是过分压抑和过分掌握的结果；3心情紧急；连续的心情紧急而不能使自己放松,是很难过的,往往伴有头痛、全身酸痛、名师归纳总结 - - - - - - -第 11 页,共 42 页精选学习资料 - - - - - - - - - 学而不思 就惘,思而不学 就 殆疲惫感、失眠和脑力活动效率下降等痛楚的症状；一部分神经衰弱病人以心情紧急而无法放松为主诉；这种病人照样认为得病的缘由是工作学习过度紧急；这是一种误会；每个健康人都有张弛自我调剂才能；在紧急情形下,在繁重困难的任务面前我们自然会紧急起来,这是必要的
34、,但紧急情形过去后或者工作暂告一段落,我们又可以使自己放松下来；所谓过度紧急,实际上是指社会和客观情形答应甚至要求我们放松的时候 例如吃饭、休息和睡觉的时候 ,我们仍旧保持连续的紧急而不能放松；这是张、弛调剂才能发生了障碍,是神经衰弱的症状,是结果而不是缘由；过度紧急的人有以下几个特点：紧迫感； 感到任务迫在眉睫或事情太多而时间不够用,从来没有事情告一段落而可以松一口气的感觉；有些人甚至游公园逛商店也是匆忙忙忙的,下棋打牌也老焦急催别人； 负担感； 总担忧事情做不好或失败,怕犯错误, 怕丢面子, 争强好胜； 这样一来,生活工作学习全都成了负担,体会不到生活的乐趣,不能因工作成果和学习有心得而感
35、到中意和愉悦；自控感；感到必需加强自我掌握,似乎稍有松懈,便会使工作学习失误,或者自认不应当和过激的言词和心情就会进发出来；精神过敏；感到自己不冷静了,简洁焦急不耐烦,简洁因偶然的刺激 如突然的关门声,闪过一个人影等而产生惊跳反应；有人甚至常猜疑领导或老师不信任自己,或者人们在背后谈论病人；效率下降；感到工作学习进展缓慢,质量不佳,特殊是自认比过去更加努力成果却下降了；实际上,至少别人仍看不出来；三、心理生理症状心理生理障碍实际上指的是生理功能障碍,只是这类症状跟病人的心理有亲密的联系；常见的有：睡眠障碍；头部不适感；个别内脏功能的轻度或中度障碍；名师归纳总结 - - - - - - -第 1
36、2 页,共 42 页精选学习资料 - - - - - - - - - 学而不思 就惘,思而不学 就 殆睡眠障碍的主要形式是失眠；ICD 一 10 草案 1990 对非器质性失眠F51 0 的定义是：失眠是一种睡眠的质和或量,令人不中意的情形,睡眠时间少于一般所谓正常睡眠,由于不少人且连续相当长一段时期；诊断失眠首要考虑的不是所谓短眠者 长期睡眠很少而并不自认为是失眠者,他们之中相当一部分人精力充足,也没有任何痛楚；难于入睡、 多梦和醒后不解乏使病人对睡眠的时间估量偏少；病人估量的睡眠时间和实际睡眠时间之差,可以叫做回忆性失眠；有些病人诉述整夜不眠,而他们的配偶却听见病人打鼾,这叫做睡眠感丢失；
37、造成这两种情形的因素有：对失眠过分担忧和重视；对做梦有误会,以为做梦等于没有睡,甚至比不睡更坏,其实,做梦是人类的一种普遍现象；把白天的各种不适感和不快心情都归咎于失眠；有一位病人说：我现在惟一的问题就是失眠,只要你把我的失眠治好了,就什么事也没有了； 医生和病人谈起生活中长期存在的各种苦恼问题,病人说：这些我现在都根本不去想它了； 明显,为失眠而苦恼实际上起了回避现实的作用,也可以说对失眠的苦恼代替了现实生活中的苦恼；神经衰弱的失眠最常见的情形是,与其说是夜间睡眠太少,毋宁说是睡眠和醒觉的节律紊乱,病人白天发困或打瞌睡,夜间却兴奋不眠；开会听报告或看书时很简洁打盹,干脆上床去正式睡觉吧,却一
38、点睡意也没有了；有些病人白天常卧床或靠在沙发上养神,这很像有些孩子一天到晚零食不断,而三顿饭却不好好吃；神经衰弱的头部不适感主要是紧急性头痛；头皮下和后颈部的肌肉紧急,被视为这种头痛的主要根源,但血管性头痛也可能同时存在；病人的典型诉述是连续的头痛和头昏,头顶有重压感,头上像箍了一个铁箍似的紧束感,后颈部发僵发硬地难过,脑袋发胀等；有时,病人把多而杂乱的联名师归纳总结 - - - - - - -第 13 页,共 42 页精选学习资料 - - - - - - - - - 学而不思 就惘,思而不学 就 殆想和回忆以及并无成形的观念内容的精神兴奋描述为脑子里难过,头脑发昏和不清晰,像轻度醉酒似的,把
39、它们和头痛混为一谈；内脏功能障碍通常只限于个别的器官；假如症状很多,几乎遍及各处,就应考虑焦虑症、抑郁症和疑病症的可能；神经衰弱最常见的症状,首推消化系统和性功能障碍,心血管和呼吸功能障碍也不少见；以上的描述主要限于横断面；下面简洁争论一下神经衰弱的病程；总的来说,神经衰弱起病较慢,病期迁延；少数病例是急性起病的,起病与重大生活大事相联系,如高考落第、失恋、亲人死亡等；假如病前人格相对健全,这种急性起病的病例预后良好,症状往往连续不太长便逐步走向复原；一部分病人病情轻重有明显的波动,令人苦恼和不如意的事情多病情便加重, 反之就症状较轻；仍有少数病人在病程中两种不同的临床相交替显现,一种状态以精
40、神易兴奋为主,另一种状态以精神易疲惫为主,但都伴有不适感和不快体验；病程和结局主要取决于人格和生活境况这两个因素；恰当的治疗可以促进康复；引自许又新, 神经症 45 54 页,人民卫生出版社,1993 三、相关学问把握和分析不同神经症的案例 一 恐惧性神经症例 3 某女, 34 岁,已婚,会计,因可怕别人在自己面前吸烟而来求助；自己的丈夫原来也吸烟,并未成为二人婚姻的障碍,但自从去年父亲因肺癌去世后,想到父亲的病可能和吸烟有关,就开头对“ 烟味” 特殊厌恶；一开头时,嗅到烟味时要咳嗽,尽量回避,逐名师归纳总结 渐进展到一嗅到烟味就要“ 哮喘”,呼吸困难,有时有要憋死的感觉；为此,多年吸烟的丈夫
41、戒了第 14 页,共 42 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 学而不思 就惘,思而不学 就 殆烟,伴侣到她家来,都不能吸烟,办公室的同志谅解她,办公室也成了“ 无烟办公室”；最近症状加重,看到电视上有吸烟的镜头,也要犯“ 哮喘”无处不在,因而不想上街,不想上班很苦恼；,甚至看到烟盒也感到不舒适；有时感到“ 烟味”这一例女性,虽然表现为对“ 烟” 的过敏,但实质上是对吸烟能引起肺癌这一现象的惧怕；恐惧的心理又转化成为一种哮喘的躯体症状；许又新教授提出诊断恐惧症有三条标准：1可怕与境况不相称 恐惧症病人的可怕是反常的；2病人感到很痛楚,往往伴有显著的植物
42、神经功能障碍；3对所怕境况的回避,直接造成社会功能受损害；本例符合这三条标准,故诊断为恐惧性神经症； 二 疑病性神经症例 4 某女, 36 岁,未婚,美容师,因腹痛半年,屡治无效,近半月来失眠心烦而来；接诊后,有如下对话：求助者：医生,您看我的气色怎么样 . 询问师：您的气色看起来很好；求助者：很好 .没有面黄肌瘦吗 . 询问师：没有,看起来很正常；求助者：那您再看看我的舌苔；伸出舌头 询问师：舌苔也很正常；的确很正常 求助者：再看看我的眼珠子有没有发黄 . 询问师：没有；名师归纳总结 - - - - - - -第 15 页,共 42 页精选学习资料 - - - - - - - - - 学而不
43、思 就惘,思而不学 就 殆求助者：那试试脉吧；询问师： 把试脉搏 脉率一分钟70 次,很匀称有力,没有什么不正常；求助者：可我有消化系统的毛病；我看书了,书上说有消化系统毛病的人会有面黄肌瘦,舌苔改变,有的眼珠子仍会发黄；最近我又有些心慌,您发觉我有什么不正常 . 询问师：脉搏很正常；您消化系统有毛病 .去医院检查了吗 . 求助者：有时腹痛,大医院都检查遍了,能做的都做了；大夫说胃镜检查就是有点胃粘膜充血,诊断为“ 浅表性胃炎”,给开了些药吃,一点也没成效；有的大夫说“ 胃炎” 应当是上腹疼痛,可我是下腹痛,而且位置很不固定,有时左边,有时右边,串来串去,没有个准地方；有时有稀便,医院给做了结肠镜检查,也没查出什么,大夫说：可能是“ 应激性结肠炎”；已经折腾了半年多了,到现在花了 1 万多元,也没有个精确诊断,我很焦急；总怕是得了“ 癌症”,早期查不出来,把病给耽搁了；我想再去北京、上海查查,我总想有病怎么会查不出来呢.仍是技术水准不行；家里人也催我, 让赶快把病治好, 都这么大了； 越催我越心烦, 最近半个月失眠, 开头吃点安眠药仍管用,现在也不行了；弄得我生意也懒得做了,有大夫建议我看心理医生,这和心理有关系吗 . 询问师： 有些病的确和心理有关系,您刚才说家里人催您说“ 都