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1、精选学习资料 - - - - - - - - - _2022_年度 _科质量与安全治理工作方案提纲如下：一、科室年度质量与安全治理工作方案撰写提纲；1、指导思想 以病人为中心,加强科室自身建设和治理,不断提高医疗质量,保证医疗安全,改善医 疗服务,优化服务流程,提高整体医疗水平和服务才能,构建和谐医患关系,努力为人民群 众供应安全、有效、价廉、便利的医疗服务；2、质量与安全治理的基本原就 以病人为中心,质量为核心的原就；全程、全员参加的全面质量与安全治理原就；质量与安全治理连续改进的原就；3、医疗质量与安全治理指标：（ 1）临床科室主要质量指标（据三级综合医院评审标准实施细就（以下简称 ）等设
2、置但不限于：主要质量指标（样表）名师归纳总结 工程指标要求（依据医院规定填方案完成值第 1 页,共 5 页写）平均住院日（低于近三年平均值）治愈好转率（高于近三年平均值）病床周转率85%-93% 抢救胜利率84% 入出院诊断符合率（高于近三年平均值）病床使用率93% 医院感染率10% 手卫生检查合格率100% 医院感染漏报率0 传染病漏报率0 药品费用比率（依据医院要求定）住院抗菌药物使用率（依据医院要求定）门诊处方抗菌药物使用比率（依据医院要求定）国家基本药物使用金额比率（依据医院要求定）成份输血率100% 输血病程书写合格率100% 终末病历甲级率95% 环节病历甲级率95% - - -
3、- - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 丙级病历率 0% 门诊处方书写合格率95% 门诊病历书写合格率90% 三基考试合格率 100% 出院病人中意度95% 技术操作规范合格率 100% 医疗差错 /事故/意外发生率0.1% 设备运行完好率 100% 抢救物品完好率 100% 住院患者压疮发生数（可防止）0 医院内跌倒 /坠床发生数 0 因用药错误导致患者死亡数 0 疑难、危重病例争论率 100% （以下为手术科室部分）非方案二次手术发生率% 手术安全核查率 100% 无菌切口感染率 0 术后并发症发生率（可防止）0 手术过程中异物遗留数 0 深静脉血栓发生数（可防止）
4、0 患者走丢数 0 运输患者发生意外数 0 产伤发生数（产科）0 （其他专科质量指标）（ 2）麻醉科指标见三级综合医院评审标准实施细就4.7.8.4 款及第七章其次节制定,包括但不限于：麻醉总例数（分全麻、脊柱麻、其他）、实施镇痛治疗例数（分住院、门诊及术后镇痛）、实施心肺复苏例数、麻醉复苏治理例数、麻醉非预期相关大事例数、麻 醉分级治理例数等；麻醉医师连续训练达标率、复苏室病历记录完整率等；（ 3）重症医学科参照三级综合医院评审标准实施细就4.9.2.1 及 4.9.5.2 款要求设定,包括但不限于：转入转出与标准符合率、抗菌药物合理使用率、疾病严峻程度评估率、呼吸机相关性肺炎、导管相关性血
5、行感染、留置导尿管相关性感染等；（ 4）急诊科参照急诊科建设与治理指南（试行）的基本要求、三级综合医院评 审标准实施细就 4.8.6.2 款制定指标,包括但不限于：急诊诊疗例数与死亡例数、进入抢救 室总例数与死亡例数、急诊分科与急诊就诊例数比等；（ 5）特别科室血液净化、手术室、供应室、放射科、检验科、核医学科、放疗科、影名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页,共 5 页精选学习资料 - - - - - - - - - 像介入科、药学部、疼痛科、病理科、输血科、养分科、康复科、中医科、高压氧等医技科 室环绕三甲评审标准,制定本科室的质量掌握、指标；4、临床路径与单病种治理（临床科室
6、）（包括切不限于开展临床路径的病种数,临床路径治理掩盖率,临床路径指标的掌握计 划、单病种指标掌握方案等）5、医疗核心制度的培训、落实（含核心制度的培训、执行、监督自查,医疗台账的书写治理等）6、详细措施及工作重点 科室成立质量与安全治理工作小组,小组成员及工作职责 科室质量与安全治理培训的方案和支配 科室对质量与安全治理不到位问题的处理 附件：科室医疗质量与安全治理组织机构及职责XXXX 年 X 月 X 日科室医疗质量与安全治理组织机构及职责一、 科室医疗质量与安全治理小组成员组长：（科主任）副组长：（科副主任、护士长）成员：（质控医师、质控护士）二、质量与安全治理小组下设治理小组1、病案质
7、量治理小组组长：成员：（要求医生护士都要有）2、临床路径治理小组组长：成员：（要求医生护士都要有）个案治理员：3、单病种治理小组名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页,共 5 页精选学习资料 - - - - - - - - - 组长：成员：（要求医生护士都要有）个案治理员：4、抗菌药物临床应用治理小组 组长：组员：（要求医生护士都要有）个案治理员：三、科室质量与安全治理小组成员工作职责：1、在院长、分管副院长、医院质量与安全治理委员会、医疗质量与安全治理委员会、主管部门的领导下开展科室质量与安全治理工作；2、依据医院医疗质量与安全治理规章制度、岗位职责和相关诊疗规范、流程开展各项
8、诊疗工作；3、科主任是科室医疗质量与安全治理小组组长,为科室医疗质量与安全治理工作的第 一责任人,全面负责科室医疗质量与安全治理工作,治理和和谐科室医疗质量与安全治理小 组的工作；负责建立科室质量治理目标、方案、指标、措施、考核及进行成效评判；4、科副主任担任医疗质量与安全治理小组副组长,负责科室质量与安全治理工作的实 施、推动,对质控简报反馈内容及科室质控与安全问题进行分析、制定改进措施,撰写季 度、年度质控与安全治理工作总结,定期、准时向组长汇报；5、科室医疗质量与安全治理小组的成员在科室领导的指导下进行科室医疗质量与安全 有关内容的日常记录,监督科室各种质量与安全记录的完整性、准时性、精
9、确性,并常常与 医院医疗质量与安全治理职能部门保持联络；6、科室医疗质量与安全治理小组个案治理员按分工详细落实科室医疗质量与安全工 作,帮助组长、副组长完成各项医疗质量与安全治理任务,其中：（ 1）病案质量个案治理员工作职责：依据病历治理标准,对科室病历进行自查,并 定期总结、分析、评判,汇报给科主任；帮助科主任定期组织科室医师仔细学习或集中学 习病历书写规范；对于科室内病历书写过程中存在的问题及主管部门检查反馈回来的问 题,准时上报科主任,并准时与科主任和谐商定改进措施；按时上交主管部门要求完成的 各类报表、数据,完成医务部交给的其他任务；（ 2）临床路径治理小组个案治理员工作职责：负责实施
10、小组与委员会、指导评判小 组的日常联络；牵头临床路径文本的起草,指导经治医师分析病人变异情形；指导每日 临床路径诊疗工程的实施,加强与患者的沟通；依据临床路径实施情形,定期汇总、分析名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页,共 5 页精选学习资料 - - - - - - - - - 本科室医护人员对临床路径修订的建议、并向实施小组报告；按时上交主管部门要求完成 的各类报表、数据,完成医务部交给的其他任务；（ 3）单病种质量掌握个案治理员的职责：指导每日单病种、重点病种患者诊疗工程 的实施,指导经治疗医师、处理患者变异,加强与患者的沟通；准时网上直报卫生部的单 病种质量报告系统；依据病案信息科每月汇总的单病种、重点病种评判指标,进行以上病 种的实施成效评判与分析,每季度、每半年书写总结分析报告,有连续改进措施；（4）抗菌药物个案治理员工作职责：依据抗菌药物使用质量监测指标,对科室抗菌 药物使用进行自查,并定期总结、分析、评判,汇报给科主任；帮助科主任定期组织科室 医师仔细学习或集中学习抗菌药物的使用；对于科室内抗菌药物使用过程中存在的问题及 主管部门检查反馈回来的问题,准时上报科主任,并准时与科主任和谐商定改进措施；按 时上交主管部门要求完成的各类报表、数据,完成医务部交给的其他任务；名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页,共 5 页