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1、乳腺癌分子分型与个体化辅助治疗策略乳腺癌分子分型与个体化辅助治疗策略苏州大学附属第一医院苏州大学附属第一医院 肿瘤科肿瘤科陶陶 敏敏主要内容主要内容l 乳腺癌辅助治疗进展乳腺癌辅助治疗进展l 分子分型与新辅助化疗分子分型与新辅助化疗l 分子分型与辅助化疗分子分型与辅助化疗主要内容主要内容l乳腺癌辅助治疗进展乳腺癌辅助治疗进展l 分子分型与新辅助化疗分子分型与新辅助化疗l 分子分型与辅助化疗分子分型与辅助化疗乳腺癌辅助治疗进展治疗药物出现一些新的药物（化疗、靶向药物）治疗策略根据分子分型选择治疗方案（个体化)合理选择药物T(Tumor)M(Metastasis)N(Node)TNM分期分期TNM
2、G分期分期G(Gene)同一分期同一分期不同治疗不同治疗不同分期不同分期不同治疗不同治疗个体化Goldhirsch A, et al. J Clin Oncol. 2003 ;21(17):3357-65.Goldhirsch A, et al. Ann Oncol. 2005 ;16(10):1569-83.HER2/neuHER2/neu过表达或扩增纳入过表达或扩增纳入Goldhirsch A, et al. Ann Oncol 2007; 18:1133-1144.低危中危高危淋巴结阴性且符合以下所有特征pT 2cm病理分级为1级未侵犯肿瘤周边血管ER和/或PR阳性无HER2/neu过表
3、达或扩增年龄 35岁岁淋巴结阴性至少具备以下特征中一项pT2cm病理分级为2-3级有肿瘤周边血管侵犯ER和PR阴性HER2/neu过表达或扩增年龄35岁岁淋巴结阳性(1-3个淋巴结受累)和ER和/或PR阳性且无HER2/neu过表达或扩增淋巴结阳性(1-3个淋巴结受累)和ER和PR阴性或HER2/neu过表达或扩增淋巴结阳性(4个或4个以上淋巴结受累)Goldhirsch A, et al. Ann Oncol 2007; 18:1133-1144.2011年年 St. Gallen全球专家共识全球专家共识首次应用首次应用分子分型分子分型a Ki67的截点的截点“可能变化可能变化”b 绝大部分
4、专家团成员同意对于经过其他检测后仍存在不确定性的内分泌敏感患者，绝大部分专家团成员同意对于经过其他检测后仍存在不确定性的内分泌敏感患者，应使用应使用21-基因标记基因标记(Oncotype DX)来预测化疗的疗效，但大部分同意来预测化疗的疗效，但大部分同意70-基因标记基因标记(MammaPrint)对化疗的预测价值尚未得到充分地确立对化疗的预测价值尚未得到充分地确立Luminal AbLuminal B (HER2-)bLuminal B (HER2+)HER2基底样基底样 / TNBCER和和/或或PR是是是是是是否否否否HER2+否否否否是是是是否否Ki67a低低高高任何任何任何任何任何
5、任何Goldhirsch A, et al. Ann Oncol 2011; 22:1736-1747.Goldhirsch A, et al. Ann Oncol. 2011 ;22(8):1736-47.2011年年 St. Gallen 共识共识首次应用首次应用分子分型分子分型决定决定Goldhirsch A, et al. Ann Oncol. 2013 ;24(9):2206-23.2013年年 St. Gallen 共识共识分子分型（加入分子分型（加入21和和70基因分型）基因分型）决定决定无获益+副作用获益+副作用获益+无副作用无获益+无副作用临床病理分期相同的患者u传统乳腺癌治
6、疗主要依据肿瘤病理学类型、临床分期，具有一定的局限性，不能准确地预测疗效u乳腺癌临床用以预后和预测疗效的分类需要不断发展和优化Walgren RA,et al.J Clin Oncol. 2005;10;23(29):7342-9. 主要内容主要内容l 乳腺癌辅助治疗进展乳腺癌辅助治疗进展l分子分型与新辅助化疗分子分型与新辅助化疗l 分子分型与辅助化疗策略分子分型与辅助化疗策略可手术乳腺癌新辅助治疗与保乳手术：随机研究可手术乳腺癌新辅助治疗与保乳手术：随机研究研究研究Royal MarsdenInstitut CurieNSABP B18EORTCECTO*保乳手术率保乳手术率 (%)先化疗先
7、化疗8982 673765先手术先手术7877602134差异差异111171631*仅纳入术前化疗仅纳入术前化疗8周期的研究周期的研究Slides extracted from Prof. Wang Huichang, presented in Huashan Hospital, Shanghai 2012.病理学完全缓解率病理学完全缓解率 (pCR)是生存的替代指标是生存的替代指标(NSABP-B27)l 2411例可手术的原发性乳腺癌患者；主要终点：例可手术的原发性乳腺癌患者；主要终点：OS与与DFSl pCR是是OS的显著性预测因素。的显著性预测因素。 HR=0.33; 95%CI:0
8、.23-0.47; P0.0001Bear HD, et al. J Clin Oncol 2006; 24:2019-2027.pCR (n=410)无无pCR (n=1889)01234567406080100OS (%)手术后时间手术后时间 (年年)：pCR(有无残留病灶有无残留病灶)与治疗结果与治疗结果Mazouni C, et al. J Clin Oncol 2007; 25:2650-2655.OSDFSpCR且有残留且有残留DCIS (n=78)pCR且无残留且无残留DCIS (n=199)残留病灶残留病灶 (n=2,025)03060901201500.20.40.60.81
9、.0随访随访 (月月)概率概率pCR且有残留且有残留DCIS(n=78)pCR且无残留且无残留DCIS (n=199)残留病灶残留病灶 (n=2,025)03060901201500.20.40.60.81.0随访随访 (月月)概率概率CALGB 150007/150012研究研究Slides extracted from Prof. Wang Huichang, presented in Huashan Hospital, Shanghai 2012.类型类型NOS (95%CI)P (Log-rank)TN, 无无PCR630.58 (0.45, 0.75)0.01TN, 有有PCR580
10、.89 (0.79, 1.00)ER/PR+, HER2-, 无无PCR2900.84 (0.79, 0.91)0.92ER/PR+, HER2-, 有有PCR170.92 (0.77, 1.00)HER2+, 无无PCR550.66 (0.52, 0.84)0.02HER2+, 有有PCR371.00 (1.00, 1.00)1.00.80.60.40.20.00123456生存生存自诊断时间自诊断时间 (年年)Fasching et al. BMC Cancer 2011; 11:486.不同乳腺癌亚型不同乳腺癌亚型的的pCR结果与结果与OS的相关性的相关性ER+/HER2- 的的pCR率
11、显著低于其他亚型率显著低于其他亚型(n=93)pCR (%)(n=33)P0.001(n=33)(n=51)Esserman LJ, et al. Breast Cancer Res Treat 2012; 132:1049-1062.CALGB 150007/150012研究研究Ki67低、中表达患者的低、中表达患者的pCR率显著低于率显著低于高表达患者高表达患者Esserman LJ, et al. Breast Cancer Res Treat 2012; 132:1049-1062.(n=45)pCR (%)(n=48)P0.001(n=57)Ki67表达（表达（IHC）CALGB 1
12、50007/150012研究研究不同乳腺癌亚型对术前化疗的疗效有所不同不同乳腺癌亚型对术前化疗的疗效有所不同分子学亚型分子学亚型Luminal A/B型型正常乳腺型正常乳腺型HER2型型基底样型基底样型无无pCR28 (93%)10 (100%)11 (55%)12 (55%)pCR2 (7%)09 (45%)10 (45%)Rouzier R, et al. Clin Cancer Res 2005; 11(16):5678-5685.P0.001l 基底样与基底样与HER2+亚型乳腺癌对含亚型乳腺癌对含紫杉类联合蒽环类紫杉类联合蒽环类术前术前化疗较化疗较Luminal/正常亚型乳腺癌更为敏
13、感正常亚型乳腺癌更为敏感ER+/PR+/HER2-/Ki67低表达的低表达的pCR率低率低Fasching et al. BMC Cancer 2011; 11:486.ER状态状态 阴性阴性 阳性阳性PR状态状态 阴性阴性 阳性阳性HER2状态状态 阴性阴性 阳性阳性 Ki67 低低 高高全组全组198 (35.9%)354 (64.1%)259 (46.9%)293 (53.1%)445 (81.4%)102 (18.6%)162 (29.3%)390 (70.7%)无无pCR103 (52%)329 (92.9%)157 (60.6%)275 (93.9%)366 (82.2%)61 (
14、59.8%)155 (95.7%)277 (71%)有有pCR95 (48%)25 (7.1%)102 (39.4%)18 (6.1%)79 (17.8%)41 (40.2%)7 (4.3%)113 (29%)P0.000010.000010.000010.00001不同亚型的不同亚型的pCR率分析率分析Fasching et al. BMC Cancer 2011; 11:486.ER+HER2+TN全组全组ER/PR+/-+/-+/-+/-+/-HER2-+-+/-Ki67+-+-+/-+/-+-+/-新辅助新辅助+HNANA+/-+/-+-NANA+/-N1761408814505212
15、27547无无pCR92%97.1%55.7%85.7%48%71.2%50.8%85.7%78.1%有有pCR8%2.9%44.3%14.3%52%28.8%49.2%14.3%21.9%P0.050.030.030.12Luminal ALuminal BLuminal BLuminal B从分子分型与新辅助化疗效果关系分析的中得到的从分子分型与新辅助化疗效果关系分析的中得到的启示启示l 可手术乳腺癌新辅助化疗后的可手术乳腺癌新辅助化疗后的pCR是长期生存的有效预测指标。是长期生存的有效预测指标。l Luminal A型和正常乳腺型型和正常乳腺型对化疗不敏感，对化疗不敏感，pCR率明显低于
16、其他亚型率明显低于其他亚型患者，患者，可能不能从新辅助化疗中获益可能不能从新辅助化疗中获益。l 对于对于Luminal A型型患者，患者，pCR对预后的预测价值不大对预后的预测价值不大l Ki67高表达患者高表达患者的的pCR率显著高于率显著高于Ki67低表达患者，低表达患者， Luminal B型型(Ki67高表达高表达)可能从新辅助化疗中获益可能从新辅助化疗中获益。l 三阴三阴(基底样基底样)与与HER2+亚型亚型乳腺癌新辅助化疗乳腺癌新辅助化疗pCR率高（尤其对含率高（尤其对含紫紫杉类联合蒽环类），杉类联合蒽环类），能从新辅助化疗中获益能从新辅助化疗中获益。主要内容主要内容l 乳腺癌辅助
17、治疗进展乳腺癌辅助治疗进展l 分子分型与新辅助化疗分子分型与新辅助化疗l分子分型与辅助化疗策略分子分型与辅助化疗策略EBCTCG 2011 化疗荟萃分析：乳腺癌死亡率化疗荟萃分析：乳腺癌死亡率meta-analyses of long-term outcome among 100 000 women in 123 randomised trials试验分组试验分组CMF vs. 无化疗无化疗CAF vs. 无化疗无化疗4AC/EC vs. 无化疗无化疗4AC vs. 6CMF6CAF/CEF vs. 6CMF蒽环类延蒽环类延+T vs. 短的蒽环类短的蒽环类蒽环类延蒽环类延+T紫杉紫杉vs.
18、单纯蒽环类延续单纯蒽环类延续ER状态（阳性、弱阳性、未知）状态（阳性、弱阳性、未知）RR0.760.640.780.980.780.860.94SE0.050.090.090.050.060.040.062P0.00010.00010.010.670.00040.00050.33EBCTCG. Lancet 2012; 379:432-444.EBCTCG：Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group分子分型与个体化辅助化疗策略分子分型与个体化辅助化疗策略Luminal AER+/HER2-/Ki67-ER+/HER2-Luminal B(
19、HER2-) ER+/HER2-/Ki67+Luminal B(HER2+) ER+/HER2+HER2+HER2+ER-/HER2+TNBCER-/HER2-TNBCCAGLB 9344：ACT vs. AC全组全组治疗治疗 A60+C600+T175 A60+C600 A75+C600+T175 A75+C600 A90+C600+T175 A90+C600N=3121(%)171617171716全组全组2cm (%)ER：+/-或未知或未知 (%)N：1-3/4-9/10+ (%)初始接受乳房切除术初始接受乳房切除术 (%)5年年DFS (%)5年年OS (%)N=312120/40/
20、27/1335/6459/4146/42/127067 (66-69)78 (77-80)Henderson IC, et al. J Clin Oncol 2003; 21:976-983.淋巴结阳性淋巴结阳性 (N=3121)CATCAR化疗剂量单位均为化疗剂量单位均为mg/m2CALGB 9344：ER+/HER2-亚组亚组，蒽环类，蒽环类基础上联合基础上联合紫杉类紫杉类化疗后对化疗后对DFS无明显改善无明显改善AC-TACER+/HER2-无病生存概率无病生存概率 (%)P=0.071时间时间 (年年)036912020406080100Hayes DF, et al. NEJM 20
21、07; 357:1496-1506.BCIRG 001：FAC vs. TAC中位年龄中位年龄 范围范围 (岁岁)肿瘤大小肿瘤大小 (%) 2cm 2-5cm 5cm淋巴结状态淋巴结状态 (%) 1-3个个 4个个ER+或或PR (%)HER2 (%) 阳性阳性 未知未知保乳术保乳术 (%)乳房切除术乳房切除术 (%)TAC(n=745)49 (26-70)39.752.67.762.737.376.120.820.815.440.359.7FAC(n=746)49 (23-70)42.951.35.861.538.575.722.022.015.341.258.8A：50；F：500；T：7
22、5；C：500淋巴结阳性淋巴结阳性 (N=1491)CAFCATRMartin M, et al. N Engl J Med 2005; 352:2302-2313.化疗剂量单位均为化疗剂量单位均为mg/m2BCIRG 001：ER+/HER2-亚组，亚组，TAC与与FAC的的DFS相似相似时间时间 (年年)020406080100123450无病生存概率无病生存概率 (%)P=0.112TAC (n=422)FAC (n=405)Hugh J, et al. J Clin Oncol 2009; 27:1168-1176.BCIRG 001：ER+/HER2-或或Ki67-（亚组亚组TAC的
23、的DFS不优于不优于FAC无病生存概率无病生存概率 (%)时间时间 (年年)TAC vs. FACHR=0.7095%CI=0.27-1.83P=0.472FAC (n=107)TAC (n=104)012345025507510092.2%89.3%Hugh J, et al. J Clin Oncol 2009; 27:1168-1176.荟萃分析荟萃分析：淋巴结阳性淋巴结阳性的的ER+/HER2-辅助化疗在蒽环类基础上增加辅助化疗在蒽环类基础上增加紫杉类紫杉类不改善不改善DFSEllis P, et al. Lancet 2009; 373:1681-1692.HR(95% CI)0.7
24、5 (0.55-1.03)1.05 (0.81-1.36)0.78 (0.52-1.15)1.09 (0.89-1.33)0.97 (0.85-1.11)BCIRG 001CALGB 9344GEICAM 9906TACT(仅淋巴结阳性仅淋巴结阳性)小计小计HR(95% CI)0.51.01.5紫杉类更好紫杉类更好对照组更好对照组更好BCIRG 001：ER+/HER2+或或Ki67+(亚组亚组在蒽环类基础上联合紫杉类后显著延长在蒽环类基础上联合紫杉类后显著延长DFS无病生存概率无病生存概率 (%)010406080100202345时间时间 (年年)TAC (n=408)FAC (n=397
25、)P=0.025Hugh J, et al. J Clin Oncol 2009; 27:1168-1176.分子分型与个体化辅助化疗策略分子分型与个体化辅助化疗策略Luminal AER+/HER2-/Ki67-ER+/HER2-Luminal B(HER2-) ER+/HER2-/Ki67+Luminal B(HER2+) ER+/HER2+HER2+HER2+ER-/HER2+TNBCER-/HER2-TNBC蒽环类辅助化疗的疗效与蒽环类辅助化疗的疗效与HER2状态相关状态相关时间时间 (年年)0204060801002468100RFS (%)CMF (n=228)CEF (n=237
26、)CEF vs. CMFHR=0.9195%CI=0.71-1.18P=0.49HER2-时间时间 (年年)0204060801002468100RFS (%)CMF (n=88)CEF (n=75)CEF vs. CMFHR=0.5295%CI=0.34-0.80P=0.003HER2+未经调整的交互检验未经调整的交互检验 HR=1.79 (1.08-2.96); P=0.02经过调整的交互检验经过调整的交互检验 HR=1.96 (1.15-3.36); P=0.01Pritchard KI, et al. NEJM 2006; 354:2103-2011.CALGB 9344：ER+/HE
27、R2+ （亚组亚组，在蒽环类基础上联合在蒽环类基础上联合紫杉类紫杉类后后DFS有临界性显著改有临界性显著改善善Hayes DF, et al. NEJM 2007; 357:1496-1506.ER+/HER2+P=0.058时间时间 (年年)036912020406080100无病生存概率无病生存概率 (%)AC-TACBCIRG 001：ER+/HER2+或或Ki67+(亚组亚组在蒽环类基础上联合紫杉类后显著延长在蒽环类基础上联合紫杉类后显著延长DFS无病生存概率无病生存概率 (%)010406080100202345时间时间 (年年)TAC (n=408)FAC (n=397)P=0.0
28、25Hugh J, et al. J Clin Oncol 2009; 27:1168-1176.荟萃分析：荟萃分析：ER+/HER2+(在蒽环类基础上增加在蒽环类基础上增加紫杉类紫杉类DFS可显著获益可显著获益Ellis P, et al. Lancet 2009; 373:1681-1692.0.51.01.5紫杉类更好紫杉类更好对照组更好对照组更好HR (95%CI)HR (95%CI)小计小计0.80(0.67-0.95)TACT (仅仅N+)0.97(0.70-1.35)GEICAM 99060.78(0.38-1.60)CALGB 93440.79(0.62-1.01)BCIRG
29、0010.54(0.33-0.89)分子分型与个体化辅助化疗策略分子分型与个体化辅助化疗策略Luminal AER+/HER2-/Ki67-ER+/HER2-Luminal B(HER2-) ER+/HER2-/Ki67+Luminal B(HER2+) ER+/HER2+HER2+HER2+ER-/HER2+TNBCER-/HER2-TNBCCALGB 9344：ER-/HER2+亚组，在蒽环类亚组，在蒽环类基础上联合基础上联合紫杉类紫杉类后显著改善后显著改善DFSHayes DF, et al. NEJM 2007; 357:1496-1506.ER-/HER2+时间时间 (年年)无病生存
30、概率无病生存概率 (%)P=0.0019630020406080100AC-TACBCIRG 001：ER-/HER2+亚组，在蒽环类亚组，在蒽环类基础上联合基础上联合紫杉类紫杉类后后DFS有临界性显著性改善有临界性显著性改善Hugh J, et al. J Clin Oncol 2009; 27:1168-1176.012345102030405060708090100P=0.068TAC (n=56)FAC (n=57)时间时间 (年年)DFS (%)荟萃分析荟萃分析：ER-/HER2+在蒽环类基础上增加在蒽环类基础上增加紫杉类紫杉类DFS可显著获益可显著获益Ellis P, et al.
31、 Lancet 2009; 373:1681-1692.紫杉类更好紫杉类更好对照组更好对照组更好HR (95%CI)HR (95%CI)小计小计TACT (仅仅N+)GEICAM 9906CALGB 9344BCIRG 0010.51.01.50.80(0.67-0.95)0.97(0.70-1.35)0.78(0.38-1.60)0.79(0.62-1.01)0.54(0.33-0.89)HER2+早期乳腺癌早期乳腺癌曲妥珠单抗曲妥珠单抗辅助治疗的临床研究辅助治疗的临床研究NSABP B-31H 52NCCTG 9831H 52H52FinHerH 9H 9PACS 04H 52无治疗无治疗
32、HERA标准化疗标准化疗H 1年年H 2年年无治疗无治疗BCIRG 006H 52H 52阿霉素阿霉素环磷酰胺环磷酰胺紫杉醇紫杉醇多西他赛多西他赛卡铂卡铂法玛新法玛新长春瑞滨长春瑞滨氟尿嘧啶氟尿嘧啶H 曲妥珠单抗曲妥珠单抗Morris et al. ASCO Educational Book; 2009:11-18. NCCTG 9831：化疗序贯化疗序贯曲妥珠单抗曲妥珠单抗较单纯化疗显著延长较单纯化疗显著延长DFS无病生存概率无病生存概率 (%)时间时间 (年年)85.2%80.1%405060708090100012345AC-P (n=1087)AC-PH (n=1097)HR=0.70
33、95%CI=0.57-0.86P=0.000579.7%71.9%Perez EA, et al. SABCS 2009.P应达到预设界值应达到预设界值0.001研究才算成功研究才算成功BCIRG 006：相比相比AC-T，AC-TH的的DFS绝对获益较绝对获益较TCH更大更大绝对获益：绝对获益：AC-TH vs. AC-T = 9%绝对获益：绝对获益：TCH vs. AC-T = 6%1.00.90.80.70.60.50.4012243648607284%81%75%AC-T (n=1073)TCH (n=1075)AC-TH (n=884)AC-TH vs. AC-T: HR=0.649
34、5%CI=0.53-0.78P5cm淋巴结状态淋巴结状态 (%) 1-3个个 3个个FEC6(n=996)50 (26-67)34.557.77.862.737.3FEC3-T3(n=1003)50 (25-65)39.153.37.661.538.5淋巴结阳性淋巴结阳性 (N=1999)CEFTRCEFRoche H, et al. J Clin Oncol 2006; 24:5664-5671.化疗剂量单位均为化疗剂量单位均为mg/m2PACS 01(N+)：ER-/PR-亚组亚组，在蒽环类基础上增加在蒽环类基础上增加紫杉类紫杉类的的DFS更有利更有利l 进一步分析显示，进一步分析显示，基
35、底样肿瘤基底样肿瘤较较Luminal型型肿瘤从蒽环类联合紫杉类肿瘤从蒽环类联合紫杉类的辅助化疗方案中获益更多的辅助化疗方案中获益更多 (HR=0.65; P=0.009)2所有患者所有患者激素受体激素受体 ER+/PR+ ER+/PR- ER-/PR+ ER-/PR-激素受体激素受体 阳性阳性 (ER 和和/或或 PR) 阴性阴性 (ER 和和 PR)HR (95%CI)患者数患者数0.83 (0.69-0.99)FEC-D更佳更佳FEC更佳更佳0.82 (0.63-1.07)0.97 (0.64-1.49)0.32 (0.14-0.75)0.79 (0.57-1.11)0.81 (0.65-
36、1.00)0.79 (0.57-1.11)199911782811034141562414风险降低风险降低0.20.61.01.41.82.22.61. Roche H, et al. J Clin Oncol 2006; 24:5664-5671. 2. Dawood S. Drugs 2010; 70(17):2247-2258.PACS 04：6FEC vs. 6ED75手术手术FEC100 q3w6ED75 q3w6R1HER2+RTRTETETR2HCO分层因素分层因素研究中心研究中心N (1-3 vs. 4)F 500E 100 (FEC)C 500E 75 (ED)D 75CO=
37、空白对照空白对照H=曲妥珠单抗曲妥珠单抗RT=放疗放疗ET=内分泌治疗内分泌治疗入组标准：第一次随机入组标准：第一次随机组织学确诊接受完全切除的单侧乳腺癌组织学确诊接受完全切除的单侧乳腺癌 (T1-3, M0)N+ (切除切除 5个腋窝淋巴结个腋窝淋巴结)年龄年龄18-65岁间岁间心肝肾、血液学功能良好心肝肾、血液学功能良好既往未接受治疗既往未接受治疗Roche H, et al. SABCS 2009.化疗剂量单位均为化疗剂量单位均为mg/m2PACS 04：DFS HER2与与ER状态的分层分析状态的分层分析HER-2激素状态激素状态三阴性三阴性ED 75事件数事件数/患者数患者数阴性阴性
38、阳性阳性-无曲妥珠单抗无曲妥珠单抗阳性阳性-曲妥珠单抗曲妥珠单抗FEC 100事件数事件数/患者数患者数HR(95% CI)ER-PR-ER-PR+ER+PR+ER+PR-是是否否211/122938/14923/11696/2828/58123/88833/183207/131865/176208/121762/18034/11897/28811/54125/87151/220252/134152/1741.01 0.83-1.220.69 0.46-1.030.66 0.38-1.121.02 0.77-1.360.62 0.25-1.550.97 0.75-1.240.75 0.48-1
39、.170.82 0.68-0.981.30 0.90-1.870.511.5ED 更佳更佳FEC 更佳更佳Roche H, et al. J Clin Oncol. 2009 Dec 20;27(36):6129-34荟萃分析荟萃分析：ER-/HER2-蒽环类基础上增加蒽环类基础上增加紫杉类紫杉类DFS可显著获益可显著获益Ellis P, et al. Lancet 2009; 373:1681-1692.紫杉类更好紫杉类更好对照组更好对照组更好HR (95%CI)HR (95%CI)小计小计TACT (仅仅N+)GEICAM 9906CALGB 9344BCIRG 0010.77(0.66-
40、0.90)0.98(0.73-1.32)0.56(0.34-0.91)0.72(0.58-0.89)0.76(0.46-1.24)0.51.01.5FINXX和和USO：蒽环类：蒽环类/紫杉类基础上增加紫杉类基础上增加卡培他滨卡培他滨希罗达剂量：900mg/m2 Bid, d1-14, q21d * AI用阿那曲唑N=1500随机分组D80D80D60D60D60X900X900X900D80C600E75F600C600E75X900X900X900放疗AI */ 三苯氧胺治疗5年(ER + ve)放疗AI */ 三苯氧胺治疗5年(ER + ve)03691215周周 主要研究终点RFS（无
41、复发生存） 次要研究终点OS，安全性AC(4个疗程）A: 60mg/m2 C: 600mg/m2 T(4个疗程）T: 100mg/m2 d1 ，q3wAC(4个疗程）个疗程）A: 60mg/m2 C: 600mg/m2 XT(4个疗程）个疗程）T: 75mg/m2 d1 X: 825mg/m2 bid d1-14, q3w, p.o. 主要研究终点无疾病生存（DFS）；乳腺癌首次复发或死亡 次要研究终点OS，安全性N=2610随机分组FinXX研究1USO研究2FINXXFINXX：TNBCTNBC亚组，亚组，蒽环类蒽环类/ /紫杉类基础上增加紫杉类基础上增加卡培他滨卡培他滨OSOS显著获益显
42、著获益OSXTCEX (n=93)TCEF (n=109)1.000.750.500.250.0001234567时间时间 (年年)HR=0.51 (95%CI:0.20-0.87)P=0.019生存概率生存概率89.1%75.6%TTDR: HR=0.48 (95%CI:0.26-0.88); P=0.018DDFS: HR=0.51 (95%CI:0.28-0.95); P=0.035Lindman H, et al. Presented at SABCS 2010:PD01-02.三阴性乳腺癌非三阴性乳腺癌10.4AC XT更优AC T更优OS（ITT:计划内分析）0.62（0.41,
43、0.94）0.72（0.48, 1.10）7801831HR（95%CI）NOShauhnessy et al. St. Gallen 2011: P272分子分型与个体化辅助化疗策略分子分型与个体化辅助化疗策略小结小结l 总体而言，总体而言，辅助化疗辅助化疗能改善早期乳腺癌患者生存。能改善早期乳腺癌患者生存。l 对于对于HER2+患者，患者，蒽环类蒽环类辅助化疗较辅助化疗较CMF显著延长显著延长RFS，降低复发风，降低复发风险。险。l Ki67+、HER2+和和TN患者，蒽环类基础上增加患者，蒽环类基础上增加紫杉类紫杉类辅助化疗可改善辅助化疗可改善治疗结果，延长生存期。治疗结果，延长生存期。
44、 BCIRG 001 10年随访分析：年随访分析：l HER2+患者化疗方案联合患者化疗方案联合曲妥珠单抗曲妥珠单抗，能改善患者生存。，能改善患者生存。l TN患者，在蒽环类患者，在蒽环类/紫杉类的基础上增加紫杉类的基础上增加卡培他滨卡培他滨可能延长生存期。可能延长生存期。OSDFSLow Risk (RS18)N171142Int Risk (RS 18-30)N8569High Risk (RS31)1N9979Interaction P = 0.06024681416Years0.00.20.40.60.81.0PlaceboTamoxifen1210024681416Years0.00
45、.20.40.60.81.0PlaceboTamoxifen1210024681416Years0.00.20.40.60.81.0PlaceboTamoxifen1210Paik et al. ASCO 2004. Abstract #510.1 The results should not be used to conclude that tamoxifen should not be given to the high-risk groupProportion without Distant Recurrence Proportion without Distant Recurrence
46、 Proportion without Distant Recurrence 28% absolute benefit from tam + chemoPaik et al. J Clin Oncol. 2006.024681012Years0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0DRFSLow Risk Patients (RS 18) Tam + Chemo Tamp = 0.61024681012Years0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0DRFSInt Risk (RS 18 - 30) Tam + Chemo Tamp = 0
47、.39Low RS024681012Years0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0DRFSHigh Risk Patients (RS 31) Tam + Chemo Tamp 0.001Int RSHigh RSHigh Risk Patients (RS31) NEvents TAM + Chemo 117 13 TAM 47 18Low Risk Patients (RS5cm有有高评分高评分中立中立2中中1-32.1-5cm-中评分中评分相对不适合化疗相对不适合化疗高水平高水平1低低0 2cm无无低评分低评分“肿瘤肿瘤1cm且无腋窝淋巴结侵犯及其他有增加转
48、移可能性的特征且无腋窝淋巴结侵犯及其他有增加转移可能性的特征(如血管侵犯如血管侵犯)的患者可能无需辅助的患者可能无需辅助全身治疗全身治疗”，然而，如果肿瘤为内分泌敏感型，则应考虑内分泌治疗，然而，如果肿瘤为内分泌敏感型，则应考虑内分泌治疗l AJCC 1988 vs. AJCC 2003 1988分期系统中更多的分期系统中更多的IIa和和IIb期患者在期患者在2003分期系分期系统中被分入更高期别统中被分入更高期别 高危患者从高危患者从II期组中被去除期组中被去除 III期组中预后良好肿瘤患者期组中预后良好肿瘤患者的比例增加的比例增加 结果：结果：2003分期系统中分期系统中IIa/IIIa期
49、患者的分期特异性期患者的分期特异性总生存率高于总生存率高于1988分期系统分期系统中期别相同的患者中期别相同的患者Woodward WA, et al. J Clin Oncol 2003; 21:3244-3248.分期IIIIaIIbIIIIIIaIIIbIIIcIV1988年分期系统10年OS5375584545421815年OS446745333428182003年分期系统10年OS7681705059363615年OS62725240491828p0.0001NS0.00260.0773个阳性10.5TX/CEX更优T/CEF更优FinXX10.94（0.65, 1.35）0.64（
50、0.43, 0.96）淋巴结状态RR（95%CI）0个阳性1-3个阳性10.3AC-XT更优AC-T更优USO2淋巴结状态RR（95%CI）3个阳性0.69(0.38-1.26)0.60(0.37-0.99)0.77(0.49-1.23)1. Heikki Joensuu, et al. J Clin Oncol 2012; 30:11-18.2. OShauhnessy et al. St. Gallen 2011: P272BCIRG 001 10年随访亚组分析：年随访亚组分析：ER-/HER2+组能从蒽环类基础上联合紫杉类方案获益组能从蒽环类基础上联合紫杉类方案获益Mackey JR,