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1、记录年度： 2013年 科 室： 外二科 感染管理小组活动记录本目 录科室感染管理小组职责2医院感染管理监控医师职责3医院感染管理监控护士职责4医务人员在医院感染管理中的职责5职业暴露处理流程图6有损伤皮肤的暴露61.用流动清水和肥皂清洗伤口，不要使用强性洗涤剂，冲洗时间510分钟。62.让伤口流血通畅6眼睛暴露61.用生理盐水彻底冲洗眼睛，时间不少于10分钟62.不要使用肥皂或其它清洁剂.6口腔暴露61.吐出嘴里的物质62.用一般盐水或清水数次漱口，每次均要吐净。时间不少于10分钟6鼻孔或耳朵的暴露61.用一般盐水或清水彻底清洗。时间不少于10分钟6院内感染管理小组成员名单（外二科）71月
2、份 感 染 管 理 小 组 活 动 记 录82月 份 感 染 管 理 小 组 活 动 记 录9季度消毒隔离采样监测汇总表10医院感染率监测汇总表111季度感染管理小组活动记录124月 份 感 染 管 理 小 组 活 动 记 录145月 份 感 染 管 理 小 组 活 动 记 录15季度消毒隔离采样监测汇总表16医院感染率监测汇总表172季度感染管理小组活动记录187月 份 感 染 管 理 小 组 活 动 记 录208月 份 感 染 管 理 小 组 活 动 记 录21季度消毒隔离采样监测汇总表22医院感染率监测汇总表233季度感染管理小组活动记录2410月 份 感 染 管 理 小 组 活 动 记
3、 录2611月 份 感 染 管 理 小 组 活 动 记 录27季度消毒隔离采样监测汇总表28医院感染率监测汇总表29感染管理小组活动记录年度分析总结30科室感染管理小组职责1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。3、监督本科室抗菌药物使用情况。4、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。5、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。6、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。7、有针
4、对性进行目标检测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。8、定期对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境 卫生学监测，做好登记，并上报医院感染管理科。9、按季参加医院组织召开的医院感染管理例会。 医院感染管理监控医师职责1、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。2、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。3、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。4、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。5、科室发现医院感染病例，要及时督促主管医生填报登记卡，在24小时内上报医院感染管
5、理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。6、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理办公室汇报，积极协助调查医院感染发病原因，提出有效控制措施并积极投入控制工作。7、负责组织对本科医师感染病例进行讨论，记录完善。8、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏实验结果对感染病人合理用药。9、完成院感工作记录。医院感染管理监控护士职责1、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。2、负责督促本科医务人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。3、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识和业务学习。4、督促检查本科工作人员认真做
6、好消毒隔离个人防护及医疗废物安全管理等各项工作。5、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈。6、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。7、完成院感工作记录。 医务人员在医院感染管理中的职责1、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度2、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。3、掌握医院感染诊断标准。4、参加预防控制医院感染知识培训。5、掌握自我防护知识 进行各项技术操作，预防锐器刺伤。6、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏实验，查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染
7、管理办公室，并协助调查。发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告保健科。职业暴露处理流程图院内感染管理小组成员名单（外二科）姓 名职 称职 务组 长王成主治医师科主任副组长杨丽主管护师护士长感控医师王俊主治医师无感控护士代华主管护师无组员普顺锋主治医师无杨文胜主治医师无张世云主治医师无张 诚主治医师无赵玉珍主管护师无陈 华护师无1月 份 感 染 管 理 小 组 活 动 记 录主持者：参加人员（签名）： 记录者：本次活动内容：质控发现的问题：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：2月 份 感 染 管 理 小 组 活 动 记 录主持者：参加人员（签名）： 记
8、录者：本次活动内容：质控发现的问题：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：季度消毒隔离采样监测汇总表医院感染率监测汇总表1季度感染管理小组活动记录活动时间：参加人员签名地点：外二科医生办公室质控结果与数据分析本季度我科感染情况：发生医院内感染共 例，多重奈药菌感染者 例，类切口感染共 例。由于我科老年病人呈现增加的趋势，感染管理形势不容乐观。我科室本季度院内感染率为6.28%，漏报率为0%。与院内感染发生率抗制指标相比，我科我科为创伤病人相对较多的科室，病人创伤的部位、污染程度直接影响到患者创口感染的风险。 我科病人的院内感染以“呼吸道感染”发生率最为多
9、见，这跟我科的病人特点是密不可分的，病人年龄一般偏大，加之外伤住院后身体抵抗力下降等因素，使得住院病人出现“呼吸道感染”高发，这也给我们入院沟通、医疗、护理工作带来方向，多向患者讲解如何预防呼吸道感染等，减少这类疾病的发生。存在问题：原因分析：整改措施：质控员质控医师签名：质控护士签名： 年 月 日 年 月 日科主任签名： 年 月 日4月 份 感 染 管 理 小 组 活 动 记 录主持者：参加人员（签名）： 记录者：本次活动内容：质控发现的问题：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：5月 份 感 染 管 理 小 组 活 动 记 录主持者：参加人员（签名）
10、： 记录者：本次活动内容：质控发现的问题：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：季度消毒隔离采样监测汇总表医院感染率监测汇总表2季度感染管理小组活动记录活动时间：参加人员签名地点：外二科医生办公室质控结果与数据分析本季度我科感染情况：发生医院内感染共 例，多重奈药菌感染者 例，类切口感染共 例。由于我科老年病人呈现增加的趋势，感染管理形势不容乐观。我科室本季度院内感染率为6.28%，漏报率为0%。与院内感染发生率抗制指标相比，我科我科为创伤病人相对较多的科室，病人创伤的部位、污染程度直接影响到患者创口感染的风险。 我科病人的院内感染以“呼吸道感染”发生率
11、最为多见，这跟我科的病人特点是密不可分的，病人年龄一般偏大，加之外伤住院后身体抵抗力下降等因素，使得住院病人出现“呼吸道感染”高发，这也给我们入院沟通、医疗、护理工作带来方向，多向患者讲解如何预防呼吸道感染等，减少这类疾病的发生。存在问题：原因分析：整改措施：质控员质控医师签名：质控护士签名： 年 月 日 年 月 日科主任签名： 年 月 日7月 份 感 染 管 理 小 组 活 动 记 录主持者：参加人员（签名）： 记录者：本次活动内容：质控发现的问题：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：8月 份 感 染 管 理 小 组 活 动 记 录主持者：参加人员（
12、签名）： 记录者：本次活动内容：质控发现的问题：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：季度消毒隔离采样监测汇总表医院感染率监测汇总表3季度感染管理小组活动记录活动时间：参加人员签名地点：外二科医生办公室质控结果与数据分析本季度我科感染情况：发生医院内感染共 例，多重奈药菌感染者 例，类切口感染共 例。由于我科老年病人呈现增加的趋势，感染管理形势不容乐观。我科室本季度院内感染率为6.28%，漏报率为0%。与院内感染发生率抗制指标相比，我科我科为创伤病人相对较多的科室，病人创伤的部位、污染程度直接影响到患者创口感染的风险。 我科病人的院内感染以“呼吸道感染”
13、发生率最为多见，这跟我科的病人特点是密不可分的，病人年龄一般偏大，加之外伤住院后身体抵抗力下降等因素，使得住院病人出现“呼吸道感染”高发，这也给我们入院沟通、医疗、护理工作带来方向，多向患者讲解如何预防呼吸道感染等，减少这类疾病的发生。存在问题：原因分析：整改措施：质控员质控医师签名：质控护士签名： 年 月 日 年 月 日科主任签名： 年 月 日10月 份 感 染 管 理 小 组 活 动 记 录主持者：参加人员（签名）： 记录者：本次活动内容：质控发现的问题：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：11月 份 感 染 管 理 小 组 活 动 记 录主持者：
14、参加人员（签名）： 记录者：本次活动内容：质控发现的问题：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：季度消毒隔离采样监测汇总表医院感染率监测汇总表通海县人民医院感染管理小组活动记录年度分析总结活动时间：参加人员签名地点：外二科医生办公室质控结果与数据分析本季度我科感染情况：发生医院内感染共 例，多重奈药菌感染者 例，类切口感染共 例。由于我科老年病人呈现增加的趋势，感染管理形势不容乐观。我科室本季度院内感染率为6.28%，漏报率为0%。与院内感染发生率抗制指标相比，我科我科为创伤病人相对较多的科室，病人创伤的部位、污染程度直接影响到患者创口感染的风险。 我科
15、病人的院内感染以“呼吸道感染”发生率最为多见，这跟我科的病人特点是密不可分的，病人年龄一般偏大，加之外伤住院后身体抵抗力下降等因素，使得住院病人出现“呼吸道感染”高发，这也给我们入院沟通、医疗、护理工作带来方向，多向患者讲解如何预防呼吸道感染等，减少这类疾病的发生。存在问题：1、2、3、原因分析：1、2、3、整改措施：1、2、3、质控员质控医师签名：质控护士签名： 年 月 日 年 月 日科主任签名： 年 月 日临床科室医院感染控制质量考核评价标准（标准总分：100分）一、组织机构1、科室医院感染管理小组，组长由科主任担任，组员包括科室护士长、一名医生、一名护士。2、科室医院感染管理小组有人员变
16、动，随时更新。3、科室医院感染管理小组履行职责，有效地开展相应的医院感染监测、控制与管理工作。4、医院下发的医院感染管理制度、材料保管齐全。5、制定年度科室医院感染管理工作计划，重点扼要，措施具体。6、年度末对科室全年的医院感染履职情况进行自我评估、总结。7、医院感染质量控制手册填写完整。1、材料每缺一项扣1分。2、工作计划不合格扣1分。3、工作总结不合格扣1分。4、其他不合格一项扣1分。二、教育培训积极参加医院感染办组织的医院感染预防与控制知识的教育培训和考核。培训与考核每缺1次扣1分。三、医院感染的监测、报告与管理1、医务人员掌握医院感染诊断标准，及时发现医院感染病例。2、发现医院感染散发
17、病例或流行、暴发，按规定时间填卡、报告，无漏报、缓报。3、医院感染病例登记表填写完整、及时。4、协助感控办调查分析感染源、感染途径、感染因素、易感人群。5、采取有效的处理和控制措施：（1）加强感染源的管理；（2）切断传播途径；（3）保护易感人群。1、医院感染病例漏报、缓报1例扣3分。2、其它一项不合格扣1分。四、传染病的报告与控制1、医务人员掌握法定传染病的诊断标准，早发现、早诊断。2、发现法定传染病，按规定时限及途径及时上报，报卡填写完整、准确，不得缺项；无漏报、缓报、谎报。3、出院登记簿、住院传染病登记簿等，及时登记，不得缺项。4、根据病情、传播途径，采取必要的治疗和隔离措施，无条件收治的
18、尽快转院。5、每日对物体表面和地面进行消毒。1、传染病漏报、缓报、谎报1例扣3分。2、其他每项不合格扣1分。五、手卫生1、统一使用皂液，定期清洁皂液容器。2、治疗车上配备速干手消毒剂。3、有洗手标识。4、严格执行手卫生规范，每项操作前后洗手或手消毒，洗手及使用手消方法正确。5、干手方法正确。6、手套使用正确。7、手部不佩带戒指等饰物。1、洗手设施不符合要求扣1分。2、一人次未按规范洗手或手消毒或不脱手套接触多位病人扣1分。3、不熟悉手卫生知识，一名医务人员扣1分。4、其他每项不合格扣1分。六、治疗室消毒隔离1、布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。2、工作人员进入治疗室内衣帽整齐，戴口罩
19、， 非工作人员不得入内。无事不在室内闲聊、滞留。无处置时关好门窗。3、治疗、处置严格执行无菌操作原则。4、无菌物品与非无菌物品分开放置。非医疗用品不准在室内存放。5、无菌物品柜每日清洁，无过期物品。无菌物品按灭菌日期依次放入柜内，标记清楚，有灭菌日期、责任者、3M指示标记、有效期。一次性物品分类摆放。6、抽出的药液、开启的无菌溶液须注明时间，超过4h不得使用。7、使用中消毒液浓度符合标准，碘酒、乙醇应密封、避光保存，含氯消毒液每天更换。8、无菌盘现用现铺，有效期4小时。9、灭菌后的无菌储槽开启后24h内使用，无菌器械干罐应开启后4h内使用。提倡采用小包装无菌敷料和器械。10、治疗车上物品摆放有
20、序，上层为清洁区，下层为污染区。进入病室的治疗车应配有快速手消毒剂。止血带按规定摆放、使用，严格一人一根。11、治疗、处置按一般病人、感染病人的顺序进行，换药操作按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口应就地严格隔离，不得进入处置室，处置后对场所严格终末消毒。12、每日进行清洁、消毒，地面湿式清扫，紫外线空气消毒每日2次，每次1小时，各操作台清洁无污迹，治疗盘摆放整齐，盘内物品放置合理，无多余杂物。每项不合格扣1分。七、复用器械和用品消毒灭菌1、氧气湿化瓶及瓶内灭菌注射水每日更换，氧气湿化瓶用0.1%含氯消毒液浸泡消毒1小时，每日1次。2、听诊器用0.1%含氯消毒液擦拭，每日一次。
21、3、手电筒及办公室各物品（如办公桌、电话等）用75%乙醇或0.1%含氯消毒液擦拭，每日一次。4、止血带、输液网套使用后采用0.1%含氯消毒液浸泡1小时后清水冲洗，干燥放置。5、保洁抹布：用后0.05%含氯消毒液浸泡30分钟清洗消毒，保持干燥备用。6、体温计：用后75%乙醇浸泡1小时，干燥放置，75%乙醇每周一、四更换。感染患者使用的体温计：用后0.1%含氯消毒液浸泡30min后清水冲洗，干燥放置。7、：无菌碘伏缸、无菌钳缸高压蒸汽灭菌，每周2次分别是。周一、周四。8、中心供氧氧气孔用75%酒精擦拭消毒，每周二1次。9、血压计袖带：0.05%含氯消毒液浸泡30min，每周一次；被血液、体液污染后
22、应立即清洗消毒，干燥保存。10、紫外线灯管：75%乙醇擦拭，每周二1次。11、精密仪器设备（如心电监护仪、血糖仪、微量泵、心电图机等）使用后75%乙醇擦拭2遍，日常清洁用清水擦拭，每周1次。12、各种无菌包：用后高压蒸汽灭菌，有效期不超过7天。每项不合格扣1分八、基础操作1、病区通风换气，每日2次，保持空气清新，必要时进行空气消毒。2、每日用清水或清洁剂擦拭各类物体表面和地面，保持清洁；遇有血液、体液、粪便污染时，先消毒处理后再清洗。3、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1次，遇有血液、体液污染等情况，及时更换。4、污染被服应统一放置在污物箱内，不得随意扔在病区。5、病人出院、转科、死亡后，床
23、单位进行终末消毒处理。6、各种保洁抹布一桌一巾，扫床毛巾应一床一巾。治疗室、办公室、病区、卫生间的清扫用具分开放置，做好标记专用。7、静脉穿刺操作一巾一带一针一管。不在皮肤出现红肿和渗液的部位进行穿刺操作。8、胃管、尿管、引流袋/瓶按规定时间更换，有标识。9、无菌吸痰一次一管。每项不合格扣1分。九、医院隔离1、医务人员掌握医院隔离规范、隔离标识。2、落实隔离措施，各类感染病人与非感染病人分开，同类病人相对集中，特殊感染病人单间隔离。隔离标识清。1、不能正确回答隔离标识，每人扣1分。2、其他一项不合格，扣1分。十、一次性使用无菌医疗用品的使用管理1、一律不得使用没有产品名称、型号规格、生产批号、
24、灭菌批号、产品有效期，或小包装破损、标识不清，不洁净的产品。2、存放符合要求。3、不得重复使用。加过药的注射器不得留置在治疗台重复使用。4、发现存在质量问题的产品，应立即停止使用，按规定上报。5、一次性使用无菌医疗用品用后，须按医疗废物管理制度进行无害化处理，禁止重复使用和流向市场。 1、重复使用的扣1分。2、存放条件不符合要求扣1分。3、科室管理不到位扣1分。4、发现问题上报不及时扣3分，不上报扣5分。十一、重点部位医院感染的预防1、医务人员掌握医院感染的易感因素、预防措施。2、严格执行医务人员手卫生规范，正确吸痰，注意氧气吸入装置和雾化吸入器的消毒和正确使用。3、要根据需要安插导尿管，防止
25、滥用导尿管，并严格按无菌技术操作规范进行。4、注意抗菌药物、免疫抑制剂、糖皮质激素的合理使用。5、危重、昏迷、鼻饲者防止误吸，并做好口腔护理。意识障碍、长期卧床者应翻身拍背，防止坠积性肺炎。6、加强饮水和食品卫生管理，监督患者不喝生水，不吃不洁净蔬菜、水果，不吃过期、变质、不熟食品。7、加强被污染环境及物品的清洁消毒。8、做好病室的清洁、消毒工作，保持室内空气清新和适宜温度、湿度。控制呼吸道感染的探视者进入。9、加强重症患者的营养摄入，增加抵抗力。一项不合格扣1分十二、职业卫生防护1、正确使用防护用品如口罩、手套。2、掌握标准预防知识。3、掌握血液-体液职业暴露的应急处理方法和报告程序。4、发
26、生职业暴露及时填表上报。5、及时给予暴露人必要的预防治疗、追踪。1、防护不到位或防护用品使用不正确，1人扣1分。2、防护用品不合格扣1分。3、无防护用品储备扣1分。4、发生职业暴露漏报、缓报1例扣3分。十三、医疗废物管理1、分类正确，不得混放，严禁将感染性废物混放到生活垃圾内。2、医疗废物应使用专用包装袋和锐器盒。3、医疗废物交接有记录。1、每发现一处不合格，一次扣1分。2、无记录或记录不全，扣1分。十四、合理使用抗菌素1、临床医师应提高用药前相关标本的送检率，根据细菌培养和药物敏感试验结果，严格掌握适应症及给药途径，遵照有效、少量的原则消除重复用药现象，合理选用药物。2、为预防抗生素过敏反应
27、的发生，在使用B-内酰胺类，青霉素类、头孢菌素类等抗生素前，要询问有无过敏史，并做皮内试验。氨基糖甙类除非有特殊指征，一般使用前不行皮内试验。3、严格掌握抗菌药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反应，合理使用抗菌药物，已明确的病毒感染一般不使用抗菌药物；对发热原因不明，且无可疑感染征象者，不宜使用抗菌药物；对病情严重或细菌感染不能排除者，可酌情选用抗菌药物。4、严格掌握使用抗菌药物的剂量及每日给药次数，尤其对儿童应严格按照体重计算用量并控制滴数。5、护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后反应，及时告知医生。每项不合格扣1分十五、持续质量改进1、科室医院感染管理小组，每月有计划对本科室的医院感染工作质量进行检查。2、有感染管理质量控制考核内容、改进目标及措施记录。每项不合格扣1分