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1、高血压与围术期高血压处理徐怡琼高血压的定义 高血压是以体循环动脉血压增高为主要表现的临床综合征。 可分为原发性和继发性两大类。其中原因不明的称之为原发性高血压，即高血压病。 95%以上的高血压患者都是原发性高血压，且呈现年轻化的态势。高血压的病因高血压的分类2010年中国高血压防治指南中的血压水平分类和定义：高血压患者心血管风险水平分层影响高血压患者心血管预后的重要因素高血压的分类l 2010版中国高血压防治指南中新增了儿童高血压的诊断标准：25岁 115/75 mmHg510岁 125/80 mmHg1014岁 135/85 mmHgl 目前学龄前儿童高血压患病率是2%4%，学龄儿童4%9%
2、。其中肥胖是主要原因l 高龄老年人（80岁）2016年高龄老年人高血压管理中国专家共识 现状： 总数 3 亿，老年患者 8000 万 中国高血压患者治疗率和控制率分别为 24.7% 和 6.1% 老年高血压患者则为 32.2% 和 7.6% 诊断：（持续或 3 次以上非同日坐位） SBP 140 mmHg 和（或）DBP 90 mmHg 若SBP 140 mmHg，DBP90 mmHg 定义为单纯收缩期高血压2016年高龄老年人高血压管理中国专家共识治疗： 起始药物治疗血压水平： 160/90 mmHg 降压治疗目标值：（1）不合并临床并存疾病的高龄患者，血压目标值145150/90 mmHg
3、；（2）合并心、脑、肾并存疾病的患者，首先将血压降低至150/90 mmHg，若耐受性良好，则进一步降到140/90 mmHg（3）高龄患者血压不宜低于 130/60 mmHg（4）避免过快降低血压，3 个月血压达标不同高血压人群的降压目标值高血压患者中国防治指南 2010欧洲心脏学会(ESC)及欧洲高血压学会(ESH) 2013中低危140/90mmHg140/90 mmHg合并糖尿病130/80mmHg140/85 mmHg(如能耐受，80-85mmHg)合并CKD或CVD者130/80mmHg65岁）150/90mmHg80岁以下，SBP 140-150 mmHg，如能耐受，SBP150
4、/90mmHg，降压目标是控制在130140/8090mmHg。2016CSC高血压降压治疗的血压目标 一般高血压：140/90 mmHg老年 6579 岁150/90 mmHg，可耐受则可降至140/90 mmHg 80岁以上：150/90 mmHg糖尿病：130/80 mmHg 病程长病情重：140/90 mmHg慢性肾病：130/80 mmHg 透析：140/90 mmHg冠心病：130/80 mmHg 病情重140/90 mmHg脑血管病：140/90 mmHg心力衰竭：130/利尿剂和阻滞剂其他组合 (ACEI和ARB联合不做推荐)ESH/ESC 2007ESH/ESC 2013 实
5、线的推荐程度更高 绿色实线：最优推荐绿色虚线：有效组合（有限制）黑色虚线：可能有用但证据不足的组合红色实线：不推荐G. Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357 Bonny A et al. J Hypertens 2008; 26(4):825 高血压的药物治疗要点 2级及以上高血压，多需要两种药物联合治疗，优先推荐CCB+ARB，CCB+ACEI，ARB+利尿剂，ACEI+利尿剂，CCB+利尿剂，CCB+BK。 尽量选择长效制剂和低剂量固定复方制剂。 5类降压药物（CCB，ACEI，ARB，利尿剂，受体阻滞剂）均可作为高血
6、压初始和维持治疗。 CCB和利尿剂可用于一般高血压和老年高血压患者 ACEI和ARB首选用于肾脏病、糖尿病和代谢综合征患者 受体阻滞剂首选用于伴心绞痛、心动过速、慢性心力衰竭的患者以及妊娠高血压患者。高血压的非药物治疗健康的生活方式 减少钠盐摄入 控制体重 不吸烟 限制饮酒 体育运动 减轻精神压力，保持心理平衡高血压的药物治疗小复方制剂药名主要成分复方降压片利血平、双克、双肼屈嗪、异丙嗪珍菊降压片可乐定、双克北京降压0号片利血平、双克、双肼屈嗪、氨苯蝶啶复方罗布麻片双肼屈嗪、胍乙啶、双克 利血平：肾上腺素能神经阻断药，机理是消耗结后纤维的递质，其次是与CNS单胺类递质消耗有关。长期应用有引起抑
7、郁症的可能。 双肼屈嗪：直接松弛小动脉。 可乐定：肾上腺素能神经阻断药，通过中枢和外周起作用。 胍乙啶：交感神经阻断剂。 值得注意的是，复方罗布麻片及珍菊降压片虽然内含少量中药成分，但仅起辅助作用，如珍菊降压片中的珍珠层、野菊花可减轻可乐定口干及头晕副作用。因此，它们不属于中成药的降压药，降压作用主要依靠西药成分起作用。高血压的药物治疗小复方制剂高血压的靶器官损害高血压的靶器官损害高血压的靶器官损害高血压的靶器官损害高血压的靶器官损害更强调要关注MAU等无症状性靶器官损害标志物l更新：需更加关注无症状性靶器官损害对临床事件的预测价值，包括心脏，血管，肾脏，眼和脑l需增加以靶器官损害为导向高血压
8、治疗的关注靶器官损害标志物：包括MAU，PWV，LVH和颈动脉斑块MAU：微量白蛋白尿PWV：脉搏波速度LVH： 左心室肥大高血压的靶器官损害对靶器官损害检查的推荐（一）推荐内容推荐级别证据水平心脏建议所有高血压患者进行心电图（ECG）检查，排除左心室肥厚（LVH），左心房扩张心律失常或其他共患的心脏疾病B建议所有曾发生或医生建议进行检查的主要心律失常类型的高血压患者进行长时间ECG监测；若有运动诱导性的心律失常，需进行应力心电图测试aC当需要完善心血管风险的评估，再次明确ECG对LVH，左心房扩张或其他可能存在的心脏共患疾病的诊断时，进行超声心动检查aB对于有心梗病史的患者，建议进行应力心电
9、图测试；如果可能或结果模糊，建议进行成像应力测试（负荷超声心动图，心脏压力核磁共振显像）C动脉需考虑，特别是在老年人中，应用颈动脉超声检查有无动脉膜有无增厚或无症状性动脉粥样硬化的存在aB考虑进行颈-股脉搏波速度（PWV）检查已确定有无大动脉硬化aB为检测外周动脉疾病（PAD），建议评估踝臂指数aB高血压的靶器官损害对靶器官损害检查的推荐（二）推荐内容推荐级别证据水平肾脏建议所有高血压患者检测血肌酐和肾小球滤过率（GFR）的评估B建议所有高血压患者通过试纸检测尿蛋白B尿微量白蛋白推荐现场尿液检查，并评估与尿肌酐排泄率的关系B眼底镜检查对于难以控制或难治性高血压患者建议进行视网膜检查，以排除有无
10、出血、渗出或视乳头水肿，这些均与心血管风险增加相关aC轻中度且无糖尿病的高血压患者不建议做视网膜检查，年轻患者例外C脑对于有认知功能障碍的高血压患者，建议进行脑部核磁共振或电脑断层扫描以排除有无静息性脑梗，腔梗，微小出血或脑白质病变bC所有高血压患者均要进行eGFR检测和微量白蛋白尿（MAU）检测继发性高血压 肾实质性高血压（肾炎、肾病、多囊肾、肾移植后等）血压水平高且难控，易进展为恶性高血压 肾血管性高血压（肾动脉狭窄、多发性大动脉炎、肾动脉病变）迅速进展或突然加重的高血压 原发性醛固酮增多症（肾上腺皮质增生或肿瘤）低钾、高钠、周期性麻痹继发性高血压 嗜铬细胞瘤（肾上腺素型、去甲型）阵发性血
11、压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白 皮质醇增多症（肾上腺皮质增生、肾上腺皮脂腺瘤）向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高 主动脉缩窄（先天性或多发性大动脉炎）上肢血压增高而下肢血压不高或反低围术期高血压的定义 从确定手术治疗到与本手术有关的治疗基本结束期间内，患者的血压升高幅度大于基础血压的30%，或收缩压=140mmHg和/或舒张压=90mmHg。 围术期高血压是指患者在外科手术住院期间（手术前、手术中和手术后34天内）伴发的急性血压升高（收缩压、舒张压或平均动脉压超过基线的20%以上）2016围术期高血压管理专家共识临床麻醉学杂志 2016,32（3）：295-297
12、围术期高血压的危害 可以显著增加围术期心、脑血管事件的发生率和死亡率 良好的围术期高血压管理可减少并发症、降低死亡率及总住院费用 外科手术中围术期高血压的发生率为25%。 即使手术前没有高血压病史，麻醉时也易发生血压升高及心动过速。围术期高血压的特点 未知性（无高血压病史也可出现围术期高血压） 难控性（持续性高血压，用药效果不佳） 时段性（术前、诱导期、苏醒期） 与术前的高血压病治疗程度有关围术期高血压的高危因素原发性高血压，术前控制不理想或不合理停用降压药物继发性高血压，嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症等清醒状态下进行有创操作手术操作刺激麻醉深度不当或镇痛不全气管导管、导尿管、引流
13、管等不良刺激药物使用不当颅内高压缺氧或二氧化碳蓄积寒战、恶心、呕吐等不良反应紧张、焦虑、恐惧、失眠等心理应激因素2016围术期高血压管理专家共识临床麻醉学杂志 2016,32（3）：295-297麻醉前评估危险性评估 低危组：男55岁，女= 60岁，血压控制目标 150/90mmHg 60岁， 140/90mmHg 糖尿病和慢性肾病患者，血压控制目标 140/90mmHg 术中血压波动幅度不超过基础血压的30%目前尚无延期手术的高血压阈值 急诊不论血压多高都应手术 轻、中度高血压（90mmHg应加深麻醉或用降压药物 MVP术后SBP70mmHg，保持MAP/HR1 PDA结扎术SBP维持708
14、0mmHg或不低于基础水平的40%主动脉夹层围术期高血压管理 SBP100120mmHg，HR5060bpm 快速、平稳、联合用药 术后维持较高水平血压以保证组织灌注妊娠期高血压围术期高血管理 平稳降压，同时注意补充容量 围术期血压不宜高于治疗前水平，但不低于130/80mmHg以保证胎盘血供 注意降压药与镇静药、解痉药的相互作用2016围术期高血压管理专家共识临床麻醉学杂志 2016,32（3）：295-297术前抗高血压药物的应用麻醉期间易发生低血压的原因麻醉管理 麻醉诱导期心理因素：充分镇静，环境安静易感因素：药物的应用刺激因素：喉镜及气管插管时的心血管反应 麻醉维持期适宜的麻醉深度，充
15、分镇痛手术操作、刺激强度等相关的高血压反应选用合适的抗高血压药物控制高血压（个体化、短效、微调） 麻醉恢复期适当催醒术后疼痛处理吸痰及拔管刺激麻醉管理容量管理 高血压的病理生理 高血压患者的容量状况 容量过剩？容量不足？ 从容量管理的角度如何解释高血压患者血压变化与容量的关系围术期抗高血压药物的应用 容量的补充与控制 麻醉深度的调控 了解手术等相关操作过程和刺激强度 选择合适的抗高血压药围术期抗高血压药物的应用药物药物剂量剂量起效时间起效时间持续时间持续时间副作用副作用注意事项注意事项硝普钠0.2510ug/kg/min立即12min硫氰酸盐或氰化物中毒警惕高颅压尼卡地平515mg/h510m
16、in14h心动过速、头疼、局部静脉炎急性心衰时禁用硝酸甘油5100ug/min25min35min头疼、呕吐、耐药用于冠脉缺血艾司洛尔250500ug/kg/min12min1020min低血压、恶心用于围术期及主动脉狭窄酚妥拉明515mg12min310min心动过速、潮红、头疼用于儿茶酚胺过量乌拉地尔9mg/h25min535min头痛、头晕、恶心主动脉峡部狭窄或动静脉分流的患者禁用瑞金医院抗高血压药物应用 尼卡地平（佩尔）：尼卡地平（佩尔）：10mg20ml（0.5mg/ml）起始剂量）起始剂量1ml 2mg10ml（0.2mg/ml） 乌拉地尔（亚宁定）：乌拉地尔（亚宁定）：25mg5
17、ml（5mg/ml）起始剂量）起始剂量1ml 艾司洛尔（艾洛）：艾司洛尔（艾洛）：200mg20ml（10mg/ml）起始剂量）起始剂量1-2ml 拉贝洛尔：拉贝洛尔：50mg20ml（2.5mg/ml）起始剂量）起始剂量0.5-1ml 10mg10ml（1mg/ml） 硝酸甘油：硝酸甘油：20mg20ml（1mg/ml）上泵（起始剂量）上泵（起始剂量0.1-0.2ug/kg/min） 5mg100ml（50ug/ml）起始剂量）起始剂量0.5ml 酚妥拉明（立其丁）：酚妥拉明（立其丁）： 20mg20ml（1mg/ml）上泵（起始剂量）上泵（起始剂量0.1-0.2ug/kg/min） 10mg20mg（0.5mg/ml）起始剂量）起始剂量0.5ml 麻醉药物（静脉麻醉药、吸入麻醉药）麻醉药物（静脉麻醉药、吸入麻醉药）