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1、#+ 急危重症第十三章：呼吸、心血管系统未总结从ICU的设置管理 急救中（呼吸与循环）一些常见损伤中毒院内呼吸、循环检测多器官障碍处理整个院外到院内的急救流程一：ICU的设置与管理： 1：三集中：病情多变、危重患者； 众多先进仪器； 最新理论技术 2：设置：床护比： 1：2.53 床位占总床2%8%，使用率75% 辅助区：医疗区=1.5：1 3收治原则：可能从监护中恢复的患者；（精神病、慢性病、终末期患者都不要） 4转出指征：已纠正； 转为慢性病； 没救了第十章：环境及理化损伤： 1中暑：高温、高湿、无风环境 机体产热增加、散热减少、热适应下降 过量热蓄积 热指数41，易发生（温度湿度计算）l
2、 先兆中暑：头晕胸闷，大汗l 轻症中暑：面色潮红、皮肤灼热； 面色苍白、血压下降l 重症： 热痉挛：（低钠、低氯）腓肠肌痉挛热衰竭：（血容量不足为主）热射病：（中暑高热）谵妄、休克、DIC脱离高温、降温、补液？、对症。密切监测循环呼吸 2淹溺： 项目海水淹溺淡水淹溺血容量减少增加血液性状浓缩稀释红细胞损害很少大量血电解质变化钠钙镁氯增加？钾增加、钠钙氯减少室颤少常见主要死因急性肺水肿、脑水肿心力衰竭室颤、急性肺水肿、脑水肿、心力衰竭、 第十一章：急性中毒1细菌性食物中毒：健康人经口摄入正常数量、可食状态的“有毒食物”后而引起的以急性感染或中毒为主要临床特征的疾病。p 不包括因摄入食物而感染的传
3、染病、寄生虫病、人畜共患病等食源性疾病，以及摄入非可食状态（如未成熟水果）食物和因暴饮暴食所引起的急性胃肠炎等。p 原因：食物被污染； 污染菌繁殖； 未彻底加热p 特点：潜伏期短；与食物相关； 胃肠症状为主； 无直接传染 2有机磷杀虫剂中毒： 蒜臭味、难溶于水、碱性失效（除甲拌磷、三硫磷、敌百虫）由呼吸道、消化道、皮肤摄入 肝脏氧化后毒性增强、水解后毒性降低l M样症状：平滑肌痉挛、腺体分泌增加（记水压） 用阿托品对抗l N样症状：烟碱受体持续刺激（肌纤维颤动、呼吸肌麻痹）用解磷定l 辅查全血胆碱酯酶活力（CHE）50mg/dl： 欣快、呼气酒味l 共济失调期：血乙醇浓度150mg/dl： 醉
4、酒l 昏迷期：血乙醇浓度250mg/dl： 昏迷注意事项：l 酒精半衰期6hl 抗生素避免用头孢类、双硫仑样反应l 防止窒息、喝酒脸红（代谢差）l 用纳洛酮（禁用吗啡、氯丙嗪） 5急性镇静催眠药中毒：洗胃、导泻、利尿、血透 6：蛇咬伤：l 神经毒素：伤呼吸肌、及时救治无后遗症：银环蛇l 血液毒素：伤循环、脏器出血、严重后遗症：蝮蛇减少吸收、增加排泄、血清、阻断淋巴回流第十八章：常用急救技术：1：心脏电复律：电能治疗 异位性 快速型心律失常分类l 同步电复律：适用于除下三项外；与R波同步l 非同步电复律（除颤术）：室颤、室扑、无脉室速；找不到R波 操作步骤：l 准备：导电糊可用生理盐水纱布代替；
5、患者有无起搏器l 评估：确认室颤等心律l 开机：机器默认“非同步电复律”l 选择能量：单相360J 或 双相200J （儿童2J/kg、第二次加倍）l 准备电极板：导电糊或纱布l 正确安放电极板（两种方法）l 充分接触：加压为5kg，再次评估心电图l 充电、clear、l 放电：电极板不立即离开l 继续5个循环胸外按压（56cm、100120次/min）l 观察效果注意事项：电极板起搏器均10cm；人员离开； 2人工气道建立：确定性/非确定性目的： 口咽通气管： 平卧、后仰；口咽喉一线适应症：v 缺乏咳嗽或者咽反射的昏迷患者v 有自主呼吸而舌后坠至呼吸道梗阻的昏迷患者v 气道分泌物增多时需要吸
6、引的昏迷患者v 癫痫发作或者抽搐时保护舌、齿免收损伤的昏迷患者v 同时有气管插管，取代牙垫的作用禁忌症：v OPA不适用于清醒或者半清醒的患者1.口腔及上下颌骨创伤2.咽部气道占位性病变3.喉头水肿、气管内异物、哮喘、咽反射亢进4.门齿有折断或者脱落的危险5.呕吐频繁操作步骤：反向插入法：180度；横向插入法：90度鼻咽通气管：适应证l 各种原因引起的不完全呼吸道梗阻l 不能使用或者耐受口咽通气管l 牙关紧闭，不能经口吸痰者禁忌证l 颅底骨折、脑脊液耳鼻漏l 鼻腔各种疾患，如鼻息肉、鼻腔畸形、鼻外伤、鼻腔炎症l 鼻腔出血或者出血倾向喉罩置入术：不需要口咽喉一线适合证：短时间外科手术困难气道难以
7、气管插管颈椎活动度差紧急复苏注意事项：v 注意事项l 使用前禁食l 喉罩不能防止胃内容物误吸l 不适用于长期机械通气l 使用后观察呼吸及听诊l 拔出前避免咽喉部的刺激环甲膜穿刺：环状软骨与甲状软骨之间气管内插管术： 适应症：l 呼吸、心跳骤停l 呼吸衰竭l 分泌物不能自行咳出l 误吸患者，必要时做肺泡冲洗者 禁忌症：l 口腔颌面部外伤l 上呼吸道烧伤l 喉及气管外伤l 颈椎损伤l 会厌炎l 面部骨折 体位：口咽喉一线；肩部垫高10cm 导管插入深度：自门齿计算：男（2224cm）；女（2022cm）； 小儿深度=年龄/2+12气管切开术：l 常规：甲状软骨上缘至胸骨上窝、沿正中线45cm。l
8、经皮：2、3、4气管环间横切、扩张钳第十四章：多器官功能障碍 由损伤（创伤、休克、感染）SIRS脓毒症MODS（ARDS）多器官功能衰竭1全身炎症反应综合征（SIRS）：各致病因素炎症介质释放过度（全身炎症损伤） 分期：l 局部反应期（促炎抗炎症介质皆释放）l 全身炎症反应始动期（MARS存在，全身未失控）l 严重全身反应期（炎症介质占优势，SIRS）l 过度免疫抑制期（抗炎介质释放，CARS）l 免疫功能紊乱期（炎症反应失控，损害自身器官）临表诊断：含2项及以上l T38度； 呼吸20次/min或PaCO232mmhgl 心率90次/min； 白计数12*109或 10%2脓毒症：伴感染？还
9、是本身感染？Sepsis 3.0：诊断步骤先qSOFA、后SOFA再血压、乳酸（脓毒症休克？） 救治原则：l 紧急生理支持：A气道, B呼吸, C循环, D神经系统, E内环境l 早期液体复苏、循环支持：平衡液、白蛋白；血管活性药l 控制感染：切除病灶；菌培l 器官功能支持：通气、透析、输血、营养支持即刻护理：液体复苏：6h内达到：CVP68cmH2O； 平均动脉压65; 尿量0.5ml/kg/h； ScvO2或SvO270%器官功能检测：中枢神经、呼吸、循环、肾、消化、凝血、 3MODS：一般1421d；有休克、复苏、高代谢状态、衰竭四个期特征：l 发病前器官功能基本正常，或器官功能受损但处
10、于相对稳定的生理状态l 从初次打击到器官功能障碍有一定间隔时间，常超过24小时l 衰竭的器官往往不是原发致病因素直接损害的器官，而发生在原发损害的远隔器官l 器官功能障碍的发生呈序贯特点，最先受累的器官常见于肺和消化器官l 病理变化缺乏特异性，器官病理损伤和功能障碍程度不相一致，以细胞组织水肿、炎症 细胞侵润和微血栓形成为主l 病情发展迅速，一般抗感染、器官功能支持或对症治疗效果差，死亡率高l 器官功能障碍和病理损害是可逆的、治愈后器官功能可望恢复到病前状态。l 休克、感染、创伤等是其主要病因机制：分期：诊断：循环系统： 收缩压90mmHg，持续1h以上，或循环需要药物支持维持稳定呼吸系统：急
11、性起病，PaO2/FiO2200（已用或未用PEEP），X线胸片见双肺浸润，PCWP18mmHg，或无左房压升高的证据肾脏： 血Cr 177mol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝脏： 血清总胆红素34.2mol/L,血清转氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性脑病胃肠道： 上消化道出血，24h出血量400ml，或不能耐受食物，或消化道坏死或穿孔血液系统： 血小板计数50109L或减少25，或出现DIC代谢： 不能为机体提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素；或出现骨骼肌萎缩、无力中枢神经系统： GCS7分评分标准：PAR：压力校正心率=心率*右房压（CVP）/平均动脉压 4ARDS：肺内外因素急
12、性弥漫性、炎症性肺损伤急性呼衰 （肺血管通透性增高、肺透明膜变）肺不张、肺水肿诊断： 发病时机： 有明确的致病因素且在1周内出现的急性或进展性呼吸困难胸部影像学a： 双肺透光度减低，且不能完全用胸腔积液、肺叶不张或结节解释肺水肿来源： 呼吸衰竭不能完全用心功能衰竭或液体负荷过多解释如果没有危险因素，则需要客观评估（如心脏超声检查）排除静水压升高的肺水肿低氧血症b轻度：PEEP/CPAP 5 cmH2O时，200 mmHg PaO2/FiO2 300 mmHgc中度：PEEP/CPAP 5 cmH2O时，100 mmHg 60mmHg而 FiO2吸入气氧浓度分数0.6l v小潮气量：潮气量设在6-8ml/kg，平台压控制在30-35cmH2O以下，允许一定程度 CO2潴留和呼吸性酸中毒（7.25-7.30）结合氧合曲线分析