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1、何为下消化道出血？Treitz 韧带韧带大肠大肠第1页/共47页定义 下消化道出血 屈氏韧带（十二指肠悬韧带）以下小肠和大肠出血。表现为血液由肛门排出，或者血液与粪便一同排出，血液多呈鲜红色或暗红色。 新定义以十二指肠乳头、回盲瓣为标志，将消化道分为“上消化道”（十二指肠乳头以上）、“中消化道”（十二指肠乳头至回盲瓣）和“下消化道”（盲肠、结、直肠）。第2页/共47页 占消化道出血的15 % 。 从30岁到90岁，发病率增加200倍。 多数出血可保守治，约20 %病人需手术治疗。第3页/共47页病因 良、恶性肿瘤：结肠癌、直肠癌等。 肠道炎症：细菌性痢疾、急性出血坏死性小肠炎、炎症性肠病、放射
2、性直肠炎、肠结核。 血管疾病：血管畸型、 Dieulafoy 溃疡、门静脉高压性毛细血管扩张症。 内痔、肛裂等肛周疾病。第4页/共47页 全身性疾病：过敏性紫癜、血友病、流行性出血热,各种中毒、尿毒症、外伤及维生素K缺乏症。 肠道其它病变：肠套叠、憩室病。第5页/共47页第6页/共47页 国内统计病因比例恶性肿瘤,35息肉, 20.8各种炎症,19.1未检出, 15其它, 10.1第7页/共47页 国外：急性出血：憩室病和血管发育不良最常见。 慢性出血：痔和肿瘤是最常见原因。憩室病, 38.2血管发育不良,10.3未检出, 35.3其它, 16.2第8页/共47页老人下消化道出血病因 国外：
3、憩室30%最多， 其次为血管发育不良27%。 国内资料：不多。 息肉20%，内痔13%，恶性肿瘤12% 抗凝治疗或NSAID性肠病10%第9页/共47页 大多数未检出的病因 血管畸型：多见于小肠和右半结肠。 Dieulafoy 溃疡：可发生在消化道的任何部位，以胃最常见。第10页/共47页病史 患者的年龄、症状、伴随症状及服药史等对诊断下消化道出血有重要帮助。 例如： 老年人多为结肠癌、结肠血管扩张、缺血性肠炎等肿瘤及血管性病变； 儿童多为肠套叠、幼年性息肉、Meckel憩室； 长期使用抗生素者应考虑假膜性肠炎、出血性结肠炎； 有腹部及盆腔放射治疗的应考虑放射性肠炎； 阿司匹林或其他非甾体类药
4、物使用者应考虑药物性肠炎等。第11页/共47页症状 便后滴血，且与粪便不相混杂者多见于内痔、肛裂或直肠息肉； 粪便呈脓血样或血便伴有黏液或脓液应考虑菌痢、结肠血吸虫病、慢性结肠炎、结肠结核等； 便血伴有剧烈腹痛，甚至出现休克现象，应考虑肠系膜血管栓塞、出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、肠套叠等。第12页/共47页临床表现 1. 便血: 慢性隐性出血(10%) 无肉眼血便。慢性显性出血和急性出血(52%60%) ：肉眼血便。 粪便颜色主要取决于出血的部位、出血速度和量。 第13页/共47页2. 全身反应: 成人失血量 400 ml (循环总量的10 %) :一般无临床症状和体征。 成人出血量500
5、ml/ d (循环总量的15 %) :循环障碍之表现(头晕、心悸、心动过速、血压偏低、乏力等)。第14页/共47页 成人失血量1000 ml/ d (循环总量的25 %):休克表现(面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、少尿( 17 ml/ h) 、血压下降等)。3.失血性贫血的表现；部分病人伴有肠梗阻症状与体征。4.原发病的临床表现。第15页/共47页警惕小儿消化道出血！n由于小儿消化道出血病因复杂，病情变化快，对成人属不多的血量可危及小儿生命，故必须尽早作出诊断!第16页/共47页体征 腹部体征及肛门指检有利于发现病变，腹部有无胀气、有无触痛及包块，有无肠型及不对称隆起，叩诊音调及肠鸣音有无改变，
6、肛门指检有无异常发现、指套血染等均有诊断价值。第17页/共47页辅助检查1. 急诊或择期结肠镜检查（首选）： LGIB中2/3以上病因在大肠；可插至回肠末端2030cm。 检查同时可用于治疗：如高频电凝止血,套扎止血,局部注射血管收缩药或硬化剂,息肉摘除等。 小儿结肠镜检出率高达87.6% 。第18页/共47页 术中肠镜检查： 经各种检查不能明确的下消化道出血。 术中肉眼未发现出血灶。 多发性或多种病变不能确定出血病灶。 须进一步确定术前其它检查所示病变。第19页/共47页2. 小肠镜检查(推进式小肠镜；胶囊内镜) 推进式小肠镜：长度2m ,可至Treitz韧带下160 cm ,故也称空肠镜。
7、 胶囊内镜：后者能对整个小肠粘膜进行检测, 国外已广泛应用, 确诊率58 %86 % ,但由于成本太高,国内尚未普及。第20页/共47页 内镜检查的相关问题： 肠道准备：慢性出血：行肠道准备。急性出血：可做、可不做肠道准备。 肠道准备方法：常用灌肠剂、电解质液或聚乙二醇全胃肠道灌洗。 肠道并发症：多数报道不增加并发症发生；少数报道总的并发症发生率1.3%。总的来说，仍安全、有效。第21页/共47页 3. 选择性动脉造影 出血速度0.5 1.0ml/ min (7501500 ml/ d) ,尤其出血量大。 对肠壁血管畸型、小肠憩室与肿瘤等有很高的诊断价值。第22页/共47页 不足： 并发症重：
8、动脉血栓形成；造影剂过敏；肾功能不全。 只有活动性出血才有较高阳性率。 适应症： 严重活动性出血而内镜检查阴性或不能行内镜检查时。第23页/共47页 禁忌症： 造剂过敏。 失血性休克，全身衰竭的。 凝血功能障碍。第24页/共47页 明确出血部位。 高选择性注入人工栓子止血，成功率为44 %88 %。 留置导管持续滴注血管收缩剂或生长激素类似物止血。第25页/共47页第26页/共47页 优点： 敏感：少量出血即可检测出。 非侵入性。 无副作用。 缺点： 阳性率不如血管造影高。 不能精确定位，常需血管造影进一步明确。第27页/共47页 4.放射性核素扫描:核素(锝)标记红细胞，静脉注入。 活动性出
9、血(0.10.5ml/ min)时，显示出血部位阳性率51 %。99mTc2硫胶体或99mTc2植酸钠行下消化道出血显像。可显示有胃粘膜泌酸功能的憩室(mickle憩室)。第28页/共47页 5.腹腔镜检查:腹腔镜用于诊断LGIB 是近年来推崇的新技术。可清晰地探查全腹腔。 主要适应：肠扭转、肠套叠、急性出血坏死性小肠炎、憩室炎、Crohn 病、肿瘤等。 诊断准确率80%以上，并能作肠管复位，肠管切除等。第29页/共47页诊断检查程序 确定消化道出血诊断 估计出血量和速度 判断出血持续还是停止 明确病因及出血部位第30页/共47页上、下消化道出血鉴别鉴别要点上消化道出血下消化道出血病史呕血史,
10、曾有溃疡病肝、胆疾病史常有下腹痛、排便异常、血便史出血先兆上腹痛、恶心呕吐中下腹不适、下坠感出血方式呕血伴柏油样便便血，无呕血便血特点柏油样便，无血块暗红或鲜红色，稀，量多时可有血块第31页/共47页确定消化道出血 呕血、黑便应与因口、鼻、咽喉部疾病出血相区别， 通过病史、体格检查不难鉴别，并须排除因食动物血、碳粉、铁剂、铋剂等所引起的黑便。 正确区别咯血和呕血，大量咯血时，血液咽入消化道，引起呕血或黑便，应加以鉴别。第32页/共47页出血停止/持续的判断 出血停止： 心率、脉搏、血压恢复正常； 临床症状明显好转； 肠鸣音不再亢进； 隐血试验转阴；第33页/共47页出血量和出血速度的估计 综合
11、判断 排出体外的血量 血容量减少所致的周围循环表现特别对脉搏血压的动态观察 血红蛋白、红细胞压积的下降 急性失血量超过血容量1/5，慢性失血量超过血容量的1/3，可显示循环衰竭的症状体征 第34页/共47页明确病因及出血部位 内镜、放射性核素显像、血管造影，根据不同的临床表现选择使用，互相补充可使诊断率提高。第35页/共47页出血停止/持续的判断 出血继续： 心律又复增快，血压下降； 反复增多，稀薄便，甚至解暗红色粪便 虽经补液、输血等，但周围循环衰竭表现未见明 显改善； 红细胞计数，血红蛋白等持续下降，网织细胞计 数持续升高； 补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次 增高。 第36页/共
12、47页治疗1.内科治疗: 禁食、胃肠减压；吸氧，输液、输血，抢救休克。 应用止血药：常规止血药：6-氨基已酸、止血环酸、立止血、止血敏、氨甲环酸等。第37页/共47页 垂体后叶素(小剂量)：20U+N.S. or G.S. 500ml ivgtt，20滴/min。有报道80%有效。生长抑素：降低门脉压力、制肠液分泌。 止血药物的口服及灌肠：凝血酶、去甲肾上腺素、思密达、孟氏液等。第38页/共47页2.内镜治疗： 常规内镜下治疗： 息肉切除：切除出血的病灶。 止血药物喷洒：5%10%孟氏液，0.008%去甲肾上腺素，凝血酶，组织粘合剂。第39页/共47页 注射止血：1/1万或1/2万肾上腺素注射
13、，10%高渗盐水，无水乙醇，硬化剂等。 热凝固、微波或激光止血：出血部位的血管断端组织变性、血管闭塞和血管内血检形成。 止血夹：钛夹，主要用于明确的小血管出血，如Diulafoy溃疡。第40页/共47页 3、术中内镜( (手术探查不能发现病灶手术探查不能发现病灶) )。 方法：在剖腹前将小肠镜插至近端空肠,术者握住内镜前端,将肠管拉直,以利内镜通过与观察。 在空肠末端做一小切口，经此口伸入内镜，逐段检查，成功率达83 %100 %。大肠病变：结肠镜从肛门插入。第41页/共47页4.外科治疗 剖腹探查 出血量大或反复出血。经辅助检查未发现病灶者，需进行剖腹探查。 外科手术 手术的目的：切除经内科
14、保守治疗仍出血或反复出血的病灶或疑似恶性病灶。 对于儿童患者，术中应精确定位，切除的肠段愈短愈好，防止发生术后营养不良。第42页/共47页 血管栓塞： 吸收栓塞剂：自体组织(凝血块、肌肉、筋膜)。异体物(明胶海绵、氧化纤维素)。 不吸收栓塞剂：固体栓塞物(聚乙烯醇、硅橡胶球、聚苯乙烯球）。液体栓塞物(液体硅橡胶、2-氰基丙烯酸异丁酯等)。第43页/共47页 动脉结扎术： 适应症：术中对结肠、直肠病变广泛而无法止住的大出血。 方法：肠系膜下动脉、直肠上动脉或髂内动脉结扎术。 安全性：能建立侧支循环,一般不会发生肠坏死。第44页/共47页5.介入止血： 药物灌注： 垂体后叶素最常用，持续20-30min。 肠系膜上动脉0.2-0.3U/min。 肠系膜下动脉0.1-0.2U/min。第45页/共47页第46页/共47页Thanks！第47页/共47页