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1、进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热怎么这么热”，于是三，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑五成群，聚在大树下，或站着
2、，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑强子，别跑了，快来我给你扇扇了，快来我给你扇扇”。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你你看热的，跑什么？看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！蒲扇是中国传统工艺品，在我国
3、已有三千年多年的历史。取材的味道！蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过
4、了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅道，袅内容内容 吸烟的形势 吸烟心血管疾病的独立危险因素 戒烟难慢性成瘾性疾病，且具有高复发性 医生的力量吸烟促发心血管疾病的发病机理吸烟促发心血管疾病的发病机理 内皮功能紊乱内皮功能紊乱 血栓生成增加血栓生成增加 炎症反应加强炎症反应加强 氧化修饰氧化修饰Lavi et al. Circulation. 2007;115:2621-2627; http:/www.texasheartinstitute.org/HIC/Topics/Diag/dia
5、ngio.cfm. Accessed June 14, 2007.右冠状动脉粥样硬化右冠状动脉粥样硬化吸烟使心血管疾病吸烟使心血管疾病雪上加霜！雪上加霜！吸烟使冠心病的风险倍增吸烟使冠心病的风险倍增a All rates were age-adjusted by 10-year age groups to the US white male population in 1980. Hypercholesterolemia defined as cholesterol 250 mg/dL. Hypertension defined as a diastolic blood pressure 90
6、 mm Hg. Burns. Prog Cardiovasc Dis. 2003;46(1): 11-29; Source: Pooling Project Research Group, 1978.A+B或或A+C进入研究之初危险因素情况进入研究之初危险因素情况B+CA+B+CA、B、C任一项任一项无危险因素无危险因素冠心病发生率冠心病发生率/1000人人A：吸烟B：胆固醇升高C：高血压主动脉粥样硬化的风险随吸烟量增加主动脉粥样硬化的风险随吸烟量增加aThe probability of an event (developing a disease) occurring in exposed
7、 people compared with the probability of the event in nonexposed people. Adjusted for age, systolic blood pressure, serum total cholesterol, Quetelet index, diabetes mellitus, menopausal status, alcohol consumption, use of replacement estrogens, and duration of follow-up.Witteman et al. Circulation.
8、 1993;88(part 1):2156-2162.不吸烟者不吸烟者1 至至 910 至至 19 20吸烟者每日吸烟量（支）吸烟者每日吸烟量（支）相相对对风风险险可可信信区区间间95冠心病死亡率的增加与吸烟率直接相关冠心病死亡率的增加与吸烟率直接相关a The probability of an event (developing a disease) occurring in exposed people compared with the probability of the event in nonexposed people. Adjusted for age.Willett et
9、al. N Engl J Med. 1987;317(21):1303-1309.1-14/日日非吸烟者非吸烟者15-24/日日 25/日日吸烟者每日吸烟量吸烟者每日吸烟量相相对对风风险险可可信信区区间间95心绞痛的风险与吸烟量直接相关心绞痛的风险与吸烟量直接相关aThe probability of an event (developing a disease) occurring in exposed people compared with the probability of the event in nonexposed people. Adjusted for age.Willet
10、t et al. N Engl J Med. 1987;317(1):1303-1309.吸烟者每日吸烟量吸烟者每日吸烟量相相对对风风险险可可信信区区间间95吸烟增加心源性猝死的风险吸烟增加心源性猝死的风险aThe probability of an event (developing a disease) occurring in exposed people compared with the probability of the event in nonexposed people. Adjusted for age.Wannamethee et al. Circulation. 199
11、5;91:1749-1756.1.02.30.01.02.03.04.0不吸烟者不吸烟者吸烟者吸烟者相相对对风风险险可可信信区区间间95吸烟使冠状动脉介入治疗后发生吸烟使冠状动脉介入治疗后发生Q Q波心梗的风险增高波心梗的风险增高aThe probability of an event (developing a disease) occurring in exposed people compared with the probability of the event in nonexposed people. Adjusted for the baseline variables sign
12、ificantly associated with each end point.Hasdai et al. N Engl J Med. 1997;336:755-761.Q波心梗波心梗 (MI)相相对对风风险险可可信信区区间间950.01.02.03.04.0不吸烟者不吸烟者戒烟者戒烟者吸烟者吸烟者吸烟使血管手术后的死亡率增加吸烟使血管手术后的死亡率增加 为了提供最新的生存资为了提供最新的生存资料，料， Kazmers等人对等人对310位择期进行血管手位择期进行血管手术的患者进行了评估术的患者进行了评估 随访时间为随访时间为 6.64 4.62年年 年龄年龄、糖尿病糖尿病、吸烟吸烟以以及及较
13、低的射血分数较低的射血分数是术是术后死亡率的独立相关危后死亡率的独立相关危险因素险因素 Kazmers et al. J Surg Res. 2002;105:109-114. 戒烟使心血管疾病患者受益！戒烟使心血管疾病患者受益！美国美国NCCP公布前三位有效的临床预防措施公布前三位有效的临床预防措施 高危人群服用阿司匹林高危人群服用阿司匹林 儿童疫苗接种儿童疫苗接种 戒烟戒烟4 4 直肠癌筛查直肠癌筛查 5 5 高血压筛查高血压筛查 6 6 流感疫苗接种流感疫苗接种Michael V. et al.Am J Prev Med 2006戒烟给心血管系统带来的益处戒烟给心血管系统带来的益处短期益
14、处短期益处 纤维蛋白原浓度下降 纤维蛋白原合成速率减低 白细胞计数下降 高密度/低密度脂蛋白比例改善 卒中风险降低 高密度脂蛋白增加 低密度脂蛋白下降 动脉压 心率下降 动脉顺应性改善 心梗后心律失常所致猝死风险减低 血小板体积减小 血小板环磷酸腺苷反应增强，促使前列腺素E1 发生腺苷酸环化 吸烟导致的血小板聚集减少长期益处长期益处减少下列风险卒中 重复冠脉搭桥术 心梗后反复发生冠脉事件心梗后心律失常所致猝死继发心血管疾病 冠脉搭桥术后血运重建术减少 冠脉搭桥术后的死亡率 经皮冠状动脉成形术后死亡率与心血管疾病进展相关的炎症标志分子水平(C反应蛋白, 白细胞, 纤维蛋白原)Twardella
15、et al. Twardella et al. Eur Heart JEur Heart J. 2004;25:2101-2108; . 2004;25:2101-2108; Morita et al. Morita et al. J Am Coll CardiolJ Am Coll Cardiol. 2005;45:589-594; Oren et al. . 2005;45:589-594; Oren et al. AngiologyAngiology. 2006;57:564-568; Terres et al. . 2006;57:564-568; Terres et al. Am J
16、 MedAm J Med. 1994; 97:242-249; Nilsson et al. . 1994; 97:242-249; Nilsson et al. J Int MedJ Int Med. 1996; 240:189-194; Peters et al. . 1996; 240:189-194; Peters et al. J Am Coll CardiolJ Am Coll Cardiol. 1995;26:1287-1292; Rea et al. . 1995;26:1287-1292; Rea et al. Ann Intern MedAnn Intern Med. .
17、2002;137: 494-500; Hasdai et al. 2002;137: 494-500; Hasdai et al. N Engl J MedN Engl J Med. 1997;336:755-761; van Domburg et al. . 1997;336:755-761; van Domburg et al. J Am Coll CardiolJ Am Coll Cardiol. 2000; 36:878-883; Bakhru et al. . 2000; 36:878-883; Bakhru et al. PLoS MedPLoS Med. . 2005;2:e16
18、0; Eliasson et al. 2005;2:e160; Eliasson et al. Nicotine Tob ResNicotine Tob Res. 2001;3. 2001;3 :249-255; Hunter et al . :249-255; Hunter et al . Clin SciClin Sci. 2001;100. 2001;100 :459-465; Wannamethee et al. :459-465; Wannamethee et al. JAMAJAMA. 1995;274:155-160. . 1995;274:155-160. 戒烟是冠心病强效干预
19、措施戒烟是冠心病强效干预措施Critchley JA, Capewell S. JAMA; 2003; 290: 86-97干预措施干预措施死亡降低比率死亡降低比率戒烟戒烟36%他汀治疗29%beta阻断剂23%ACEI23%阿司匹林15%为什么戒烟这么难？为什么戒烟这么难？吸烟者想戒烟但成功比例低吸烟者想戒烟但成功比例低 每年只有近23%的人成功戒烟3所有的吸烟者所有的吸烟者 100%想戒烟想戒烟70%尝试戒烟尝试戒烟30%每年的戒烟者比例每年的戒烟者比例 Bridgwood et al. Living in Britain: Results for the 1998 General Hou
20、sehold Survey 1998.West. Getting serious about stopping smoking a review of products, services, and techniques. No Smoking Day 1997.Arnsten JH. Prim Psychiatry. 1996;3:27-30.戒烟难，还在于戒断后容易复发戒烟难，还在于戒断后容易复发U.S. Department of Health and Human Services. The Health Consequences of Smoking;Nicotine Addictio
21、n. A report of the Surgeon General. DHHS Publication No.(CDC)88-8406,1988信从转变观念开始烟草依赖不只是一种个人习惯，烟草依赖不只是一种个人习惯， 而是一种明确界定的慢性病而是一种明确界定的慢性病。 1998年世界卫生大会决议 烟草依赖烟草依赖作为一种疾病一种疾病列入国际疾病分类（第10版） 确认烟草是目前对人类健康的最大威胁尼古丁能作用位于腹侧被盖区（尼古丁能作用位于腹侧被盖区（VTA） 4 2尼古丁乙酰胆碱受体，尼古丁乙酰胆碱受体，使多巴胺释放于伏隔核中，产生快感使多巴胺释放于伏隔核中，产生快感nAcc= Nucleu
22、s Accumbens. Adapted from Picciotto et al. Nicotine Tob Res. 1999;1:S121-S125.Nicotine -Dopamine - 4 2 2 2 4 4 2Nicotinic receptornAccVentraltegmental area(VTA)尼古丁在中枢神经系统的作用机制尼古丁在中枢神经系统的作用机制尼古丁成瘾环尼古丁成瘾环 正性强化和负性强化正性强化和负性强化吸烟者一般来讲会增加吸烟者一般来讲会增加吸烟量，以吸烟量，以获得更大获得更大的愉快感的愉快感并并Jarvis MJ. BMJ. 2004; 328:277-2
23、79. 2. Picciotto MR, et al. Nicotine and Tob Res. 1999: Suppl 2:S121-S125.尼古丁与受体尼古丁与受体结合导致多巴结合导致多巴胺释放增加胺释放增加多巴胺带来多巴胺带来平静愉快感平静愉快感每支烟之间，多巴每支烟之间，多巴胺减少引起易怒和胺减少引起易怒和紧张等戒断症状紧张等戒断症状吸烟者为了恢吸烟者为了恢复平静愉快感复平静愉快感渴求尼古丁渴求尼古丁 渴求渴求 注意力不集中注意力不集中 心律血压下降心律血压下降 唾液分泌增加唾液分泌增加 头痛头痛 失眠失眠 焦虑、焦虑、易激惹易激惹 食欲食欲、体重、体重增加等增加等Restless
24、ness or impatienceIncreased appetite or weight gainWithdrawal Syndrome Anxiety(may increase or decrease with quitting)Dysphoric or depressed moodIrritability, frustration, or anger Difficulty concentratingInsomnia/sleep disturbanceAmerican Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual o
25、f Mental Disorders Fourth Edition Text Revision. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000.戒断症状戒断症状医生的帮助医生的帮助中国医院的戒烟模式中国医院的戒烟模式 医生戒烟 戒烟门诊 戒烟热线 将戒烟纳入慢病管理常规烟草依赖符合慢性疾病的特征烟草依赖符合慢性疾病的特征 导致身体结构和功能改变导致身体结构和功能改变 具有迁延性、无自愈性或治愈困难具有迁延性、无自愈性或治愈困难 需要长期治疗、护理、特殊康复训练的疾需要长期治疗、护理、特殊康复训练的疾病病 易导致各种并发症。易导致各
26、种并发症。医生的力量医生的力量在中国：在中国： 190 190 万临床医生万临床医生 每人每年帮助每人每年帮助1010个病人戒烟个病人戒烟 如果有一个能戒烟成功如果有一个能戒烟成功 每年每年190 190 万吸烟人戒烟万吸烟人戒烟 近近100 100 万人今后免于死于吸烟相关疾病万人今后免于死于吸烟相关疾病 哪一项临床手段，公共卫生措施能取得如此效果？哪一项临床手段，公共卫生措施能取得如此效果？ USDHHS: 不同类型人员干预效果不同类型人员干预效果 (n=29 项研究项研究 )比值比11.11.72.211.522.5无无 自助自助非医务人员非医务人员 医生医生 CI1.3-2.1CI1.
27、5-3.2USDHHS: United States Department of Health and Human Service戒烟表率戒烟表率 控烟先锋控烟先锋 心血管医生戒烟宣言心血管医生戒烟宣言 中国是全球最大的烟草生产和消费国，控烟工作任重道远。中国是全球最大的烟草生产和消费国，控烟工作任重道远。 心血管医生，每日面对受吸烟之害的心脏病患者，怎能熟视无睹。心血管医生，每日面对受吸烟之害的心脏病患者，怎能熟视无睹。 第一部国际公共卫生公约第一部国际公共卫生公约烟草控制框架公约烟草控制框架公约已经生效，中国政府目已经生效，中国政府目前正在积极履约。同时，面对前正在积极履约。同时，面对“无
28、烟奥运无烟奥运”的契机，中国必将迎来控烟高潮。的契机，中国必将迎来控烟高潮。 作为一名心血管医生，我们责无旁贷，将致力控烟，践诺作为一名心血管医生，我们责无旁贷，将致力控烟，践诺“健康所系，健康所系，性命相托性命相托”的医学誓言。的医学誓言。中国戒烟中国戒烟ABC：给患者三分钟时间讨论戒烟：给患者三分钟时间讨论戒烟A (Ask)：询问：询问 您目前吸烟吗？您目前吸烟吗？强化吸烟与心血管疾病的关系强化吸烟与心血管疾病的关系了解吸烟的程度：了解吸烟的程度：每天抽几支烟？抽了多少年？每天抽几支烟？抽了多少年？早晨醒来后多长时间抽第一支烟？早晨醒来后多长时间抽第一支烟？策略策略：用清晰的、强烈的、个性
29、化的方式，劝说用清晰的、强烈的、个性化的方式，劝说每一位每一位吸烟者戒烟吸烟者戒烟信息信息：吸烟对健康危害巨大吸烟对健康危害巨大 您现在所患的心血管疾病与吸烟有密切关系您现在所患的心血管疾病与吸烟有密切关系 戒烟对您恢复健康非常重要戒烟对您恢复健康非常重要行动行动：劝戒吸烟者劝戒吸烟者“您现在就必须完全戒烟您现在就必须完全戒烟”您希望尝试戒烟吗？您希望尝试戒烟吗？行动：行动：发放宣传资料发放宣传资料 安排下一次的随诊安排下一次的随诊策略策略：明确障碍，具体支持明确障碍，具体支持信息信息：戒烟是一个戒烟是一个需要毅力需要毅力的艰难过程，经常需要医生和药物的协助的艰难过程，经常需要医生和药物的协助
30、； 行动行动：发放宣传资料发放宣传资料 设定戒烟日期设定戒烟日期 戒烟的策略：心理治疗药物治疗戒烟的策略：心理治疗药物治疗 建议患者咨询戒烟门诊或电话热线建议患者咨询戒烟门诊或电话热线否否是是否否是是B (Brief Advice)：建议：建议 C (Cessation Support)：支持：支持 烟草依赖的治疗烟草依赖的治疗烟草依赖最佳治疗方案：药物和心理、行为治疗结合。烟草依赖最佳治疗方案：药物和心理、行为治疗结合。因为单纯自行戒烟的失败率约为因为单纯自行戒烟的失败率约为90-95% ，而有效的药物，而有效的药物措施，可使措施，可使。戒烟药物治疗生理依赖（躯体依赖）减轻戒断症状 心理支持
31、治疗心理依赖（精神依赖）-提供心理辅导支持小组和个别辅导 行为疗法（行为矫正）行动行动应用科学方法，有效控烟应用科学方法，有效控烟 US guideline (AHRQ, 2000) UK guideline (1998) New Zealand guideline (2007) 摘自摘自2008版版美国戒烟指南美国戒烟指南Numerous effective medications are available for tobacco Numerous effective medications are available for tobacco dependence, and depende
32、nce, and clinicians should encourage their use by clinicians should encourage their use by all patients attempting to quit smoking-except when all patients attempting to quit smoking-except when medically contraindicated or with specific populations for medically contraindicated or with specific pop
33、ulations for which there is insufficient evidence of effectivenesswhich there is insufficient evidence of effectiveness (i.e., pregnant women, smokeless tobacco users, light (i.e., pregnant women, smokeless tobacco users, light smokers, and adolescents). smokers, and adolescents). Seven first-line m
34、edications(5 nicotine and 2 non-Seven first-line medications(5 nicotine and 2 non-nicotine)reliably increase long-term smoking abstinence nicotine)reliably increase long-term smoking abstinence rates:rates: -Bupropion SR -Bupropion SR -Nicotine gum -Nicotine gum -Nicotine inhaler -Nicotine inhaler -
35、Nicotine lozenge -Nicotine lozenge -Nicotine nasal spray -Nicotine nasal spray -Nicotine patch -Nicotine patch -Varenicline -Varenicline 尼古丁受体部分激动剂尼古丁受体部分激动剂 通用名：酒石酸伐尼克兰片商品名：Champix 中文名：畅沛英文名：Varenicline Tartrate Tablets Coe JW et al. Presented at the 11th Annual Meeting and 7th European Conference
36、of the Society for Research on Nicotine and Tobacco. 2005. 2. Picciotto MR et al. Nicotine Tob Res. 1999尼古丁尼古丁与中脑与中脑腹侧背盖区尼古丁乙酰胆碱腹侧背盖区尼古丁乙酰胆碱 4 2受体受体结合导致多巴胺释放结合导致多巴胺释放 伐尼克兰是一种高选择性伐尼克兰是一种高选择性 4 4 2 2 受体部分激动剂，受体部分激动剂，具有激动剂和拮抗剂双重活性。可缓解对尼古丁具有激动剂和拮抗剂双重活性。可缓解对尼古丁的渴望与戒断症状的渴望与戒断症状, ,并可阻断尼古丁与受体的结并可阻断尼古丁与受体的结合
37、，减少合，减少释放的多巴胺，从而降释放的多巴胺，从而降低吸烟的奖赏效应低吸烟的奖赏效应。尼古丁尼古丁伐尼克兰伐尼克兰全新的戒烟新药全新的戒烟新药-双重作用机制双重作用机制食欲增加食欲增加 失眠失眠 坐立不安坐立不安 负面情绪负面情绪吸烟渴求降低吸烟渴求降低心理奖赏心理奖赏吸烟愉悦感吸烟愉悦感 与安慰剂相比，伐尼克兰显著降低对尼古丁与安慰剂相比，伐尼克兰显著降低对尼古丁的渴求、戒断症状和强化作用的渴求、戒断症状和强化作用1,2 与安慰剂相比评分显著降低；与安慰剂相比评分显著降低；与安慰剂相比评分显著增加与安慰剂相比评分显著增加吸烟冲动吸烟冲动 (MNWS)研究研究 2研究研究1研究研究 2研究研究 1盐酸安非他酮缓释片盐酸安非他酮缓释片 伐尼克兰伐尼克兰 戒断症状戒断症状 强化作用强化作用 尼古丁渴求尼古丁渴求 1.Jorenby DE et al. JAMA. 2006;296:56-63. 2.Gonzales D et al. JAMA. 2006;296:47-55.