《PPI在防治抗血小板药物消化道损害中的地位争论尚未平.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《PPI在防治抗血小板药物消化道损害中的地位争论尚未平.ppt（32页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、1中华内科杂志中华内科杂志 2009年年7月第月第48卷第卷第7期期 6076102中华内科杂志中华内科杂志 2009年年7月第月第48卷第卷第7期期 607610对既往无溃疡的患者对既往无溃疡的患者阿司匹林：阿司匹林：局部损伤局部损伤+ +全身损伤，全身损伤，促进溃疡形成促进溃疡形成氯吡格雷较少损伤氯吡格雷较少损伤抗血小板治疗与消化道损伤抗血小板治疗与消化道损伤对已存在溃疡的患者对已存在溃疡的患者肯定延缓愈合n 直接刺激消化道粘膜n 破坏胃黏膜的疏水保护屏障n 抑制环氧酶，减少前列腺素的合成，从而减少胃黏膜血流量，不利于胃黏膜修复阿司匹林阿司匹林n 抑制血小板聚集，可能抑制内皮生长因子，影响
2、溃疡的愈合可能延缓愈合氯吡格雷氯吡格雷Ho PM et al. JAMA 2009;301:937-944急性冠脉综合征患者在合并使用波立维和急性冠脉综合征患者在合并使用波立维和PPIPPI的的不良转归风险不良转归风险结论：急性冠脉综合征（结论：急性冠脉综合征（ACS）患者在接受氯吡格雷抗血）患者在接受氯吡格雷抗血小板的同时，服用小板的同时，服用PPI会增加因会增加因ACS再次入院的危险。再次入院的危险。4PPIPPI与氯吡格雷联合应用风险：事件初始与氯吡格雷联合应用风险：事件初始n20092009年年1 1月月2828日，日，加拿大医学会杂志加拿大医学会杂志在线发表了在线发表了一项大型研究显
3、示，氯吡格雷联用一项大型研究显示，氯吡格雷联用PPIPPI增加患者再梗增加患者再梗危险（危险（n=13,636n=13,636）。）。 n该研究同时发现患者服用该研究同时发现患者服用omeprazoleomeprazole（奥美拉唑）（奥美拉唑），lansoprazolelansoprazole（兰索拉唑），或（兰索拉唑），或rabeprazolerabeprazole（雷（雷贝拉唑）等质子泵抑制剂，会显著增加心脏病的复贝拉唑）等质子泵抑制剂，会显著增加心脏病的复发率。但没有发现发率。但没有发现pantoprazolepantoprazole（泮托拉唑）或（泮托拉唑）或H2H2受体拮抗剂等抑酸
4、药有如此副作用。受体拮抗剂等抑酸药有如此副作用。PPIPPI与氯吡格雷联合应用风险：事件初始与氯吡格雷联合应用风险：事件初始20092009年年1 1月月FDAFDA早期通报推荐早期通报推荐: :继续使用波立维继续使用波立维, ,谨慎评估谨慎评估PPIPPI的使用的使用在取得进一步信息之前，FDA推荐如下：n 鉴于氯吡格雷预防血栓所致心脏事件或卒中的已证实的获益，卫生保健人员应继续处方氯吡格雷，患者应持续应用氯吡格雷。n 对于正在接受氯吡格雷治疗的患者，医务人员应谨慎评估启用或继续使用PPI（包括OTC奥美拉唑）治疗的必要性。n 接受氯吡格雷治疗的患者如果目前正在使用或考虑使用PPI（包括OT
5、C奥美拉唑），应向其卫生保健人员咨询。波立维波立维PPIPPI降低氯吡格雷的益处？降低氯吡格雷的益处？n20082008年年1010月，美国心脏学会（月，美国心脏学会（AHAAHA）、美国心脏病学基金）、美国心脏病学基金会（会（ACCFACCF）、美国胃肠病学会（）、美国胃肠病学会（ACGACG）联合发表共识意见）联合发表共识意见，推荐急性心梗后服用阿司匹林的患者同时服用，推荐急性心梗后服用阿司匹林的患者同时服用PPIPPI，实，实际上其中许多患者也会同时服用际上其中许多患者也会同时服用氯吡格雷氯吡格雷 。n根据上述研究结果，根据上述研究结果，FDAFDA在今年在今年1 1月建议，当患者服用氯
6、吡月建议，当患者服用氯吡格雷时，临床医师格雷时，临床医师应重新评价应用应重新评价应用PPIPPI的必要性。的必要性。2022-7-23Pariet 8Circulation 2008;118;1894-1909抗血小板治疗的适应症抗血小板治疗的适应症评估消化道出血风险评估消化道出血风险溃疡并发症病史溃疡并发症病史溃疡疾病史（非出血性）溃疡疾病史（非出血性）胃肠道出血胃肠道出血双重抗血小板治疗双重抗血小板治疗联合抗凝治疗联合抗凝治疗检测检测Hp, 如阳如阳性则给与治疗性则给与治疗1项以上的危险因素项以上的危险因素年龄年龄65岁岁使用糖皮质激素使用糖皮质激素消化不良或消化不良或胃食管反流症状胃食管
7、反流症状推荐急性心梗后进行抗血小板治疗的患者同时服用推荐急性心梗后进行抗血小板治疗的患者同时服用PPI缓解患者胃灼热等消化道不适，预防抗血小板治疗可能引起的消化缓解患者胃灼热等消化道不适，预防抗血小板治疗可能引起的消化道出血风险。道出血风险。氯吡格雷的作用机制氯吡格雷的作用机制CMAJ 2006;174:17151722 氯吡格雷通过抑制血小板膜上的氯吡格雷通过抑制血小板膜上的ADP（二磷酸腺苷）受体发挥抗血小板作用（二磷酸腺苷）受体发挥抗血小板作用9NEJM 2009;360:363-75 氯吡格雷是药物前体，只有通过氯吡格雷是药物前体，只有通过CYP450同功酶同功酶CYP2C19等代谢水
8、等代谢水解成有活性的硫醇衍生物，从而抑制血小板聚集。因此，解成有活性的硫醇衍生物，从而抑制血小板聚集。因此，CYP2C19的活性对氯吡格雷的抗血小板效应起决定性作用的活性对氯吡格雷的抗血小板效应起决定性作用2022-7-2310Pariet 肝脏主要代谢酶：肝脏主要代谢酶：细胞色素细胞色素P450 (CYP3A4, CYP2C19)ADP receptor (P2RY12)细胞色素细胞色素P450 P450 (CYP2C19)(CYP2C19)：氯吡格雷氯吡格雷与与PPIPPI的共同代谢途径，的共同代谢途径，PPIPPI可竞争性抑制可竞争性抑制CYP2C19CYP2C19活性活性降低降低活性氯
9、吡格雷血药活性氯吡格雷血药浓度浓度降低降低血小板聚集抑制率血小板聚集抑制率缺血性事件率可能上升缺血性事件率可能上升CYP2C19:PPI与氯吡格雷共同代谢途径与氯吡格雷共同代谢途径Thromb HaemostThromb Haemost 2009; 101:714-719 2009; 101:714-719 不同不同PPIPPI对氯吡格雷抗血小板作用的影响对氯吡格雷抗血小板作用的影响*与对照组相比P0.05n=732n=162n=64n=42 在接受氯吡格雷治疗的人群中，携带功能降低的在接受氯吡格雷治疗的人群中，携带功能降低的CYP2C19CYP2C19等位等位基因者的活性代谢产物水平显著降低
10、，血小板抑制作用显著减小，基因者的活性代谢产物水平显著降低，血小板抑制作用显著减小，并且主要不良心血管事件发生率较高。并且主要不良心血管事件发生率较高。13MEDCOMEDCO研究：研究：PPIPPI对于氯吡格雷的影响具有类效应对于氯吡格雷的影响具有类效应MACE rates by PPI PPI MACE rate (%) Hazard ratio p 奥美拉唑奥美拉唑 25.11.390.0001埃索美拉唑埃索美拉唑24.91.570.0001泮托拉唑泮托拉唑29.21.610.0001兰索拉唑兰索拉唑24.31.390.0004Erick J Stanek，(SCAI) 2009 Sci
11、entific Sessions.15n严格掌握抗血小板治疗适应症识别高危者，严格掌握抗血小板治疗适应症识别高危者，“按需按需”使用使用PPIn 对于与氯吡格雷联用时对于与氯吡格雷联用时PPI的选择，理论上雷贝拉唑最佳，但需的选择，理论上雷贝拉唑最佳，但需循证证据证实。循证证据证实。n对使用抗血小板治疗的患者进行出血检测对使用抗血小板治疗的患者进行出血检测172009 ESC2009 ESC公布了两大最新研究证据，公布了两大最新研究证据，进一步阐述进一步阐述PPIPPI与氯吡格雷相互作用的证据与氯吡格雷相互作用的证据CURRENT OASIS 7: 拟行早期拟行早期PCIPCI介入治疗介入治疗
12、ACSACS患者中氯吡格雷和患者中氯吡格雷和阿司匹林最佳剂量的阿司匹林最佳剂量的2X22X2析因随机化试验析因随机化试验OASIS-7Shamir R. Mehta on behalf of the CURRENT Investigators0.501.50总体NSTEMI/UA STEMI男性女性年龄 65 yrs非糖尿病糖尿病史未使用GPIIb/IIIa院内用GPIIb未使用未使用PPI使用使用PPI非吸烟者现行吸烟者ASA低剂量ASA高剂量1723210886 634613009 422310975 625713400 383112288 4936 7675 555710845 6380
13、 8620 86124.54.25.04.15.83.07.14.25.63.96.03.85.74.93.84.24.83.93.64.23.64.62.76.03.64.93.54.73.24.24.62.64.33.50.8050.4190.7020.8360.4650.4080.0450.0240.501.503.73.64.03.54.62.95.23.64.13.15.23.14.83.93.43.63.83.03.12.83.03.02.24.42.83.62.54.12.33.33.52.13.22.70.2480.1480.4180.5670.8940.6130.0500.1
14、91CV 死亡死亡, MI 或卒中或卒中MI 或支架内血栓或支架内血栓氯吡格雷：加倍剂量氯吡格雷：加倍剂量 vs vs 标准剂量标准剂量PCI PCI 亚组队列亚组队列标标准准剂剂量量 % 加倍加倍剂剂量量 %标标准准剂剂量量 %加倍加倍剂剂量量%交互性交互性P交互性交互性P剂剂量加倍量加倍更好更好剂剂量加倍量加倍更好更好标标准准剂剂量量 更好更好标标准准剂剂量量更好更好2N2009 ESC2009 ESC最新公布最新公布TRITON-TIMI 38TRITON-TIMI 38研究研究PPIPPI事后亚组分析事后亚组分析普拉格雷（普拉格雷（PRASUGREL）(60 mg LD, 10 mg
15、QD)氯吡格雷氯吡格雷(300 mg LD, 75 mg QD)双盲双盲ODonoghue ML et al. Lancet September 1, 2009 DOI:10.1016/S0140-6736(09)61525-7随机分组时随机分组时PPIPPI的使用情况的使用情况n=4529, 占总受试人群的占总受试人群的33%PPI种类种类治疗个体（率）治疗个体（率）泮妥拉唑1844 (40%)奥美拉唑1675 (37%)埃索美拉唑613 (14%)兰索拉唑441 (9.7%)雷贝拉唑66 (1.5%)ODonoghue ML et al. Lancet September 1, 2009
16、DOI:10.1016/S0140-6736(09)61525-7TRITON TIMI38TRITON TIMI38结果显示：结果显示：PPIPPI不影响氯吡格雷治疗或不影响氯吡格雷治疗或普拉格雷治疗的主要临床结局终点，与普拉格雷治疗的主要临床结局终点，与MIMI、支架血栓、支架血栓形成和出血危险降低均无显著相关性形成和出血危险降低均无显著相关性氯吡格雷氯吡格雷校正校正HR (95%CI)普拉格雷普拉格雷校正校正HR (95%CI)CV死亡、死亡、MI或卒中或卒中0.96 (0.82-1.12)0.99(0.83)CV死亡死亡0.97 (0.82-1.14)1.02 (0.85-1.22)M
17、I1.00(0.84-1.18)0.98 (0.80-1.19)支架血栓形成支架血栓形成（ARC确诊或疑诊）确诊或疑诊）1.12 (0.78-1.59)1.01 (0.60-1.71)临床净终点临床净终点*1.00（0.86-1.15)1.00（0.85-1.16)*死亡、死亡、MI、卒中或非、卒中或非CABG相关相关TIMI大出血大出血ODonoghue ML et al. Lancet September 1, 2009 DOI:10.1016/S0140-6736(09)61525-7TRITON-TIMI 38研究显示：研究显示：氯吡格雷和普拉格雷治疗患者应用氯吡格雷和普拉格雷治疗患者
18、应用PPI,PPI,未增加心血管事件危险未增加心血管事件危险校正校正HR = 0.94，95%CI 0.801.11，P = 0.46校正校正HR = 1.00，95%CI 0.841.20，P = 0.97氯吡格雷或普拉格雷治疗患者，氯吡格雷或普拉格雷治疗患者，应用应用PPI与与3天和天和30天时事件危险无相关性天时事件危险无相关性TRITON-TIMI 38研究根据研究根据PPI应用分层，应用分层， 4529例患者例患者3天和天和30天时结局天时结局血栓事件血栓事件vs.vs.消化道损伤，如何权衡？消化道损伤，如何权衡？“考虑所获得的全部证据，应限制考虑所获得的全部证据，应限制PPI用于有
19、明确适应征的冠脉支架用于有明确适应征的冠脉支架后接受氯吡格雷治疗的患者。后接受氯吡格雷治疗的患者。”Clopidogrel Medco Outcomes study的研究者Dr Erick J Stanek“医生需要花时间与患者沟通合用医生需要花时间与患者沟通合用PPIPPI的风险，的风险，并且并且无论如何不能停无论如何不能停用氯吡格雷用氯吡格雷。”San Antonio,Texas大学健康科学中心Dr Steven BaileynSCAI(SCAI(美国心血管造影和介入学会）推荐：美国心血管造影和介入学会）推荐：n 如果合适，对有胃肠道症状的支架置入的患者换用其他对如果合适，对有胃肠道症状的
20、支架置入的患者换用其他对于烧心和溃疡有效的药物，于烧心和溃疡有效的药物，包括抗组胺（包括抗组胺（H2)H2)的药物或其他的药物或其他的抑酸药，如，雷尼替丁的抑酸药，如，雷尼替丁, , 西米替丁或其他的抑酸药西米替丁或其他的抑酸药。n 如果某些患者由于疾病问题仍然必须服用如果某些患者由于疾病问题仍然必须服用PPIPPI，则应该在，则应该在心内科、消化科或全科医生的指导下使用心内科、消化科或全科医生的指导下使用n 目前的研究结果之间差异很大，需要做更多的研究证实两目前的研究结果之间差异很大，需要做更多的研究证实两者的关系者的关系20092009年年5 5月月7 7日日SCAISCAI声明：声明：对
21、有胃肠道症状的支架置入患者，对有胃肠道症状的支架置入患者， 将将PPIPPI换用其他对于烧心和溃疡有效的药物换用其他对于烧心和溃疡有效的药物总结：氯吡格雷总结：氯吡格雷 vs. PPIvs. PPIn质子泵抑制剂（质子泵抑制剂（PPIs）主要通过）主要通过CYP2C19代谢代谢n但但CYP2C19不是氯吡格雷主要代谢途径不是氯吡格雷主要代谢途径，氯吡格雷主要通过，氯吡格雷主要通过CYP3A4代谢，将前体药代谢转化成活性药代谢，将前体药代谢转化成活性药n既往既往PPIs影响氯吡格雷代谢的研究，多为回顾性分析或小规模研究影响氯吡格雷代谢的研究，多为回顾性分析或小规模研究结果，混杂因素不能去除，尚不能说明因果关系结果，混杂因素不能去除，尚不能说明因果关系n两项最新研究证据表明：同时使用两项最新研究证据表明：同时使用PPI治疗不影响氯吡格雷治疗的临治疗不影响氯吡格雷治疗的临床获益床获益n为明确为明确PPI与噻氯吡啶类药物合用的临床安全性，需要前瞻性随机对与噻氯吡啶类药物合用的临床安全性，需要前瞻性随机对照研究证据照研究证据谢谢 谢谢 ！