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1、-+受理编号：(石食药监)药认 号药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位(印章)： 填报日期： 年 月 日受理部门： 受理日期： 年 月 日填报说明1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。药品经营质量管理规范认证申请书企业名称石河子市炮台镇颐仁堂医药连锁第壹佰壹拾叁店注册地址石河子市炮台镇建安路农贸市场C区一层10102号邮政编码832066经营方式零售经营范围中成
2、药、化学药制剂、抗生素制剂、生物制品、生化药品经济性质个体设立时间2015.7员工人数3人上年销售额（万元）10万元法定代表人吴子宣职务法定代表人执业资格无企业负责人马凡梅职务企业负责人执业资格无企业质量负责人张世成职务质量负责人执业资格 中药师质量管理部门负责人张世成职务质量负责人执业资格 中药师联系人马凡梅电话18799280222传真号 无企业基本情况石河子市炮台镇颐仁堂医药连锁第壹百壹拾叁店经营地址：石河子市炮台镇建安路农贸市场C区一层10102号，营业场所面积85平方米，于2015年7月21日取得药品零售企业经营许可证，许可证号零新CA9930210，核准经营范围：中成药、化学药制剂
3、、抗生素制剂、生物制品、生化药品等。有效期至2020年7月20日。2016年1月12日换发个体工商户营业执照，注册号为：659001603233892。药店现有从业人员2人，其中持有药师资格的质量负责人1人，取得药品从业人员上岗证1人，已参加过年度药监部门组织的业务培训及考核。企业主要设施设备有：货架9组，柜台9组，电脑1台，温湿度计、灭火器、防鼠夹、阴凉柜等，保证药品质量的规章制度共有22项。12个月无经销假劣药品问题的说明及审查结果食品药品监督管理局受理意见受理人：年月日 现场检查情况检查检查时间检查组成员综合评定结论自： 年 月 日至： 年 月 日 组 长：复查自： 年 月 日至： 年
4、月 日 组 长：认证科室经办人审查意见经办人签字：年 月 日经办机构负责人意见经办人签字：年 月 日 公示情况公示时间公示形式公示结果自： 年 月 日至： 年 月 日食品药品监督管理局审批意见审批人： 年月日GSP认证申报材料初审表审查项目审查结果一、药品经营许可证和营业执照复印件二、企业实施药品经营质量管理规范情况的自查报告三、企业非违法规经销假劣药品问题的说明及有效的证明文件四、企业负责人员和质量管理人员情况表五、企业药品验收、养护人员情况表六、企业经营场所、仓储、验收养护等设施、设备情况表七、企业所属非法人分支机构情况表八、企业药品经营质量管理制度目录九、企业质量管理组织、机构设置与职能
5、图十、企业经营场所、仓库的平面布局图审查人： 日期： 年 月 日注：本表由地、州、市食品药品监督管理局根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。企业负责人员和质量管理人员情况表序号姓名性别学历所学专业是否为执业药师技术职称备注填报单位：（盖章） 填报日期: 年 月 日注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。 2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。企业药品验收养护人员情况表填报单位：（盖章） 填报日期: 年月日序号姓名职务学历所学专业是否为执业药师技术职称备注注：填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（
6、学历证书）等复印件附后。.企业经营设施、设备情况表填报单位： 填报日期: 年月日营业场所及辅助办公用房营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备注药品储存用仓库仓库面积仓库总面积冷库体积阴凉库面积常温库面积特殊管理药品专库面积备注 m2m3m2m2m2养护室面积配送中心配货场所面积中药饮片库面积m2m2m2仪器、设备符合药品特性要求的设备其他设备运输用车辆和设备车型： 数量：车型： 数量：计算机型号： 数量： 注：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”2、表中营业场所面积为使用面积，其他均为建筑面积，单位为平方米。3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区服务性或劳保用房屋。企业所属非法人分支机构情况表填报单位： （盖章） 填报日期: 年月日序号单位名称地址经营方式负责人备注药品零售企业相关人员情况表填报单位： （盖章） 填报日期: 年月日姓名性别族别出生年月学历所学专业是否为执业药师技术职称所在岗位备注企业负责人质量负责人处方审核员票据管理人验收员养护员营业员注：填报本表的人员包括企业法定代表人（企业负责人）、质量负责人、质量管理机构或专职质量管理人员、处方审核人员、票证管理人员、验收人员、养护人员、中药饮片调剂人员等。同时须将药师证明或专业技术职称证书的复印件附后。