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1、精选学习资料 - - - - - - - - - 读书之法 ,在循序而渐进 ,熟读而精思水、电解质代谢和酸碱平稳科目导学基础学问（外科学总论）第一章 水、电解质代谢和酸碱平稳其次章 外科输血第三章 外科体克第四章 麻醉第五章 多器官功能障碍综合征第六章 围手术期处理第七章 外科病人的养分支持第八章 外科感染第九章 创伤和战伤第十章 肿瘤第十一章 复苏与重症监测第十二章 器官移植第十三章 常见体表肿物第十四章 现代外科诊疗技术本章节特点1. 属于外科基础,岁月久远,学问点零散,不系统；2. 计策：完全懂得 +课后练习 +突击考点水、电解质代谢和酸碱平稳概述水和钠的代谢紊乱钾的反常其他类型的体液代
2、谢失调酸碱平稳紊乱水电解质代谢和酸碱平稳失调的防治原就学问点一：水、电解质代谢和酸碱平稳概述（一）体液的量、分布及组成成年男性体液量占体重 60%,女性占 50%,新生儿占 80% 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页,共 11 页精选学习资料 - - - - - - - - - 读书之法 ,在循序而渐进 ,熟读而精思细胞内液 : 男占体重 40%,女占 35% 细胞外液 : 男女均 20% 组织间液：细胞外液中非血管内液体存留电解质主要离子分布细胞外液 细胞内液主要阳离子 Na+ K+、 Mg2+主要阴离子 Cl- 、HCO3-、蛋白质 HPO42- 、蛋白质渗透压 细胞外液
3、=细胞内液 =290310mmol/L （二）体液的代谢1. 水代谢水的摄入水的排出水的流淌需总量2000 2500ml/d 组成直接摄入 17002200ml/d 氧化生成 200400ml/d 总量2000 2500ml/d 肾排出10001500ml/d 组成皮肤500ml/d ；体温每上升1,水分丢失增加100ml/d肺400ml/d 肠消化液 8000ml/d ,吸取 98%,排出 100ml/d低渗高渗2. 钠代谢：正常人体钠总量为 3700mmol；（1）钠摄入：食物,4.5g/d （含 Na+约 77mmol）；（2）钠排出： 主要经肾排出（7090mmol/d）,少量随汗排出
4、；（3）钠是维护细胞外液渗透压的主要成分；名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页,共 11 页精选学习资料 - - - - - - - - - 读书之法 ,在循序而渐进 ,熟读而精思（三）体液平稳的调剂包括两个调剂系统；下丘脑 - 神经垂体 - 血管升压素系统渗透压上升时,通过调剂使之正常；肾素 - 血管紧急素 - 醛固酮系统 血容量下降时,通过调剂使之正常；血容量大量丢失时,机体将牺牲渗 透压,优先保证血容量；（四）水、电解质平稳失调的防治原就 1. 防 补充每日需要量 2. 治 订正病因；当日需要量加上以往丢失量,一般在 2 3 日左右补足；学问点二：水和钠代谢紊乱 一、三种脱
5、水等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水别称 急性 / 混合性脱水（外科多急）慢性 / 继发性脱水（内科多见）原发性脱水血 Na+ 135 150mmol/L 135mmol/L 150mmol/L 渗透 压N 水分摄入 （食道癌）病消化液急性丢失 （大量呕吐、消化液的慢性丢失慢性肠梗大量出汗（汗液浓度0.45%, 为低渗液 , 大量出汗肠瘘）阻、长期胃肠减压、大创面慢性致）因体液急性丢失如肠梗阻、烧渗液高血糖昏迷伤（烧伤后24 小时以内）使用排钠性利尿剂溶质性利尿大面积烧伤临表恶心、呕吐、乏力少尿, 不口渴；丢不口渴、恶心、呕吐、乏力；站立时口渴（ Na+150）、乏力狂躁、幻失量 5%可休克；易晕
6、倒 , 休克觉、甚至谵妄血压 降低严峻降低易休克正常；严峻时降低尿比 重增加1.010 增加平稳盐液（复方氯化钠:1.86% 乳酸详细方法见后PS： Na： 17mmol/g 5%葡萄糖溶液补液钠=2:1 或 1.25%碳酸氢钠：等渗盐0.45%盐水水=1:2 ）公丢失量 +日需量（2L+NaCl 补 Na+=（142mmol/L- 测量 Na+）补水量 ml=（测量钠 - 正常钠）式4.5g ） kg 0.5/0.6 kg 4附 低渗性缺水的临床表现及治疗名师归纳总结 程 缺 NaCl/kg 血清 Na+ 临床表现补钠方法第 3 页,共 11 页- - - - - - -精选学习资料 - -
7、 - - - - - - - 读书之法 ,在循序而渐进 ,熟读而精思度 体重轻0.5g 疲乏、手足麻木、口渴不明显；尿Na+削减 依据公式,先快后慢,补充量+4.5度135mmol/L （日需要量） +需水量 2L/d ；余下一中0.5 可显现休克：尿少,尿中不含Na+、 Cl- 半第 2 天补度0.75g 130mmol/L 重0.75 神经系统表现：神志不清、肌痉挛性休克者,先补充血容量,再静滴 5%NS抽痛；腱反射减弱或消逝,木僵甚至度1.25g 120mmol/L 200300ml 昏迷：休克表现附：低钠血症的两种特殊情形 缺钠伴酸中毒：在补充血容量和钠盐后,由于机体的代偿调剂功能,酸
8、中毒常可同时得到订正,一般 不需要开头就赐予碱性药物；宁酸勿碱 尿量达到 40ml/h ,补充钾（全部补液的通用原就）PS：订正缺水后,排钾量会有所增加,血钾浓度会因细胞外液的增加而被稀释降低,造成低钾血症 附表 高渗性缺水的临床表现程度缺水比重临床表现轻度2%4% 仅有口渴中度4%6% 极度口渴；干燥、皮肤弹性差、眼部凹陷；尿少,尿比重增加重度 6% 上述表现 +脑功能（神经系统）障碍（燥狂、幻觉、谵妄）高渗性缺水的早期主要症状是 A. 幻觉 B. 谵妄 C.恶心 D.口渴 E. 心悸正确答案 D 高渗性缺水与低渗性缺水临床表现的主要鉴别点是 A. 手足麻木 B. 口渴明显 C.视力模糊 D
9、.恶心、呕吐 E. 脉压减小正确答案 B 低渗性缺水时,在血清钠尚未明显降低之前,尿钠含量 A. 正常 B. 略高名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页,共 11 页精选学习资料 - - - - - - - - - 读书之法 ,在循序而渐进 ,熟读而精思C.时高时低 D.逐步上升 E. 削减正确答案 E 患者,女性,体重60kg,因幽门梗阻入院,查血钠为130mmol/L；1. 患者的水电解质紊乱属于 A. 等渗性脱水 B. 低渗性脱水 C.高渗性脱水 D.水中毒 E. 高钾血症正确答案 B 2. 患者的缺钠属于 A. 轻度缺钠 B. 中度缺钠 C.重度缺钠 D.不存在缺钠 E.
10、以上均不正确正确答案 A 3. 其第一天补钠量应是 A.6g B.10.5g C.15g D.21g E.25.5g 正确答案 C 4. 患者在补钠治疗时,最高可输入的氯化钠浓度为 A.0.9% B.2% C.3% D.5% E.10% 正确答案 D 名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页,共 11 页精选学习资料 - - - - - - - - - 读书之法 ,在循序而渐进 ,熟读而精思5. 当患者的尿量超过多少时可以补钾 A.10ml/h B.20ml/h C.40ml/h D.50ml/h E.60ml/h 正确答案 C 二、水过多（水中毒或稀释性低血钠）水进入组织内,使细胞
11、内、外液渗透压下降；1. 临床表现（1）急性水中毒：颅内压上升症状；神经、精神症状；严峻者可显现脑疝；（2）慢性水中毒：体重上升,皮肤惨白而潮湿,涎液、眼泪增加,一般无可凹陷性水肿；2. 诊断：血浆渗透压下降,RBC、Hb、血细胞比容、血浆蛋白量下降,红细胞平均容积上升和红细胞平均血红蛋白浓度下降；3. 治疗：立刻停止摄水 +脱水（ 20%甘露醇） +利尿剂（速尿）+高渗盐水（ 5%NS）预防重于治疗：休克,肾衰,心衰等需严格限水等渗性缺水病人,赐予补充液体治疗应首选 A. 等渗盐水 B. 平稳盐溶液 C.10%葡萄糖 D.5%葡萄糖 E.5%碳酸氢钠正确答案 B 细胞外液中最重要的阳离子是A
12、. 钠离子 B. 钾离子 C.钙离子 D.镁离子 E. 以上都不是正确答案 A 学问点三：钾的反常 血清钾正常： 3.5 5.5mmol/L, 名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页,共 11 页精选学习资料 - - - - - - - - - 读书之法 ,在循序而渐进 ,熟读而精思高钾血症：血钾5.5mmol/L ；低钾血症：血钾3.5mmol/L ；血钾的反常血低钾血症高钾血症3.5mmol/L 5.5mmol/L 钾病 长期禁食 摄入太多、库血 丢失多 : 应用排钾利尿剂 排出障碍 : 保钾性利尿剂、肾排钾功能减退因 分布反常 :K+ 向细胞内转移（ Glu+Ins 大量输注
13、） 分布反常 : K+ 由细胞内移出（溶血、挤压伤综合征）临碱中毒酸中毒最早肌无力肢软、精神萎靡四肢躯干呼吸肌表心动过缓,心律不齐腱反射 、精神萎靡、嗜睡T 波降低变宽 , 双相倒置 ECG ST下移 ,QT 间期延长、 U波早期 T 波高尖 ,QT 间期延长 后显现 QRS增宽 ,PR 间期延长合碱中毒、反常性酸性尿酸中毒、反常性碱性尿并治尿量 40ml/h 后再静脉补 K+ 1）护心 : 葡萄糖酸钙补 K +浓度 : 40mmol/l 2）碱化抗 K：碳酸氢钠疗速度 20mmol/l 3）葡萄糖溶液及胰岛素补 K+量 3-6g/d 无效透析！不符合低钾血症临床表现的是A. 精神萎靡 B.
14、心律失常 C.肠鸣音消逝 D.腹胀 E. 腱反射亢进名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页,共 11 页精选学习资料 - - - - - - - - - 读书之法 ,在循序而渐进 ,熟读而精思正确答案 E 男, 60 岁；因慢性肾功能不全入院；血生化检査：K + 6.5mmol/L,Na+ 136mmol/L,Ca2+ 2.1mmol/L ,C02CP 25mmol/L；心电图示T 波高尖；以下处理不正确选项A. 静滴碳酸氢钠溶液 B. 应用氨苯喋啶快速利尿 C.静注葡萄糖酸钙 D.停用含钾药物 E. 静滴葡萄糖和胰岛素正确答案 B 学问点四：其他类型的体液代谢失调一、钙的反常（正
15、常2.25 2.75mmol/L ）高钙血症 甲状旁腺功能亢进症多见,其次是骨转移癌 疲惫、脆弱、乏力、食欲减退、恶心、呕吐 和体重下降等低钙血症病因急性胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾衰竭、胰及小肠瘘和甲状旁 腺受损临床表神经肌肉兴奋 易兴奋+口脚麻 +抽搐等现诊断Ca2+2mmol/L Ca2+ 2.75mmol/L, 达 4 5mmol/L 时有生命危急治疗治疗原发病 +10%葡萄糖酸钙20ml 或 5%氯化钙 10ml iv ；慢甲旁亢手术；骨转移低钙饮食+补液性者口服乳酸钙 +Vit D 二、体内镁的反常（0.8 1.2mmol/L ）镁缺乏 病因 摄入不足镁过多主要肾功能不全时, 偶有硫酸
16、镁治疗子痫中,各种应激反应,酸中毒等 疲惫、乏力、腱反射消逝和血压下降,晚期可显现呼吸抑临床 表现记忆力减退、精神紧急、易兴奋,烦躁担心、手足徐动症样运动（PS：补钙抽搐不缓解应考虑缺制、嗜睡和昏迷,甚至心搏骤停（PS：高镁导致心脏传导镁的可能）功能发生障碍）Mg2+ 1.2 mmol/L 静脉输注 2.5 5mmol 葡萄糖酸钙或氯化钙溶液,同时纠 正酸中毒和缺水；搞不定透析诊断 Mg2+0.8 mmol/L 治疗0.25 （ 1【严峻者】） mol/ （kg.d ）的剂量为患者补充镁盐；疗程1 3 周三、体内磷的反常（0.96 1.62mmol/L ）名师归纳总结 低磷血症高磷血症第 8
17、页,共 11 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 读书之法 ,在循序而渐进 ,熟读而精思病因甲亢、严峻烧伤或感染等ARF,甲低、酸中毒等临床表头晕、厌食、肌无力,重者抽搐、精神错乱、昏迷,甚至呼吸肌无可导致继发性低钙血症低钙血症现力危机生命症状诊断0.96mmol/L 1.62mmol/L 治疗补磷 10mmol/d,甲旁亢手术治疗原发病,补钙,ARF必要可透析学问点五：酸碱平稳紊乱 酸碱平稳的维护代酸与代碱的鉴别代酸代碱 碱性物质丢失过多: 腹泻、各种消化道瘘 胃酸丢失过多: 呕吐病因 酸性物质摄入过多: 休克、组织缺氧、DM 碱性物质摄入过多（苏打
18、片、库存血）酸中毒 缺钾低钾利尿剂（呋塞米） 肾功能不全临表呼吸深快,酮味；面色潮红 肌张力 ,腱反射 ；尿酸性一般无症状,呼吸浅慢 时有神经精神症状治疗原发病pH HCO3- 排除病因；宁酸勿碱治疗HCO3- 16 18mmol/L 无须补碱一般不特殊处理；重者（PH7.65 , HCO- 45 50mmol/L）补HCO3- 10mmol/L 立刻补碱充稀盐酸血气分析指标 正常值 临床意义动脉血氧分压（ PaO2）95 100mmHg 60mmHg提示呼吸衰竭二氧化碳分压（ PaCO 2） 35 45mmHg 呼酸、代碱 ；呼碱、代酸 7.45 碱中毒 血液酸碱度（ pH）7.35 7.4
19、5 7.35 酸中毒 27 代碱 碳酸氢盐（HCO- ）22 27mmol/L 22 代酸 PaCO250mmHg呼衰名师归纳总结 - - - - - - -第 9 页,共 11 页精选学习资料 - - - - - - - - - 读书之法 ,在循序而渐进 ,熟读而精思剩余碱（ BE） 3mmol/L 血液标本滴定至pH 7.4 时,消耗酸或碱的量, 加酸为正值 , 加碱为负值方法肺心病慢性呼吸衰竭患者, 血气分析结果 : pH 7.188,PaCO2 75mmHg,PaO2 50mmHg,HCO- 27.6mmol/L,BE 5mmol/L, 其酸碱失衡类型是 A. 代谢性酸中毒 B. 呼吸
20、性酸中毒 C.呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 D.代谢性碱中毒 E. 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒正确答案 E 学问点六：水、电解质代谢和酸碱平稳失调的防治原就总原就： 积极补充血容量+订正缺氧 +订正酸碱中毒 +订正各种电解质紊乱（特殊高钾） +治疗原发病 （最关键）（一）外科患者生理需要量每日水 20002500ml,钠 4.5g ,钾 34g；（二）平稳失调时的订正方法（1）解除病因,补充血容量和电解质,订正酸碱平稳失调；（2）应补充当日需要量、前 1 日额外丢失量和以往丢失量；（3）以往丢失量应于 23 日,甚至更长时间内分次补充；（4）在治疗过程中亲密观看病情变化,准时调整用药种类、输
21、液速度和输液总量；诊断代谢性酸中毒的主要依据A. 呼吸浅而慢,血浆二氧化碳结合力下降 B. 呼吸慢、心率慢、血压高,神志不清 C.呼吸深而快,血浆二氧化碳结合力上升 D.呼吸深而快,有酮味,血浆碳酸氢根值下降 E. 呼吸困难,血浆碳酸氢根值上升正确答案 D 名师归纳总结 - - - - - - -第 10 页,共 11 页精选学习资料 - - - - - - - - - 读书之法 ,在循序而渐进 ,熟读而精思代谢性酸中毒可引起血钾上升,但在订正酸中毒后需准时补钾,理由是 A. 钾从细胞内转移到细胞外,部分从尿中排除B. 酸中毒订正后,细胞内、外H +-K+交换停止,而尿排钾仍在连续C.钾从细胞
22、外进入细胞内,钾从尿中排出,细胞外钾被稀释 D.酸中毒时体内总钾实际上并不增高,而是削减 E. 为了防止发生代谢性碱中毒正确答案 C 简单伴发代谢性酸中毒的疾病是 A. 长期静脉注射葡萄糖 B. 食管梗阻 C.幽门梗阻 D.急性阑尾炎 E. 充满性腹膜炎正确答案 E 女性, 36 岁,腹痛伴贫乏呕吐 闻及烂苹果味,应行哪项检查A. 血清钙检查 B. 血清钾检查 C.血气分析 D.血清钠测定 E. 血 CO 2CP测定正确答案 C 小结：2 天；脉搏 120 次/ 分,呼吸 32 次/ 分,血压 90/60mmHg,呼吸深,似可新生儿的体液含量占人体重量比例最高；细胞外液渗透压=细胞内液渗透压=290310mmol/L；低渗性缺水以组织间液削减为主（低阻）等渗性缺水以血浆削减为主（将等）高渗性缺水以细胞内液削减为主（高内）低阻（力）将等（到）高内（涵的媳妇）感谢大家！名师归纳总结 - - - - - - -第 11 页,共 11 页