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1、精选学习资料 - - - - - - - - - 读书破万卷 下笔如有神中风历节病脉证并治第五【目的要求】1明白中风与历节病合篇的意义；2把握中风的脉证与辨证；3把握历节病的脉因证治；【主要内容】本篇重点论述了中风和历节病的证治,也论述了瘾疹、胸满、痫、狂、头风、脚气等十 余种疾病的辨证论治；由于这些疾病,多属风邪或湿邪引起的疾患,多有肢体不能正常活动的病症,故合为一篇争论；本篇所论的中风,属内伤杂病,故与伤寒论所述中风不同；中风,又名卒中,病因正气不足,感于风邪,痰火内发所致；其发病急骤,病症多端,有风性善行数变的特点,故称中风；证候多见突然昏倒,丢失神志,然后显现口眼 斜,半身不遂等症；历
2、节病是病邪遍历关节,有关节肿大疼痛等症；病因肝肾不足,风寒湿邪侵入机体,留 滞关节而发病；如日久不愈,又有邪气闭郁肢体关节,郁而化热,停湿留瘀等复杂病变；【原文讲解】【中风证治】病因：正气不足,感于风邪,痰火内发所致；症状：多见突然昏倒,丢失神志,然后显现口眼 斜,半身不遂等；特点：发病急骤,病症多端,有风性善行数变的特点；第 1 条第 2 条第 3 条第 1 条【原文】夫风之为病,当半身不遂,或但臂不遂者,此为痹；脉微而数,中风使然；【词解】痹：指中风病机,经络血脉气血不通；【释义】中风者正气已虚,肝肾阴血亏损,阳气不足,故脉来柔弱；阴血不足,肝风易动,风燥化火,或五志化火,故脉数；火热灼液
3、为痰,痹阻脉络,气血不能畅行,筋脉失养,故病变 轻者显现一臂偏废；重者一侧肢体不能随便运动而成半身不遂；名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页,共 9 页精选学习资料 - - - - - - - - - 读书破万卷 下笔如有神【中心思想】本条论述中风的辨证；【按语】中风病病因、 病机复杂； 阴不涵阳之阳, 阴虚所生之热, 五志所化之火, 皆可上行于头,故临证多见寸脉大于尺脉；可知数脉是言其火热上行,多见头痛而晕, 头目皆胀, 足飘无力,所以脉微而数是中风病病机定音之词；第 2 条【原文】寸口脉浮而紧,紧就为寒,浮就为虚；寒虚相搏,邪在皮肤；浮者血虚；络脉空虚；贼邪不泻,或左或右；邪
4、气反缓,正气即急,正气引邪,僻不遂；邪在于络,肌肤不仁；邪在于经,即重不胜；邪入于腑,即不识人；邪入于脏,舌即 难言,口吐涎；【词解】贼邪不泻：贼邪指伤人之邪气,如风邪、寒邪等；不泻是说邪气留于经络血脉,不能排 出；僻：指口眼歪斜；重不胜：指肢体重滞,不易举动；舌即难言：谓舌强,语言不清；【释义】由于肝肾阴血亏损,阴不敛阳,虚阳浮越于外,故脉浮；经络血脉中阴血不足,不能御 邪,是其主要的病因病机；风寒之邪,乘虚侵袭,邪气留于肌表经络血脉,故脉紧；风寒邪 气在肌表, 闭塞经脉, 是病机进一步进展；邪气留而不去, 或在左, 或在右； 邪气侵袭之侧,脉络闭塞,气血受伤,故筋缓而不用；无邪之侧,气血运
5、行正常,正气独治,故筋拘急；缓者为急者所牵引,故见口眼 斜,半身不遂；中风的辨证,病变轻浅者,邪中络脉,营气不能运行于肌表,以致肌肤麻木不仁；病变 较重者,邪中经脉,经脉阻滞,气血不能运行于肢体,以致肢体重滞不易举动；病势更为深 重者,是邪气传入于腑,如胃腑缓弛不用,胃中湿浊郁蒸,神失清灵,故不识人；病势最为 沉重者,邪气传入于脏,如邪气归心,乱其神明,就舌强难言,津液失摄而口中吐涎；【中心思想】本条论述中风的病因、病机和脉证；【按语】病机的复杂性； 中风一病, 既有外邪之诱发, 又有肝肾之不足；本条揭示出中风病病因、肝肾阴血不足,既可引起络脉空虚,不能御邪,又可引起虚阳外浮,使已虚之气血浮于
6、上,浮于外；寒、热、虚、实,其辨证要从病因病机之复杂性上看,才能看透；后段揭示中风病的传变过程,由病邪之轻重,病位之浅深,可分为中络、中经、中腑、名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页,共 9 页精选学习资料 - - - - - - - - - 读书破万卷 下笔如有神中脏四个病情阶层；本文的精神,至今仍是指导中风病辨证的思想方法；【教学参考】徐彬金匮要略论注：“ 此段主一紧字,言中风之偏于寒者,邪自外入,其证必以渐 而深矣；谓中风而寸口脉得浮而紧,紧是寒,浮为虚,故不能阴阳相调而令脉外见,就虚寒 相搏,邪即结滞于外之皮肤矣；然浮因血虚,络者血所养也,虚就络空失养,无力御邪,邪 乃不
7、泻, 盛于皮肤, 其或左或右, 与邪并者气多而缓,正之无病者, 反气少而急, 一急一缓,正邪相引,僻不能如常人之遂意矣；此尚属皮肤近络之病也；如邪在络不去,就邪方入,卫气不得运,皮肤不仁,然犹在经脉之外；如在经,就邪入营脉之中,内骨外肉皆失所养故 重着,然犹在躯壳之间,至入腑,腑邪必归于胃,胃为六腑之总司也,于是风入胃中,胃热 必盛, 蒸其津液, 结为痰涎, 气壅隧道, 胃之支脉络心者,才有壅塞, 即堵其神气出入之窍,故不识人；试观 按住颈间两人迎脉,气即壅逆不识人；人迎者,胃脉也,就不识人之由 胃气壅,不信然哉；至入脏就诸脏受邪至盛,必并入于心而乱其神明,神明无主,就舌纵难 言,廉泉开而流涎
8、沫矣；”第 3 条【原文】寸口脉迟而缓,迟就为寒,缓就为虚,营缓就为亡血,卫缓就为中风；邪气中经,就身 养而瘾疹；心气不足,邪气入中,就胸满而短气；【词解】瘾疹：即风疹类疾病,由邪气闭于肌表,故时发时止；入中：指邪气内传,伤于脏腑；【释义】由于营血不足,脉行无力,得缓脉；卫气不足,温煦之气不及,脉行迟慢,得迟脉；营 卫气血虚弱,故易感风邪；如有风邪中经,就气血欲行不能行,汗湿欲透不得透,风湿郁在 肌表,可发生皮肤搔痒,风疹外出；如心之气血不足,邪气内传,中于心肺,使胸中气机不 利,就胸胁胀满而短气；【中心思想】本条论述瘾诊和胸满等风病的病机；【教学参考】沈明宗金匮要略编注：“ 此卫阳气虚而招风
9、中也,寸口脉迟者,真阳气虚,阴寒气 盛,故曰迟就为寒； 正气虚而受风, 脉就缓而不紧, 故曰缓就为虚, 然缓有二辨, 如见亡血,为缓在内,气虚不摄,就内病亡血；如见中风,为缓在外,乃阳虚卫弱而招风中；如营卫未 致大虚,邪气不能内入,持于经络,风血相搏,风邪主病,就发身痒瘾疹,邪气外出之征,即风强而为瘾疹是矣；如心气不足,正不御邪,进而扰乱于胸,大气不转,津液化为痰涎,就胸满短气,是心肺中风为病也；盖贼风内入最怕入心乘胃而成死证；”名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页,共 9 页精选学习资料 - - - - - - - - - 读书破万卷 下笔如有神【历节证治】病因：肝肾不足,风寒
10、湿邪侵入机体,留滞关节而发病；症状：关节肿大疼痛等；传变：日久不愈邪气闭郁肢体关节郁而化热停湿留瘀；第 4 条第 5 条第 6 条第 7 条第 8 条第 9 条第 10 条第 4 条【原文】寸口脉沉而弱,沉即主骨,弱即主筋,沉即为肾,弱即为肝；汗出入水中,如水难过,历节黄汗出,故曰历节；【词解】如水难过：心主血脉,如水难过,犹言水湿伤及血脉；黄汗：汗杰出黄之症状；【释义】肝血肾气不足,肝血虚就脉弱,筋脉不强,肾气虚就脉沉,骨骼不坚；筋骨不强的病人 在汗出腠理开泄之时,又入冷水中,寒湿内侵,伤及血脉,浸淫筋骨,流入关节,气血不能 运行,郁为湿热,故周身关节肿痛,又出黄汗,故名历节；【中心思想】本
11、条论述历节的病因、病机和脉证；【按语】本条的主要精神,在于说明历节病的病机,乃肝肾先虚为病之本,寒湿外侵为病之标；其病虽留注筋骨,实与其所合之脏关系甚大,临证施治时,不行舍本求末；本条论述历节的病因、病机和脉证；【教学参考】1. 沈明宗金匮要略编注：“ 此肝肾虚而伤水,病历节黄汗之因也；经以两手寸关尺 皆为寸口,此寸口者,即两手脉沉而弱也；沉为肾气不足而主骨,弱为肝血虚而主筋,然肝 肾气血不足, 就寸口脉沉而弱； 肝肾虚而汗出入水,水湿伤而流于关节筋骨之间,为邪在表,或内入伤营, 为入水难过, 就病黄汗矣； 然伤邪虽一, 病分表里不同,就病历节而不病黄汗；此总结为历节黄汗出,故又曰历节也；”
12、2. 临床应用：由于肝肾不足,筋骨虚弱是历节病发生的内在因素之一；故临床对风寒湿 痹久治不愈,有骨变筋缩之变化者,常用熟地、牛膝、杜仲、川断、桑寄生等药补益肝肾,强壮筋骨,如独活寄生汤、三痹汤；第 5 条【原文】趺阳脉浮而滑,滑就谷气实,浮就汗自出；【词解】趺阳脉：在足背上五寸骨间动脉处,即冲阳穴；可候胃气变化；名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页,共 9 页精选学习资料 - - - - - - - - - 读书破万卷 下笔如有神【释义】胃中素有湿热,故脉滑；内热外蒸而腠理开泄,故脉浮汗自出；如汗出入水中,或汗出 当风,寒湿内侵,郁为湿热,可以成为历节病；【中心思想】本条论述胃有
13、湿热简单外感寒湿成为历节病；【教学参考】徐彬金匮要略论注：“ 此即言历节因风湿,其在胃在肾不同,而皆因饮酒汗出当风所致； 乃历节病之因于风者也；谓趺阳脾胃脉也,谓为实, 知谷气实, 浮为热盛, 故汗自出；然谷何以不行而实,岂非酒湿先伤之乎？胃何以致热,岂非风搏其湿乎？”第 6 条【原文】少阴脉浮而弱,弱就血不足,浮就为风,风血相搏,即疼痛如掣；【词解】少阴脉：指手少阴神门脉,在掌后锐骨端陷中；足少阴太溪脉,在足内踝后五分陷中；【释义】由于血气不足,故少阴脉弱；风邪乘虚而入,故少阴脉浮；风邪侵入,化热耗伤阴血,不能养分筋骨,筋脉躁急,故关节掣痛,不能屈伸；本证治法,当以养血活血,发散风热为 主；
14、【中心思想】本条论述血虚,风邪外侵的历节病病机；第 7 条【原文】盛人脉涩小,短气,自汗出,历节痛,不行屈伸,此皆饮酒汗出当风所致；【词解】盛人：指身体肥胖的人；【释义】病人平素阳气不足,湿气较盛,所以短气；阳气不固,自汗出,汗出就腠理空虚,又饮 酒出汗,腠理大开,风邪侵入,与湿邪相合,流入关节,阻碍气血运行,所以脉涩小,关节 疼痛不行屈伸；本病当以温经复阳,祛风去湿之剂,如桂枝附子汤、甘草附子汤；【中心思想】本条论述历节病的病因和病机；【按语】以上三条皆论及历节的成因,虽各有所偏,但归纳起来,就里虚不足（包括肝肾精血亏 虚及气虚）为内因、风寒湿侵袭为外因,汗出腠理开泄就为风寒湿侵袭制造了条件
15、；第 8 条【原文】名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页,共 9 页精选学习资料 - - - - - - - - - 读书破万卷 下笔如有神诸肢节疼痛,身体魁羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之；桂枝芍药知母汤方：麻黄 二两生姜 五两白术 五两知桂枝 四两芍药 三两甘草 二两母四两防风 四两附子 二枚（炮）上九味,以水七升,煮取二升,温服七合,日三服；【词解】魁羸：形容关节肿大；沈氏、尤氏、金鉴俱作：“羸w ng l i ” ,是指身体瘦弱；脚肿如脱：形容两脚肿胀,且又麻木不仁,好像和身体要脱离一样；温温：作蕴蕴解,谓心中郁热郁闷不舒；【释义】风寒湿邪侵入机体,痹
16、阻阳气, 邪留关节, 气血流行不畅, 故肢节肿大疼痛； 湿阻中焦,流注于下,故两脚肿重如脱；湿邪郁于内,郁积化热,湿热上蒸而耗气伤阴,故头目眩晕,温温欲吐,短气,身体瘦弱；桂枝芍药知母汤温阳行痹,祛风除湿；方中桂枝散风通络；麻 黄散寒透湿；白术健脾化湿；附子温阳通络,散寒化湿；防风散风；生姜、甘草健中散湿；芍药敛阴活络；知母滋阴清热降火；【中心思想】本条论述风湿历节的辨证论治；【教学参考】1. 临床应用： 本方用于感受风湿,化热伤阴之痹证； 其症可见发热恶寒,遍身关节疼痛、肿大并伴有灼热, 或全身表现虚寒而局部有热者；如掣痛难以屈伸, 得热痛减者, 倍加麻黄、附子；身体关节重着肿胀,遇阴雨加剧
17、者,倍加白术；湿已化热,关节红肿热痛者,倍加芍 药、甘草、知母；目前常用本方治疗急、慢性风湿性关节炎,类风湿性关节炎以及神经痛等 病证；本方治疗类风湿性关节炎发热者,加生石膏、薏苡仁；血虚肢节肥大者,加鸡血藤、鹿 草、白芷；湿盛肢节肿大者,如萆薢、泽泻、防己；气虚加黄芪；服药后胃脘不适,可加蜂蜜同服；2. 尤怡金匮要略心典：“ 诸肢节疼痛,即历节也；身体 羸,脚肿如脱,形气不足而湿热下甚也；头眩短气,温温欲吐,湿热且从下而上冲矣,与脚气冲心之候颇同；桂枝、麻黄、防风散湿于表；芍药、知母、甘草除热于中；白术、附子驱湿于下；而用生姜最多,以止呕降逆,为湿热外伤肢节,而复上冲心胃之治法也；”第 9
18、条【原文】味酸就伤筋, 筋伤就缓, 名曰泄； 咸就伤骨,骨伤就痿,名曰枯； 枯泄相搏, 名曰断泄；营气不通,卫不独行,营卫俱微,三焦无所御,四属断绝,身体羸瘦,独足肿大,黄汗出,胫冷；假令发热,便为历节也；【词解】名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页,共 9 页精选学习资料 - - - - - - - - - 读书破万卷 下笔如有神三焦无所御：御作“ 统驭” 、“ 统治” 解；指营卫之气不能灌通三焦,空虚也；四属断绝：身体四肢的气血养分得不到供应；【释义】人之饮食,五味调和,可以养人,如偏嗜太过,或有不及,就可以致病；如过食酸就伤 肝,伤筋,筋伤弛缓不用,运动无力,所以谓之泄；过
19、食咸就伤肾,伤骨,骨伤痿弱不能行 立,所以谓之枯；过食酸咸味,损耗肝肾,精竭血虚同时存在,谓之断泄；肝肾俱伤,气血亦因之而衰弱, 营血卫气不能运行于三焦,身体四肢得不到养分,日渐羸瘦； 湿浊留注于下,所以两脚肿大,关节疼痛,痛处黄汗出,郁而发热,是属历节病；如全身黄汗出,肿胀,胫 冷,无痛楚,是为黄汗病；【中心思想】本条是论述过食酸咸,内伤肝肾所致的历节病；第 10 条【原文】病历节不行屈伸,疼痛,乌头汤主之；乌头汤方 ：治脚气疼痛,不行屈伸；麻黄芍药黄芪 各三两甘草 三两（炙）川乌 五枚（咀,以蜜二升,煎取一升,即出乌头）上五味,咀四味,以水三升,煮取一升,去滓,内蜜煎中,更煎之,服七合；不
20、知,尽服之；【词解】气：寒气；【释义】寒湿侵袭于关节之间,凝聚不去, 阻碍气血的运行, 所以关节疼痛不行屈伸,强直拘急,脉象沉紧；治以乌头汤散寒止痛；方中麻黄辛温,散风寒湿邪；乌头温通阳气；芍药、甘草 缓急止痛,通络敛阴；黄芪益气祛湿,可制麻黄发汗太过；乌头大辛大热,有毒,用白蜜之 甘润以缓其燥热,并能解毒；本方使寒湿之邪微微汗出而解,邪去而正气不伤；【中心思想】本条论述寒湿历节的辨证论治；【教学参考】1. 临床应用：本方用于治疗寒邪偏胜之痛痹,证见肢体关节疼痛较剧,痛有定处,关节 不行屈伸,畏寒喜热,局部皮色不红,触之不热,舌苔白,脉弦紧；病在上肢者加桑枝、秦艽；病在下肢者, 加桑寄生、 牛
21、膝；如寒甚痛剧者加草乌、桂枝；病久挟有瘀血者,加乳香、没药、元胡、红花、全蝎、蜈蚣、乌梢蛇；兼气血两亏者,加人参、黄芪、当归、芍药；寒 阻痰凝,兼有麻木者,酌加半夏、桂枝、南星、防风；病久肝肾阴虚,关节畸形,酌加当归、牛膝、枸杞子、熟地等；有用本方加虫类药治疗硬皮病获效者；此外,本方可治疗风湿性关 节炎、类风湿性关节炎、肩关节四周炎、三叉神经痛、腰椎骨质增生症,属寒湿痹阻者；名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页,共 9 页精选学习资料 - - - - - - - - - 读书破万卷 下笔如有神方中乌头为峻猛有毒之品,故用乌头炮用,且煎药时间宜长,或与蜂蜜同煎,以减其毒 性；服乌头
22、汤后,如唇舌肢体麻木,甚至昏眩吐泻,应加留意,如脉搏、呼吸、神志等方面 无大的变化,就为“ 瞑眩” 反应,是有效之征；古人有“ 药弗瞑眩,厥疾难瘳” 之说；如服 后见到呼吸急促、心跳加快,脉搏有间歇等现象,甚至神志昏迷,就为中毒反应,应当立刻 实行急救措施；2. 尤怡金匮要略心典：“ 此治寒湿历节之正法也；寒湿之邪, 非麻黄、 乌头不能去,而病在筋节,又非如皮毛之邪,可一汗而散者,故以黄芪之补,白芍之收,甘草之缓,牵制 二物,俾得深化而去留邪；”【本篇小结】本篇论述中风和历节等病的病因、病机、症状及治法；中风病的病因,有外因诱发,气血两虚,肝阳上亢,痰浊内发；病机是经脉之气痹阻；辨证当分中络、
23、中经、中腑、中脏,更要详审虚、实、寒、热、痰；在辨证论治方面,如属 气血亏损,虚阳上越,痰浊风寒痹阻的中风,可用候氏黑散,清肝化痰,养血祛风；如属五 脏火热炽盛,血热上逆的中风,可用风引汤,清热降火,镇惊熄风；如属阴血亏损,肝风心 火上扰的傲慢证,可用防己地黄汤,滋阴降火,养血熄风；如属风湿在上的中风或头风病,可用头风摩散,温散风寒湿邪；如属血虚外寒的中风偏枯,或 痱等证,可用续命汤,散邪补虚； 中风偏枯, 风寒深化, 郁而化热, 可用三黄汤散寒清热补卫气；温热内郁, 影响肺胃,又有随证加减；如属中风入脏,脾肾两虚者,可用术附汤暖和脾肾；有风气入营,大汗消瘦 的厉风气,可用越婢加术汤,清热散风
24、,调和营卫；仅侯氏黑散、风引汤二方,就已展现了 中风病的治外风,治痰火,治血痹,补阴血等重要的治略思想；关于历节病的病因,内因方面由于肝肾不足,气血两虚；外因方面为汗出入水中,饮酒 当风； 但当外邪侵入后,正邪相争, 可以寒化, 可以热化, 在辨证方面分风湿与寒湿两大类；桂枝芍药知母汤是治疗风湿历节,乌头汤治疗寒湿历节；扼要地指出了历节病寒热虚实的辨 证方法和治疗原就；其他的风病,论述了风湿在表的瘾疹,风邪入中的胸满短气证等病的辨证论治；【复习自测】1什么是中风？答案 答：中风,又名卒中,病因正气不足,感于风邪,痰火内发所致；症见突然昏倒,丢失神志,然后出现口眼 斜,半身不遂等症；因发病急,千变万化,如风性善行数变,故称中风；2如何依据病情轻重对中风病进行辨证？答案 名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页,共 9 页精选学习资料 - - - - - - - - - 3什么是历节病？ 答案 读书破万卷下笔如有神4试分析桂枝芍药知母汤方证？答案 5试分析乌头汤方证？答案 6试谈脚气病的辨证论治；答案 名师归纳总结 - - - - - - -第 9 页,共 9 页