《2022年中国脓毒症／脓毒性休克急诊治疗指南.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2022年中国脓毒症／脓毒性休克急诊治疗指南.docx（14页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、精选学习资料 - - - - - - - - - 中国脓毒症 /脓毒性休克急诊治疗指南（2022）脓毒症和脓毒性休克是急危重症医学面临的重要临床问题,全球每年脓毒症患病人数超过 1900 万,其中有 600 万患者死亡,病死率超过 /,存活的患者中约有 300 万人存在认知功能障碍； 早期识别与恰当处理可改善脓毒症患者的预后；近年来, 国内外对脓毒症领域的讨论不断深化,临床实践及证据不断增加,2022 年美国重症医学会（SCCM ）与欧洲重症医学会（ ESICM 联合发布脓毒症.定义及诊断标准,新定义的显现及临床证据的积存都会对临床决策产生重要影响；为了更好地指导我国急诊与危重症医学工作者对脓
2、毒症和脓毒性休克的治疗, 中国医师协会急诊医师分会和中国讨论型医院学会休克与脓毒症专业委员会组织专家基于循证医学的方法制定了中国脓毒症脓毒性休克急诊治疗指南（2022）（以下简称为 “本指南 ”）；1检索策略（略）脓毒性休克定2举荐等级（略）3投票过程（略）4定义脓毒症是指因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍；义为脓毒症合并严峻的循环、细胞和代谢紊乱,其死亡风险较单纯脓毒症更高；本指南虽然更新了脓毒症的定义,脓毒症、严峻脓毒症、脓毒性休克；5 诊断标准但是在制定时选用的临床证据仍是沿用了之前定义的对于感染或疑似感染的患者,当脓毒症相关序贯器官衰竭评分较基线 上升 2分可诊断为脓
3、毒症, 见表；由于 SOFA 评分操作起来比较复杂,临床上也可以使用床旁快速 SOFA （quick SOFA ）标准识别重症患者,见表,假如符合qSOFA 标准中的至少项时,应进一步评估患者是否存在脏器功能障碍；脓毒性休克为在脓毒症的基础上,显现连续性低血压,在充分容量复苏后仍需血管活性药来维护平均动脉压（kPa）以及血乳酸浓度2mmol/ ；脓毒症和脓毒性休克的临床诊断流程见图；MAPP ）65mmHg（1mmHg 0.133 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页,共 10 页精选学习资料 - - - - - - - - - 6 诊断举荐看法： 对于怀疑脓毒症或脓毒性休克患者
4、,在不显著推迟启动抗菌药物治疗的前提下,举荐常规进行微生物培育（至少包括两组血培育）（ BPS）；在抗菌药物治疗开头之前先采样培育与改善预后有关；假如能准时采样, 就先采集血样进行培育； 假如不能立刻获得标本,尽快启动抗菌药物治疗；患者的标原来源包括血液、脑脊液、尿液、伤口、呼吸道分泌物及其他体液,一般不包括有创操作的标原来源；假如临床检查明确提示感染部位,就不需要对其他部位进行采样（除血样外）；对于留置静脉导管超过 48h 且感染部位不明的患者,建议至少进行需氧瓶和厌氧瓶两组血培育；对于怀疑导管感染的患者,建议一组血标本经皮肤穿刺抽取,一组血标本由每个血管通路装置分别抽取；7 治疗7.1 液
5、体复苏举荐看法 2：脓毒性休克患者的液体复苏应尽早开头（BPS）；对脓毒症所致的低灌注,举荐在拟诊为脓毒性休克起 3h 内输注至少 30ml/kg 的晶体溶液进行初始复苏（强举荐,低证据质量）；完成初始复苏后,评估血流淌力学状态以指导下一步的液体使用（BPS）；早期开头液体复苏对于脓毒性休克至关重要；基于 已经举荐了标准化的定量复苏,称为早期目标导向性治疗（Rivers 等提出的方案,较早的指南 EGDT ）；2022 年“ 挽救脓毒症运动” 对脓毒症集束化治疗进行更新,提出“ 1 小时集束化治疗” 策略,进一步强调了应立刻开始复苏和治疗；目前有干预试验将起始3h 内赐予晶体溶液30ml kg
6、 为早期复苏阶段的常规操作, 也有观看性讨论支持此项操作；PROCESS 讨论和 ARISE 讨论中, 患者平均液体输名师归纳总结 注量约为30ml kg,对于需要更多液体量的患者,应依据血流淌力学评估结果以指导进一第 2 页,共 10 页步补液； 在重症监护期间连续的液体正平稳是有害的,因此, 在患者血流淌力学指标连续改善的前提下进行补液应谨慎,举荐进行补液试验评估液体反应性后再合理赐予液体（BPS）；- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 举荐看法3：建议使用动态指标猜测液体反应性（弱举荐,低证据质量）；采纳被动抬腿试验、容量负荷试验、 补液后每搏输出量
7、的变化、收缩压变化、脉压变化及机械通气后胸内压变化等动态检测指标猜测液体反应性可以提高诊断精度；相关讨论的回顾性分析结果显示, 采纳脉压变化猜测脓毒症或脓毒性休克患者的液体反应性具有高敏锐度及特异性；举荐看法： 对于需使用血管活性药物的脓毒性休克患者,举荐以 MAPP 65mmHg 作为初始复苏目标（强举荐,中等证据质量）；对于血乳酸水平上升的患者,建议以乳酸指导复苏,将乳酸复原至正常水平（弱举荐,低证据质量）；MAPP 是组织灌注的驱动力,在肯定范畴内反映组织灌注状态,临床讨论比较65-85mmHg 范畴内 MAPP 目标值与患者相关临床指标的改善情形发觉,与 60mmHg 相比,更高的 M
8、APP 目标值对患者28d 及 90d 病死率、尿量、肾功能、动脉乳酸水公平均无显著改善,且可能增加患者心律失常风险,另有讨论说明, 在年龄大于 75 岁的患者中, 高 MAPP目标值与病死率的增加相关；因此剧烈举荐 MAPP 初始目标为 60mmHg,但对于特殊患者,MAPP 目标值应依据患者的个体化情形而定,维护较高的 MAPP ；例如有高血压基础的脓毒性休克患者可能需要血乳酸水平与患者预后亲密相关脓毒性休克患者早期动脉血乳酸（LAC ）水平高提示,预后不良, 34h LAC 水平和乳酸清除率（LCR ）可有效评估临床治疗成效和预后；对 6477例脓毒性休克患者以乳酸指导复苏的临床成效进行
9、评估,与无乳酸监测复苏组相比,乳酸指导复苏组患者病死率显著下降；对上述试验进行了Meta 分析结果显示,与常规护理及采纳ScvO2 监测相比, 采纳早期乳酸清除策略可降低病死率；在一项评判参附注射液治疗脓毒性休克的 RCT 讨论中, LAC 4.5mmol/L 的患者接受参附注射液治疗后,其 7生存率较对比组显著提高；一项纳入 12 个 RCTs 共计 9044 例患者的 Meta 分析显示参附注射液可显著降低患者 LAC 水平；我国一项 RCT 讨论显示监测血乳酸浓度能够提高复苏成效,降低脓毒性休克患者的病死率；以 6内血乳酸 2mmol/L 作为目标指导复苏可明显改善预后；举荐看法 5：初
10、始液体复苏及随后的容量替代治疗中,举荐使用晶体液（强举荐,中等证据质量）；与晶体液相比,应用胶体液无任何显著获益,且可能导致肾损耗以及凝血机制反常等不良大事, 同时胶体液价格较高,因此强力举荐脓毒症和脓毒性休克患者的液体复苏使用晶体液；有讨论说明平稳晶体液和生理盐水进行复苏,晶体液能降低 30主要肾脏不良大事发生率； 高肌酐和高氯人群使用平稳晶体液防止主要肾脏不良大事获益最大；有讨论说明与限氯策略相比,含氯策略治疗的患者急性肾损耗和肾脏替代治疗（RRT）的风险增高,故无论使用哪种液体溶液,均建议监测血清氯化物水平以防止高氯血症；举荐看法 6：不举荐使用羟乙基淀粉进行容量替代治疗（强举荐,高证据
11、质量）；目前已有多项讨论对羟乙基淀粉（HES）在脓毒症患者中的安全性问题进行了报道；一项比较 HES 与白蛋白或晶体液的 Meta 分析结果显示,HES 可导致更高的死亡及需进行连续性 RRT（CRRT）的风险； 一项 RCT 讨论显示对于严峻脓毒症液体复苏的患者,使用 HES的 90死亡及 RRT 风险与醋酸林格氏液比较,HES 可显著降低儿童脓毒症患者血小板计数、延长均显著增加 ；Li 等的 Meta 分析结果也显示 ICU 住院时间并对肾功能造成损害；举荐看法 7：在早期复苏及随后的容量替代治疗阶段,当需要大量的晶体溶液时,建议可以加用白蛋白（弱举荐,低证据质量）；SAFE 讨论说明,
12、严峻脓毒症与脓毒性休克患者使用白蛋白进行液体复苏的安全性和有效性与生理盐水相当（合并脑外伤患者除外） ；一项汇总了17 项白蛋白与其他液体治疗脓毒症或脓毒性休克患者随机试验数据的Meta 分析显示,白蛋白在降低患者病死率方面更佳；名师归纳总结 一项纳入 1818 例严峻脓毒症患者的多中心随机对比讨论LBIOS 结果显示, 白蛋白联合晶体第 3 页,共 10 页液复苏与仅用晶体液复苏组相比,患者的28 病死率差异无统计学意义,但7内的液体- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 正平稳量及平均心率显著低于仅用晶体液组,MAPP 高于仅用晶体液组；国内外多项关于比
13、较白蛋白与其他液体复苏治疗疗效的Meta 分析结果显示,白蛋白治疗可显著降低脓毒症及脓毒性休克患者（包括成人和儿童）28 和 90病死率；举荐看法 8：举荐只有在患者血红蛋白降至7.0/dl 且排除心肌缺血、严峻低氧血症或急性出血等情形时才可输注红细胞（强举荐,高证据质量）；TRISS 试验对比了 ICU 脓毒性休克患者的输血阈值 7g/dl 与 9g/dl,讨论发觉 7/dl 组患者输血量更少,90病死率、缺血大事发生率及生命支持需求方面与 9/dl 组差异无统计学意义； Process讨论涉及的输血阈值分别为 10/dl 与 7.5/dl,结果说明两组患者 60院内病死率及 90病死率差异
14、无统计学意义；举荐看法 9：对无出血或无方案进行有创操作的脓毒症患者,不建议预防性输注新奇冰冻血浆（弱举荐,极低证据质量）；目前尚无评估输注新奇冰冻血浆对脓毒症患者预后的RCT 讨论；仅当证明有凝血因子缺乏、活动性出血或在外科手术或侵入性操作之前建议输注新奇冰冻血浆；举荐看法 10： 对于血小板计数10000/mm 3（10 10 9/）且无明显出血征象,或20000/mm 3（2010 9/）同时存在高出血风险的患者,建议预防性输注血小板；对存在活动性出血或需进行手术或有创操作的患者,血小板计数需要达到50000 mm 3（50109/）（ 弱举荐,极低证据质量） ；血小板反常常见于脓毒症患
15、者,且与不良治疗结局相关；脓毒症患者常常显现可增加出血风险的危急因素,需要更高的血小板数,但目前尚无关于脓毒症患者预防性输注血小板的RCT 讨论；目前预防性血小板输注的举荐是基于白血病和干细胞移植治疗诱发的血小板减少症患者预防性血小板输注的相关临床试验；7.2 抗感染治疗举荐看法 11：举荐抗菌药物在入院后或判定脓毒症以后尽快使用,正确在 1内, 推迟不超过 3（强举荐,中等证据质量）；抗菌药物的尽早使用对脓毒症或脓毒性休克患者的预后至关重要；在显现脓毒症或脓毒性休克的情形下, 推迟应用抗菌药物将增加病死率,且抗菌药物的推迟应用对住院时间、感染相关的器官损耗等次要终点产生不良影响；者尽早应用抗
16、菌药物；Meta 分析讨论均支持脓毒症和脓毒性休克患举荐看法 12：对于脓毒症或脓毒性休克患者,举荐体会性使用可能掩盖全部病原体的抗菌药物（强举荐,中等证据质量）；对于脓毒性休克早期处理,举荐体会性联合使用抗菌药物,对于脓毒症而没有休克的患者或中性粒细胞削减的患者,不举荐常规联合使用抗菌药物（弱举荐,低证据质量；强举荐,中等证据质量）；多项讨论说明, 未能进行适当的体会性抗菌药物治疗可显著增加脓毒症和脓毒性休克患者的发病率和病死率；因此,初始体会性抗感染治疗方案应采纳掩盖全部可能致病菌的单药或联合治疗；多数情形下,可使用一种碳青霉烯类或广谱青霉素/-内酰胺酶抑制剂组合,也可使用 3 代或更高级
17、别的头孢菌素,特殊是挑选多药治疗方案时；多项讨论结果显示,联合治疗可提高重症脓毒症患者的生存率,特殊是脓毒性休克患者的生存率；对于无休克的脓毒症患者,有讨论说明联合治疗并不能显著改善患者预后,且存在增加患者病死率的风险；对于中性粒细胞削减的脓毒症患者,讨论一样说明, 抗菌药物的联合应用对无休克的低风险患者无明显临床获益；对于血流淌力学不稳固或显现器官衰竭的高风险患者,目前尚无足够证据支持联合治疗的临床获益；已发表的 Meta 分析结果显示,在抗感染治疗的基础上联合使用血必净注射液,可降低名师归纳总结 白细胞计数和过高的体温,掌握炎症反应和多器官功能障碍综合征的进展,改善 APACHE 第 4
18、页,共 10 页评分,降低脓毒症患者28病死率；- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 举荐看法 13：在病原学诊断及药敏结果明确或临床症状充分改善后举荐进行降阶梯治疗（ BPS）；对绝大多数严峻感染来说,在确定致病菌的情形下,应降阶梯至最窄谱抗菌药物治疗以缩小掩盖范畴； Guo 等进行的一项纳入99 项讨论的 Meta 分析结果显示, 抗菌药物的降阶梯治疗与连续应用广谱抗菌药物对患者的病死率差异无统计学意义；几项观看性讨论结果显示,抗菌药物的降阶梯治疗能降低病死率,鉴于不必要的连续性抗菌药物的使用给社会和个人带来的不良后果,举荐抗菌药物降阶梯治疗；当发觉感
19、染不存在时,应立刻停止抗菌药物的使用,以防止产生耐药及不良反应；举荐看法 14：在脓毒症或者脓毒性休克患者中,抗菌药物的剂量优化策略应基于目前公认的药效学 /药动学原就及药物的特性（BPS）；脓毒症及脓毒性休克患者抗菌药物的剂量优化需考虑以下几点：肝肾功能不全的风险、未被发觉的免疫功能障碍及对耐药菌的易感体质；液体复苏导致的细胞外容量的增加使大多数抗菌药物的分布容积变大,导致多数患者体内抗菌药物水平未达到预期,因此, 这些患者的初始抗菌药物治疗均应使用最高负荷剂量；理紊乱可极大地转变抗菌药物的药动学稳固性,此外,脓毒症和脓毒性休克患者显现的多种生 如血流淌力学的转变、 肾脏清除率的转变等；因此
20、,当脓毒症和脓毒性休克患者应用抗菌药物的多药联合治疗时,应对其进行治疗药物监测；举荐看法15：建议脓毒症及脓毒性休克患者的抗菌药物疗程为7-10（弱举荐,低证据质量） ；对于脓毒性休克,假如初始应用联合治疗后临床症状改善或感染缓解,举荐降阶梯,停止联合治疗（BPS）；不必要地延长抗菌药物的使用对社会和患者自身都是不利的；对于大多数严峻感染的患者而言,治疗连续 7-10是足够的；但由于脓毒症患者宿主因素的复杂性及微生物之间复杂的相互作用, 抗菌药物疗程应依据患者病情个体化制定；多项观看性讨论说明,脓毒性休克多药联合治疗的早期降阶梯与更好的临床预后相关；此外,早期降阶梯可削减细菌耐药的发生； 另有
21、讨论说明, 每日评估抗菌药物降阶梯的可行性可能降低患者病死率,因此举荐每日对脓毒症和脓毒性休克患者的抗菌药物使用进行降阶梯评估；以下患者使用长时程（ 10）抗菌药物治疗是合理的,包括临床改善缓慢、感染源难以掌握、金黄色葡萄球菌相关的菌血症（特殊是 陷患者；MRSA ）、某些真菌、病毒感染及免疫缺举荐看法 16：建议以测定降钙素原（PCT）水平为帮助手段指导脓毒症患者抗菌药物疗程（弱举荐,低证据质量）；目前世界很多地区通过测定血清 程；近期一项大型随机试验证明,以血清PCT 水平帮助诊断急性感染及帮助确定抗菌药物疗 PCT 水平指导重症感染患者抗菌药物使用可显著缩短治疗连续时间,减小药物日剂量,
22、降低患者病死率；以 PCT 作为帮助手段可缩短脓毒症患者抗菌药物疗程且不增加病死率；因此,PCT 或其他生物标记物的检测可作为临床评估的帮助手段,抗菌药物的起始及减停需结合临床详细情形判定；举荐看法 17：举荐对可能有特定感染源的脓毒症患者,应尽快明确其感染源,并尽快 实行适当的掌握措施（BPS）；脓毒症和脓毒性休克的感染源掌握原就是感染部位的快速诊断和准时处理；对易于清除 的感染灶,包括腹腔内脓肿、胃肠道穿孔、胆管炎、胆囊炎、肾盂肾炎伴梗阻或脓肿、肠缺 血、坏死性软组织感染和其他深部间隙感染（如脓胸或严峻的关节内感染）,应在初始复苏后尽快掌握感染灶,一般诊断后不超过 导管可能是有益的；7.3
23、 血管活性药物6-12；当血管内植入装置为疑似感染源时,拔除名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页,共 10 页精选学习资料 - - - - - - - - - 举荐看法18：举荐去甲肾上腺素作为首选血管加压药（强举荐,中等证据质量）；对于快速性心律失常风险低或心动过缓的患者,可将多巴胺作为替代药物（弱举荐,低证据质量） ；去甲肾上腺素通过其缩血管作用而上升MAP ,对心率和每搏输出量的影响小,可有效改善脓毒性休克患者的低血压状态；多巴胺主要通过增加心率和每搏输出量上升 MAP ,可能对心脏收缩功能受损的患者疗效更好,但可能引发心动过速,增加患者心律失常的风险；一项纳入项随机试验的
24、比较去甲肾上腺素与多巴胺的系统评判和 Meta 分析（ 1710例）不支持常规使用多巴胺治疗脓毒性休克,低患者病死率并可显著降低心律失常的风险；讨论显示, 与多巴胺相比,去甲肾上腺素可降 我国一项去甲肾上腺素与多巴胺治疗脓毒性休克的 Meta 分析显示与多巴胺相比,去甲肾上腺素可以改善脓毒性休克患者的血流淌力学,降低患者的病死率；举荐看法 19：建议在去甲肾上腺素基础上加用血管加压素（最大剂量 .3U min）以 达到目标 MAPP 或降低去甲肾上腺素的用量（弱举荐,中等证据质量）；对于脓毒性休克患 稳固血压和 者,举荐在血管活性药物使用的基础上加用参附注射液以增加提升血压的成效、削减血管活性
25、药物用量（强举荐,中等证据质量）；脓毒性休克患者体内血管加压素水平低于休克状态的预期水平；小剂量血管加压素（0.03Umin）用于其他升压药治疗无效的脓毒性休克患者,可提高 MAPP 或削减去甲肾 上腺素的用量； VASTT 讨论结果显示, 单用去甲肾上腺素组与联用血管加压素（0.03U/min ）28、 90病死率及严峻不良大事发生率差异无统计学意义,亚组分析显示,病情 组患者 较轻（随机时接受15/min 去甲肾上腺素与血管加压素联合）的患者 28病死率更低；后续试验说明, 对于急性肾衰竭的脓毒性休克患者,联用小剂量血管加压素较单用去甲肾上腺素获益更多； 特利加压素与血管加压素具有相像的效
26、应；讨论说明, 小剂量特利加压素与去甲肾上腺素联用可通过改善组织血供、爱护器官功能等显著改善临床成效；关于血管加压素与去甲肾上腺素的比较,对 9 项临床讨论 （共 1324 例脓毒性休克患者）进行 Meta 分析显示,使用血管加压素（或特利加压素）与使用去甲肾上腺素患者病死率差异无统计学意义； 基于血管加压素对病死率影响的不确定性,线血管加压药用于改善 MAPP ；不举荐使用血管加压素作为一我国相关 RCT 及 Meta 分析讨论显示, 在常规治疗和使用血管活性药物的基础上,联合应用参附注射液,可上升脓毒性休克患者的MAP ,降低病死率；在改善临床症状、加强脏器功能爱护上具有积极作用,并且可以
27、削减血管活性药物的剂量从而减轻相关不良反应；举荐看法20：不举荐使用低剂量多巴胺用于肾脏爱护（强举荐,高证据质量）；RCT 和相关 Meta 分析显示,与劝慰剂相比,低剂量多巴胺（LDD ）对患者 RRT 需求、尿量、生存期、住院时间、心律失常发生率等疗效指标均无显著改善；我国相关讨论说明,LDD 不能降低脓毒症急性肾衰竭患者 RRT 需求及病死率；举荐看法 21：经过充分的液体复苏以及使用血管活性药物后,假如仍连续低灌注,建 议使用多巴酚丁胺（弱举荐,低证据质量）；多巴酚丁胺作为一线正性肌力药,为EGDT 临床试验标准治疗的一部分,在其使用中未发觉对病死率的不良影响；两项 ICU 脓毒症患者
28、的大型前瞻性临床试验显示,使用多巴酚丁胺将患者心输出量提高至高于正常水平不会改善临床结局；然而,一些患者可能通过正性肌力药物改善组织灌注,增加氧气输送； 我国一项评判多巴酚丁胺联用去甲肾上腺素治疗脓毒性休克伴顽固性低血压的讨论说明,多巴酚丁胺可有效上升血压,改善循环与灌注,提高救治胜利率；举荐看法22：建议全部需要血管活性药物的患者置入动脉导管进行连续性血压测定（弱举荐,极低证据质量） ；名师归纳总结 在休克状态, 使用动脉导管监测血压比袖带血压计测量更精确,可进行连续监测且答应第 6 页,共 10 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 每搏分析,有助于
29、医务人员更精确评估患者的休克状态,实行治疗措施；7.4 糖皮质激素举荐看法 23：对于脓毒性休克患者,在经过充分的液体复苏及血管活性药物治疗后如果血流淌力学仍不稳固,建议静脉使用氢化可的松,剂量为每天 200mg（弱举荐,低证据质量）；脓毒性休克患者对液体和血管活性药物治疗的反应性是挑选氢化可的松治疗的重要因素；法国一项多中心 RCT 讨论结果显示,对于血管活性药无反应（液体复苏和血管活性药治疗超过 1,收缩压 90mmHg ）的脓毒性休克患者,相对肾上腺功能不全患者定义为最大促肾上腺皮质激素（ACTH ）皮质醇增加 9/dl使用氢化可的松可明显逆转休克,降低病死率 ；两项小规模RCTs 也显
30、示类固醇治疗对逆转休克的作用显著；对于无连续休克、死亡风险较低的严峻脓毒症患者,一项大型欧洲多中心试验（CORTICUS ）结果说明, 不考虑血压对血管活性药物是否敏锐的情形下,糖皮质激素未降低患者病死率； 另有讨论报道, 低剂量氢化可的松可逆转休克,反应,改善临床状态,但对 28d 病死率无明显转变；7.5 抗凝治疗减轻严峻脓毒症患者的炎症举荐看法 24：不举荐使用抗凝血酶治疗脓毒症和脓毒性休克（强举荐, 中等证据质量） ；目前多项关于抗凝血酶治疗脓毒症和脓毒性休克的讨论结果均显示,抗凝血酶未能显著降低患者病死率,且与患者出血风险的增加有关,因此不举荐使用该药物；近期关于肝素用于脓毒症及脓毒
31、性休克的讨论取得了较好进展,两项系统评判显示,肝素对无大出血风险的脓毒症患者的生存率具有潜在的收益；Yang 等开展了一项纳入 224 例患者的 RCT ,结果说明,早期赐予肝素治疗可显著抑制血小板削减,进而改善患者组织灌注,降低活动性出血的风险；国内RCT 讨论显示,血必净注射液治疗可改善脓毒症患者的凝血指标,改善血流淌力学障碍,降低脓毒症患者 DIC 发生率和脓毒症并发弥散性血管内凝血（ DIC ）患者的 28病死率；在脓毒症合并凝血功能障碍或发生 DIC 时,可使用血必净注射液治疗；7.6 肾脏替代治疗举荐看法 25：对于脓毒症合并急性肾损耗（AKI ）的患者,如需行 RRT,CRRT
32、和间歇性 RRT 均可（弱举荐,中等证据质量）；对于血流淌力学不稳固的脓毒症患者,建议使用 CRRT（弱举荐,极低证据质量）；尽管很多非随机对比讨论报道了使用 CRRT 对提高生存率具有特别显著的趋势,目前两项 Meta分析报道了接受 CRRT 和间歇性 RRT 的患者住院病死率差异无统计学意义,即使进行仅包括 RCT 讨论的亚组分析,仍未发觉两组间患者病死率的差异；另有一项纳入 360 例患者的大规模 RCT 讨论结果显示,CRRT 组和间歇 RRT 组患者生存率差异无统计学意义；对于血流淌力学不稳固的脓毒症患者,目前尚无 RCT 评估 CRRT 和间歇性 RRT 的血流淌力学耐受性； 其余
33、证据中, 两项前瞻性试验报道 CRRT 有较好的血流淌力学耐受性,但对患者局部灌注及生存率无改善；CRRT 流量： 在目前的文献综述中,有两个讨论报道了 CRRT 的流量对急性肾功能衰竭患者临床结局的影响；结果并未显示与较高流量 RRT 相关病死率的任何差异；比较 RRT 流量的两项大规模、多中心随机试验也未能显示出患者接受高流量RRT 的相关获益；对全部相关 RCTs（ 1505 例）结果进行 Meta 分析说明, RRT 流量和病死率之间没有任何显著的相关性,然而,点估量值支持CRRT 流量 30ml/（ kg ）,由于偏倚、一样性差等风险,估计的置信度较低,应进行进一步讨论；名师归纳总结
34、 CRRT 时机： 2022 年发布的两项相关RCT结果说明,早期启动RRT 对病死率、透析第 7 页,共 10 页的需求及中枢感染方面的获益及风险不确定；由于两项试验的入选标准和启动RRT 的时机- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 不同,且基于方法的间接性（很多非脓毒症患者）,试验结果的精确性较低；举荐看法 25：对于脓毒症合并 AKI 的患者,假如仅有肌酐上升或少尿而无其他透析指征时,不建议进行 RRT（弱举荐,低证据质量）；近期一项相关 RCT 结果说明,早期开头 RRT 对于合并 AKI 的重症患者的病死率无显著影响,但可增加患者透析次数及血液感
35、染的发生,风险和成本超过收益；因此, 在没有其他明确的透析指征的情形下,不举荐在仅肌酐增加或少尿的脓毒症合并 AKI 患者中进行RRT；7.7 机械通气举荐看法 27：对脓毒症诱发急性呼吸窘迫综合征（ARDS ）的患者进行机械通气时举荐设定潮气量为 ml/kg （强举荐,高证据质量）；举荐设定平台压上限为 30cmH2O（强举荐,中等证据质量） ；对脓毒症导致的中到重度ARDS（PaO2/FiO 2200mmHg ）患者,建议使用较高的 PEEP（弱举荐,中等证据质量）；目前 ARDS 患者使用低潮气量肺爱护策略是被广泛接受的；的压力和体积限制策略可降低患者的病死率；一项大规模的 12ml/k
36、g , ml/kg 潮气量可使 ARDS 患者病死率降低；几项 Meta 分析说明, ARDS RCT 结果显示,相对于潮气量每个 ARDS 患者的精确潮气量需要依据诸如平台压力、挑选呼气末正压通气（PEEP）、胸腹顺应性和患者呼吸力等因素调整,患有严峻代谢性酸中毒、高分钟机械通气量或身材矮小的患者可能需要额外调整潮气量；一些临床医生认为,潮气量ml/kg 猜测体重机械通气可能是安全的,只要平台压力维护在 30 cmH 2O 即可；一项回忆性讨论说明,由于较低的平台压力与住院病死率降低相关,即使平台压力30cmH 2O 也应降低潮气量；在 ARDS 患者机械通气中提高 PEEP 可能会防止肺泡
37、萎陷, 增加气体交换面积；一项 Meta 分析显示, 中度或重度 ARDS（PaO2/Fi O2200mmHg ）患者使用较高的 PEEP 可降低病死率；举荐看法 28：举荐对成人脓毒症导致 PaO2/ FiO 2150mmHg 的 ARDS 患者使用俯卧位通气（强举荐,中等证据质量）,不举荐使用高频振荡通气（HFOV ）（强举荐,中等证据质量）；近期有两项针对HFOV 在中重度ARDS 中作用的大规模RCTs 发表,其中一项讨论因 HFOV 组患者的病死率较高而提前终止；包括近期讨论在内的5 项 RCTs 的合并分析显示,HFOV 对患者病死率及机械通气连续时间无影响,但HFOV 组患者气压
38、伤发生率增加；俯卧位通气可降低胸膜腔压力梯度,提高胸壁顺应性,促进分泌物的清除,从而改善 ARDS患者的通气；对于 PaO2/FiO 2150mmHg 的 ARDS 患者,与仰卧位相比,在插管开头后的前 36内,每天进行 16以上俯卧位通气可提高生存率；包括该讨论在内的 Meta 分析显示,俯卧位治疗可降低患者病死率,能改善肺顺应性；改善氧合作用； 大多数患者采纳俯卧位可改善氧合并可举荐看法29：建议使用神经肌肉阻滞剂（NMBAs ）的时间 48（弱举荐,中等证据质量）；NMBA 在 ICU 中最普遍的适应证是促进机械通气；讨论说明, 与劝慰剂相比, Pa O2/Fi O2 150mmHg 的
39、早期 ARDS 患者连续输注顺式阿曲库铵与生存率的改善和器官功能正常时间的延长相关, 且未增加 ICU 获得性肌无力的风险；合并分析项关于NMBA 在 ARDS 中的作用的试验, 结果显示,短疗程（48h）连续输注 NMBA 治疗患者的死亡风险及气压伤名师归纳总结 风险均降低； 一项关于严峻脓毒症患者的RCT 显示, 在深度神经肌肉阻滞期间,氧气输送、第 8 页,共 10 页氧气消耗及胃黏膜pH 值无显著改善；ARDS ,如无组织低灌注证据,举荐使用限制性液体举荐看法30：对于脓毒症导致的治疗策略（强举荐,中等证据质量）；- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - -
40、- ARDS 患者肺水肿的发病机制包括毛细血管通透性的增加、静水压力的增加及胶体渗透压的降低；讨论说明,对 ARDS 的限制性液体治疗策略可削减患者的机械通气时间及 ICU 住院时间, 且对肾衰竭发生率及病死率无显著影响；限制性液体策略对降低脓毒症患者 ARDS的发生率有好处, 在发生脓毒性休克的12h 以内,血管外肺水指数的下降意味着生存率的提高；小样本讨论显示, 对重症患者采纳限制性液体策略与采纳液体正平稳策略相比,病死率更低,机械通气时间更短,住院时间更短；对1000 例急性肺损耗的患者进行讨论发觉,与开放液体治疗组相比较,限制性液体治疗组患者60d 病死率未见明显改善,而氧合改善, 肺
41、损耗评分降低,机械通气时间缩短；举荐看法31：对于脓毒症导致的ARDS ,假如无支气管痉挛,不举荐使用 -2 受体激动剂（强举荐,中等证据质量）；几项 RCT讨论评估了 -2 受体兴奋剂在ARDS 患者中的使用,其中两项试验由于无效或损耗而较早终止；合并分析说明, -2 受体兴奋剂可以削减ARDS 患者的住院时间,显著削减机械通气天数,但也导致心律失常和心动过速的患者数增加；举荐看法32：对于脓毒症导致的ARDS ,不举荐常规使用肺动脉置管（强举荐,高证据质量）；目前缺乏可证明使用肺动脉导管治疗改善患者预后的证据；两项多中心随机试验的合并分析未能显示使用肺动脉导管对病死率或 ICU 住院时间的
42、任何受益；举荐看法 33：对于脓毒症导致的呼吸衰竭患者,在可以耐受脱机时,举荐使用脱机方案（强举荐,中等证据质量）高证据质量） ；脓毒症患者方案脱机前,举荐进行自主呼吸试验（强举荐,2022ATS/ACCP 临床实践指南： 机械通气脱机举荐对机械通气超过 24h 的成人患者使用低水平压力支持进行初始自主呼吸试验；每日自主呼吸试验可削减患者机械通气时间和脱机连续时；呼吸试验应与自主唤醒试验同时进行；自主呼吸试验的胜利可预示早期脱机的胜利；脱机方案包括自主呼吸试验、逐步削减压力支持和运算机帮助脱机；合并分析说明, 与常规治疗相比,采纳方案化脱机治疗的患者脱机连续时间及 ICU 住院时间缩短,而 I
43、CU 病死率或重新机械通气比率之间差异无统计学意义；7.8 冷静和镇痛举荐看法 34：对于需要机械通气的脓毒症患者,举荐应用最小剂量的连续性或者间断性冷静,以达到特定的冷静目标（BPS）；有讨论说明, 限制机械通气的重症患者冷静剂的应用可缩短患者机械通气时间、ICU 住院时间及总住院时间,并可促进患者的早期活动,由此可推断脓毒症患者也会从最小化冷静中获益； 限制冷静剂的使用包括如下几种方法：包含冷静评估的护理方案、使用间歇冷静而不是连续冷静、 使用阿片类药物而防止冷静剂的使用及使用短效药物如丙泊酚、右美托咪定等,均证明可使需要机械通气的患者获益；7.9 血糖治理举荐看法 35：对于 ICU 脓毒症患者,举荐采纳程序化血糖治理方案,举荐每 1-2h 监测一次血糖,连续两次测定血糖10mmol/L 时启用胰岛素治疗,目标血糖为10mmol/L （强举荐,高证据质量） ,血糖水平及胰岛素用量稳固后每4h 监测一次（ BPS）；建议对有动脉置管的患者采集动脉血测定血糖（弱举荐,低证据质量）；多项 RCTs 结果说明,与传统血糖掌握（10.0-11.1mmol/L ）相比,胰岛素强化治疗（3.9-6.1mmol/L ）未显著降低