食品经营许可证申请书.doc

+\ NO:________ 《食品经营许可证》 申请书 经营者名称（盖章或签字）: 云南康捷物业管理有限公司 申请日期:2017年7月18日 敬 告 1、申 请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。 2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。 3、提 交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。 4、提交的申请材料、证件复印件应当使用 A4 纸。 5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。 +\ 申办《食品经营许可证》应提交的材料 类别 序号 文书名称 页码 申请人提交的材料 1 《食品经营许可证》申请表 2 主体合法资格证照复印件 3 法定代表人（负责人）情况登记表 4 法定代表人（负责人）身份证复印件 5 食品安全管理人员情况登记表 6 食品安全管理人员身份证复印件 7 食品安全管理人员培训考核证明 8 食品安全管理人员从事食品安全工作年限证明文件 9 从业人员情况登记表 10 从业人员健康证复印件 11 食品安全设施设备登记表 12 经营场所空间平面及设备设施布局、操作流程等文件 13 食品安全管理制度文本 14 利用自动售货设备从事食品销售的，申请人还应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公 示方法等材料； 15 申请销售散装熟食制品的，应当提交与挂钩生产单位的合作协议（合同），提交生产单位的《食品生产许可证》复印件； 16 在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，还应提供具有资质的食品安全第三方机 构出具的对成品安全性的检验合格报告 17 申请人委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件 填报说明 1. 经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。 2. 社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码， 无社 会信用代 码的填写 营业执照 号码；无 营业执 照的机关 、企、 事业 单位、社 会团体以 及其他组 织机构， 填写组 织机构代 码；个 体经营者填写相关身份证件号码。 3. 本申 请书内所 称法定代 表人（负 责人）包 括：① 企业法人 的法定 代表 人；②个 人独资企业 的投资人 ；③分支机 构的负责 人；④合 伙 企 业 的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农 民专业合作社的法定代表人。 4. 填写 住所、经 营场所时 要具体表 述所在位 置，明 确到门牌 号、房 间号 ，住所应 与营业执 照（或组 织机构证 、相关 身份证件 ）内容 一致。 5. 申请人应选择主体业态和经营项目，并在□中打√。 6. 本申 请书内所 称食品安 全管理人 员是指企 业内部 专职或兼 职的食 品质量安全负责人。 《 食 品 经 营 许 可 证 》 申 请 表 经营者名称 云南康捷物业管理有限公司 社会信用代码 （身份证号码） 91530100697978091c 住 所 云南 省 昆明 市 滇池度假区 镇/街道（乡）滇池印象村（路/弄）78商铺 门牌号码 经营场所 云南 省昆明 市 滇池度假区街道（乡） 滇池印象村（路/弄）物业管理中心门牌号码 仓库地址（如有） 省 市 镇/街道（乡） 村（路/弄） 门牌号码 申请的主体业态分类及括号标注类别 □食品销售经营者 食品批发商□；商场超市□；便利店□；食杂店□；食品贸易商□；网络食品销售商□；集中交易市场食品销售者□；其他食品销售经营者□ □餐饮服务经营者 □特大型；□大型；□中型；□小型；□快餐店；□小吃店； □饮品店；□集体供餐配送单位；□中央厨房 □单位食堂 □ 学校食堂；□托幼机构；□养老机构食堂；□工地食堂； □ 机关企事业单位食堂 □其他单位食堂 备注：申请的主体业态， 1、是否含网络经营：□是，□否；如开展网络经营，请填写：网站地址（ ），并提交网站截图；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：□是，□否。 2、是否利用自动售货设备从事食品销售：□是，□否； 申请的食品经营项目 食品销售类经营项目 □预包装食品销售 □预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售 □预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 □散装食品销售 □散装食品（含冷藏冷冻食品）销售 □散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 □特殊食品销售 □保健食品销售；□特殊医学用途配方食品销售；□婴幼儿配方乳粉销售；□其他婴幼儿配方食品销售 □其他食品销售 餐饮服务类经营项目 □热食类食品制售；□冷食类食品制售；□生食类食品制售； □糕点类食品制售（含裱花蛋糕□；不含裱花蛋糕□）；□自制饮品制售（不含使用压力容器制作饮品、不含自酿白酒制售）；□其他食品制售 备注：申请的食品经营项目，1、如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：□是，□否； 2如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：□是，□否 申请副本数（份） 1 有效期（年） 长期 经济性质 □企业 □个体工商户 □农民专业合作社 □其它 职工人数（人） 2 应体检人数（人） 2 邮政编码 45000 E-mail 保 证 申 明 申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人签字（盖章）： 委托代理人签字： 2017年 7月 18 日 2017 年 7 月 18日 法 定 代 表 人 （ 负 责 人 ） 情 况 登 记 表 姓 名 翟弘 性 别 女 民 族 汉族 职 务 总经理 户籍登记住址 广东省深圳市南山区侨城东街39号中旅广场飞云阁21H 证件类型 身份证 证件号 340303197607280623 固定电话 0871-64336671 移动电话 13888105713 法定代表人（负责人）签字： 2017年 7月 18 日 备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。 法定代表人（负责人）承诺（声明）： 本人向许 可机关郑重 声明：过 去五年内 ，本人担任 直接负责 的主管人 员 和 食 品安 全 管 理 人员 所 在 的 食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（生产、流通或者餐饮服务）许 可 证 的情 形 。 同时， 本 单 位 将严 格 遵 守 《食 品 安 全 法》 的 规 定 。 谨 此 承诺 ， 本 表 所 填内 容 不 含 虚假 成 份 ， 现亲 笔 签 字 （盖 章 ）确认 。 签 字 （ 盖章 ）： 2017年 7月 18日 （身份证件复印件粘贴处） 、 食品安全管理人员（□专职□兼职）情况登记表 姓 名 翟跃光 性 别 男 民 族 汉族 职 务 厨师 户籍登记住址 云南省保山市隆阳区蒲缥镇蒲缥村委会海子3组 证件类型 身份证 证件号 53300119650120110 固定电话 0871-64563956 移动电话 18288927609 聘任单位名称：云南康捷物业管理有限公司 法定代表人（负责人）签字： 2017 年 7月 18 日 备注：食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。 食品安全管理人员承诺（声明）： 本人向许可机关郑重声明：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签 字 （ 盖章 ）： 2017年 7月 18 日 （身份证件复印件粘贴处） 从业人员情况登记表 序 号 姓 名 性别 民族 户籍登记住址 证 件 类 型 证 件 号 职 务 联系电话 任免单位 健康证编号 工种 发证单位 陆丽仙 女 汉族 昆明市公安局西山分局 身份证 530111196712142927 厨工 13759478704 云南康捷物业管理有限公司 519 服务 西山区疾病预防中心 食 品 安 全 设 施 设 备 登 记 表 食品安全设施设备： 序号 设备名称 数量 位置 备注 1 蒸饭箱 1 食堂中厨房 2 灶台 2 食堂中厨房 3 烧水器 1 食堂中厨房 4 冰箱 1 食堂中厨房 5 调料柜 2 食堂中厨房 6 洗菜池 3 食堂中厨房 7 洗碗池 3 食堂洗碗间 保证申明 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单 位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（签名）： 法定代表人（负责人或业主）（签名）： 2017年 7月 18 日 委 托 书 兹委托 罗岗 向你局办理 云南省康捷物业管理有限公司 （名称）的《食品经营许可证》申请相关手续。 委托事项及权限： 1、□ 同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见； 2、□ 同意□不同意修改自备材料中的填写错误； 3、□ 同意 □ 不同意修改有关表格的填写错误； 4、□ 同意 □ 不同意领取《食品经营许可证》和有关文书； 5、其他委托事项及权限（请详细注明）： 委托的期限：自 2017 年 7 月 1 日至 2018 年 6 月 30 日 委托代理人签字： 委托代理人联系方式：固定电话 0871-64336471 移动电话 15198770409 委托人签字或加盖公章： 年 月 日 备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人 签字或盖章。 2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第 5 项按授权内容自 （被委托人身份证黏贴处） 行填写。 《食品经营许可证》申请审核意见表 经营者 名　　称 云南康捷物业管理有限公司 法定代表人（负责人） 翟弘 社会信用代码（身份证号码） 91530100697978091c 住 所 云南 省(区/市)昆明市(区/州/盟) 滇池度假区（镇/街道）滇池印象村（路/弄）78号商铺门牌号码 经营场所 云南 省(区/市)昆明市(区/州/盟) 滇池度假区（镇/街道）滇池印象村（路/弄）物业管理中心门牌号码 仓库地址（如有） 　 省(区/市) 市(区/州/盟) 县 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码 主体业态 经营项目 1、 熟食； 2、 冷菜； 3、 面点。 是否举行 听 证 □是 □否 听证举行 日 期 听证结论 是否现场 核 查 □是 □否 现场核查 日 期 现场核查 负责人 核查结论 受理意见 受理人员签字：　　　　　　　　　年　　月　　日 审查意见 审查人员签字：　　　　　　　　　 年　　月　　日 核准意见 审核人员签字： 年　　月　　日 审批人员签字： 年　　月　　日 日常监督管理机构 日常监督管理人员 备 注 核发《食品经营许可证》情况登记表 发证人员签字 发证日期 年 月 日 领取许可证情况 本人领取了许可证正本1份，副本　份。 领取人签字（盖章）：　 年 月 日 领取人身份证明复印件粘贴处 备注