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1、名师归纳总结 精品学习资料 - - - - - - - - - - - - - - -踝关节骨折临床路径一、踝关节骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象；第一诊断为踝关节骨折（ICD-10 ：S82.80 ）行踝关节切开复位内固定术（ICD-9-CM-3 ：79.36 ）；（二）诊断依据；依据临床诊疗指南-骨科学分册 （中华医学会编著,人民卫生出版社） ,外科学（下册） （8 年制和 7 年制教材 临床医学专用,人民卫生出版社）；1.病史：外伤史；2.体检有明确体征： 患侧踝关节肿胀、疼痛、 活动受限；3.帮助检查：踝关节 X 线片显示踝关节骨折；（三）治疗方案的挑选及依据；依据临床技术操作规
2、范-骨科学分册 （中华医学会编著,人民军医出版社） ,外科学（下册） （8 年制和 7 年制教材临床医学专用,人民卫生出版社）； 第 1 页,共 10 页 细心整理归纳 精选学习资料 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师归纳总结 精品学习资料 - - - - - - - - - - - - - - -1.不稳固的单踝、双踝、三踝骨折；2.无手术禁忌证；（四）标准住院日为 16 天；（五）进入路径标准；1.第一诊断必需符合 编码；ICD-10 ：S82.80 踝关节骨折疾病2.单纯闭合性踝关节骨折；3.除外病理性骨折；4.当患者合并
3、其他疾病,但住院期间不需要特别处理也 不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径；（六）术前预备 0-3 天；1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规 ; （2）电解质、肝功能、肾功能、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）; （3）踝关节正侧位 X 线片 ; （4）胸部 X 线平片、心电图；细心整理归纳 精选学习资料 - - - - - - - - - - - - - - - 第 2 页,共 10 页 - - - - - - - - - 名师归纳总结 精品学习资料 - - - - - - - - - - - - - - -2.依据患者病情可挑选：（1）骨科 CT 检查、
4、超声心动图、 血气分析和肺功能 （高 龄或既往有心、肺部病史者）；（2）有相关疾病者必要时请相关科室会诊；（七）挑选用药；1.抗菌药物： 依据抗菌药物临床应用指导原就（2022 年版）执行；建议使用第一、二代头孢菌素,头孢曲松；（1）举荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射：成人： 0.5g-1g/ 次,一日 2-3 次；儿童：一日量为20-30mg/Kg体重,分 3-4 次给药；对本药或其他头孢菌素类药过敏者,对青霉素类药有 过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；使用本药前须进行皮试；（2）举荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射：成人： 0.75g-1.5g/ 次,一日三次；细心整理归纳
5、精选学习资料 儿童：平均一日剂量为60mg/kg, 严峻感染可用到100 第 3 页,共 10 页 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师归纳总结 精品学习资料 - - - - - - - - - - - - - - -mg/kg ,分 3-4 次赐予；肾功能不全患者依据肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率 20ml/min者,每日 3 次,每次 0.75-1.5g ；肌酐清除率 10-20ml/min 患者,每次 0.75g ,一日 2 次；肌酐清除率10ml/min 患者,每次 0.75g ,一日 1 次；对本药或其他头孢菌素类药
6、过敏者,对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；使用本药前须进行皮试；（3）举荐头孢曲松钠肌内注射、静脉注射或静脉滴注：成人： 1g/次,一次肌内注射或静脉滴注；儿童：儿童用量一般按成人量的 1/2 赐予；对本药或其他头孢菌素类药过敏者,对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；2.预防性使用抗菌药物,时间为术前0.5 小时,手术超过 3 小时加用 1 次抗菌药物,术中出血量大于1500ml 时加 第 4 页,共 10 页 细心整理归纳 精选学习资料 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7、 - - - 名师归纳总结 精品学习资料 - - - - - - - - - - - - - - -用 1 次；总预防性用药时间一般不超过 可延长至 48 小时；24 小时,个别情形3.预防静脉血栓栓塞症处理：参照中国骨科大手术后 静脉血栓栓塞症预防指南；4.消肿药物：甘露醇等；（八）手术日为入院第 0-3 天；1.麻醉方式：神经阻滞麻醉、椎管内麻醉或全身麻醉；2.手术方式：踝关节切开复位内固定术；3.手术内植物：接骨板、螺钉、张力带、钢丝、髓内钉；4.输血：视术中详细情形而定；（九）术后住院复原 5-13 天；1.必需复查的检查项目：血常规、踝关节正侧位片；2.必要时查凝血功能、肝功能、肾功
8、能、电解质；3.术后处理：（1）抗菌药物：依据抗菌药物临床应用指导原就（2022 年版）执行；细心整理归纳 精选学习资料 （2）术后镇痛： 参照骨科常见疼痛的处理专家建议； 第 5 页,共 10 页 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师归纳总结 精品学习资料 - - - - - - - - - - - - - - -（3）消肿药物：甘露醇等；（4）预防静脉血栓栓塞症处理：参照中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南,多采纳低分子肝素钙等；（5）术后康复：以主动锤炼为主,被动锤炼为辅；（十）出院标准；1.体温正常,常规化验指标无明显反
9、常；2.伤口愈合良好：引流管拔除,伤口无感染征象（或可 在门诊处理的伤口情形） 、无皮瓣坏死；3.术后 X 线片证明复位固定中意；4.没有需要住院处理的并发症和 /或合并症；（十一）变异及缘由分析；1.围手术期并发症： 深静脉血栓形成、伤口感染、 脱位、神经血管损耗等,造成住院日延长和费用增加；2.内科合并症：老年患者常合并内科疾病,如脑血管或 心血管病、糖尿病、血栓等,骨折手术可能导致基础疾病加重而需要进一步治疗,从而延长治疗时间, 并增加住院费用；3.植入材料的挑选：由于骨折类型不同,使用不同的内细心整理归纳 精选学习资料 - - - - - - - - - - - - - - - 第 6
10、 页,共 10 页 - - - - - - - - - 名师归纳总结 精品学习资料 - - - - - - - - - - - - - - -固定材料,可能导致住院费用存在差异；（十二）参考费用标准：5000-9000元；二、踝关节骨折临床路径表单适用对象： 第一诊断为 踝关节骨折（ ICD-10 ：S82.80）行踝关节切开复位内固定术（ICD-9-CM-3 ：79.36）时间患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：16 天住院第 1 天住院第 2 天住院第 0-3 天（术前日）询问病史及体格检查上级医师查房上级医师查房,观看患肢皮肤主上级医师查房连
11、续完成术前化验检软组织情形,术前评估和打算初步的诊断和治疗方案查手术方案,完成各项术前预备完成住院志、首次病程、上级医完成必要的相关科室完成上级医师查房记录等要师查房等病历书写会诊向患者及/或家属交待围手术诊完善术前检查期留意事项并签署手术知情疗患肢暂时石膏/ 牵引固定同意书、托付书（患者本人不工能签字时）等作麻醉医师访视, 与患者及 /或家属交待麻醉留意事项并签署麻醉知情同意书细心整理归纳 精选学习资料 - - - - - - - - - - - - - - - 第 7 页,共 10 页 - - - - - - - - - 名师归纳总结 精品学习资料 - - - - - - - - - -
12、- - - - -长期医嘱：长期医嘱 ：长期医嘱： 同前重骨科护理常规骨科护理常规暂时医嘱：二级护理二级护理术前医嘱：预备明日在 神经饮食饮食阻滞麻醉 椎管内麻醉 全患肢石膏 / 牵引固定患肢石膏 /牵引固定麻下行踝关节切开复位内固点患肢抬高患肢抬高定术消肿治疗（必要时）消肿治疗（必要时）术前禁食水医暂时医嘱：既往内科基础疾病用术前抗菌药物皮试血常规、尿常规药术前留置导尿管嘱凝血功能、感染性疾病筛查、肝暂时医嘱：术区备皮功能、肾功能、电解质依据会诊科室要求开术前灌肠胸片、心电图检查和化验单其他特别医嘱踝关节正侧位X线片镇痛等对症处理依据病情：双下肢血管超声、肺功能、超声心动图、血气分析主要入院
13、宣教：介绍病房环境、设施观看患者病情变化做好备皮等术前预备和设备等心理和生活护理提示患者术前禁食水护理入院护理评估术前心理护理工作观看患肢末梢血运感觉病情 无 有,缘由： 无 有,缘由： 无 有,缘由：变异1. 1. 1. 记录2. 2. 2. 护士签名医师签名时间住院第 1-4 天住院第 2-5 天住院第 3-6 天（手术日）（术后第 1 日）（术后第 2 日）主手术上级医师查房上级医师查房向患者及 / 或家属交代手术完成常规病程记录住院医师完成病程记录要过程概况及术后留意事项观看伤口、引流量、体温、拔除引流管,伤口换药术者完成手术记录生命体征情形等并作出相应指导患者功能锤炼诊完成术后病程处
14、理疗上级医师查房工麻醉医师查房作观看有无术后并发症并做相应处理细心整理归纳 精选学习资料 - - - - - - - - - - - - - - - 第 8 页,共 10 页 - - - - - - - - - 名师归纳总结 精品学习资料 - - - - - - - - - - - - - - -长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：重骨科护理常规骨科护理常规骨科护理常规一级护理一级护理一级护理饮食饮食饮食患肢抬高、制动患肢抬高、制动患肢抬高、制动留置引流管并记引流量留置引流管并记引流量抗菌药物（如体温正常,伤点抗菌药物抗菌药物口情形良好,无明显红肿时其他特别医嘱预防静脉血栓栓塞症处理停用）医暂时医嘱
15、：其他特别医嘱预防静脉血栓栓塞症处理暂时医嘱：其他特别医嘱今日在 神经阻滞麻醉 椎嘱管内麻醉 全麻下行踝关节伤口换药暂时医嘱：切开复位内固定术镇痛等对症处理复查血常规（必要时）心电监护、吸氧（必要时）换药,拔引流管补液（必要时）镇痛等对症处理（酌情）止吐、镇痛等对症处理（酌情）主要伤口换药（必要时）观看患者病情并做好引流量观看患者病情变化观看患者病情变化并准时报告医生等相关记录术后心理与生活护理护理术后心理与生活护理术后心理与生活护理指导患者术后功能锤炼工作指导患者术后功能锤炼指导患者术后功能锤炼 无 有,缘由：病情 无 有,缘由： 无 有,缘由：变异1. 1. 1. 记录2. 2. 2.护士
16、 签名 医师 签名时间住院第 4-7 天住院第 5-8 天住院第 6-16 天（术后第 3 日）（术后第 4 日） 术后第 5-13 日,出院日 细心整理归纳 精选学习资料 - - - - - - - - - - - - - - - 第 9 页,共 10 页 - - - - - - - - - 名师归纳总结 精品学习资料 - - - - - - - - - - - - - - -上级医师查房上级医师查房上级医师查房,进行手术及主完成病程记录完成病程记录伤口评估,确定有无手术并伤口换药（必要时）伤口换药（必要时）发症和切口愈合不良情形,要指导患者功能锤炼指导患者功能锤炼明确是否出院诊摄患侧踝关节
17、正侧位片完成出院志、病案首页、出疗院诊断证明书等全部病历；向患者交代出院后的康复锻工炼及留意事项,如复诊的时作间、地点,发生紧急情形时的处理等重长期医嘱：长期医嘱 ：出院医嘱：骨科护理常规骨科护理常规出院带药二级护理二级护理日后拆线换药（依据伤要饮食饮食口愈合情形, 预约拆线时间）患肢抬高、制动患肢抬高、制动一月后门诊复查医预防静脉血栓栓塞症处理其他特别医嘱如有不适,随时来诊其他特别医嘱暂时医嘱：嘱暂时医嘱：复查血尿常规、肝肾功能、指导患者办理出院手续伤口换药（必要时）电解质（必要时）镇痛等对症处理伤口换药（必要时）镇痛等对症处理观看患者病情变化观看患者病情变化主要护理术后心理与生活护理指导患者功能锤炼出院宣教指导患者功能锤炼心理和生活护理工作病情 无 有,缘由： 无 有,缘由： 无 有,缘由：变异1. 1. 1. 记录2. 2. 2. 护士 签名医师 签名细心整理归纳 精选学习资料 - - - - - - - - - - - - - - - 第 10 页,共 10 页 - - - - - - - - -