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1、精选学习资料 - - - - - - - - - 读书之法 ,在循序而渐进 ,熟读而精思目 录第一章 等级医院评审相关政策 其次章 等级医院评审方法 第三章 员工如何应对检查 第四章 医务人员重点记忆的内容 第一章 等级医院评审相关政策一、等级医院评审的概念医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、理水公平进行综合评判并确定等级的专业技术活动；医疗质量、 服务才能和管 通过周期评审, 引导医院进行科学化、精细化、专业化治理,逐步达到正确的资源配置,实现社会效益和经 济效益的双赢,不断提高可信度和中意度；二、等级医院评审机构及成员 医疗机构等级评审委员会是评审医疗机构等级的特地机构,由卫生、财
2、政、物价、人力社保、科技、编委办等部门组成,评审委员会实行主任委员领导 下的民主评议制；三、等级医院评审的目的和意义（一）医院层面：提高医疗质量、提高治理水平、提高综合实力；（二）病人层面：保证病人医疗安全、保证优质服务、保证病人权益；（三）医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素养；其次章 等级医院评审方法（追踪法）名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页,共 38 页精选学习资料 - - - - - - - - - 读书之法 ,在循序而渐进 ,熟读而精思一、 看框架、要通读、悟理念、抓重点、学方法、先知后行、连续改进；二、重点是质量掌握和质量改进；三、关注点： 1 医
3、院系统治理和整体服务水平； （2）强调科室质量治理 的作用；（3）质量监控指标数据的应用； （4）连续质量改进；四、 方法：追踪检查法、逐项检查、文档审查、数据分析、人员访谈、明查与暗访等多种方式；五、 追踪检查法的操作：（1）追踪患者、专项治理系统；（2）员工参与为主；（3）以开放式的问题发问；（4）明白制度、流程与实际操作过程；（5）确认冲突处、标准符合程度、写与做的一样程度；六、 系统追踪（1）评估组织系统、而非单一部门；（2）评估医院内的团队协作；（3）深化一线工作人员,明白每一个一线人员如何照护患者,以及他们 所处的治理环境；七、 追踪过程（1）住院患者中,医疗服务横跨多科 / 多单
4、元者；（2）挑选一位患者,透过病历,形成一个路线图访谈实际供应服务的人员或供应此类服务的人员,对比实际标准规范如遵从度存在问题,会扩大追查,以确定是个别问题仍是组织系统问题,在追踪过程中,会随时要求看相关制度、名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页,共 38 页精选学习资料 - - - - - - - - - 读书之法 ,在循序而渐进 ,熟读而精思程序或相关文件,同时要求供应当服务人员的证件资料,以审核其才能及资格；八、追踪评判方法学（1）是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经受进行追踪； 该方法可以让评判者从患者视角 工作中存在的问题及改进方法；“ 看” 医疗服
5、务, 并进行分析, 提出（2）追踪的重点在于质量和安全,核心是“ 以病人为中心 ” ,强调患者 安全及医疗质量的连续改进； 对某些特定的治理标准进行专项追踪检查,如质量 指标应用、药物治理、感染掌握等,考察在这些领域中医院治理的整个过程；如 药物治理的系统追踪：特殊药物的挑选、选购、储存、开立处方、预备、调剂、转运、给药及药物反应监测等；九、重点实地部门 访视重症医学科、外科病房、新生儿病房、手术室、导管室、内镜室、感 染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、检验科、医疗废弃物处理中心、污水处理 中心；十、追踪方法学应用的意义（1）患者：改善病人安全、改善病人照护质量、改善就医流程（2）医疗机构员工
6、：凝结团队共识与默契、改善团队沟通与运作模式（3）医疗机构：降低风险、连续提升医疗质量与病人中意度、联动爱护 高标准状态；第三章 员工如何应对检查 一、如何应对检查者的提问：名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页,共 38 页精选学习资料 - - - - - - - - - 读书之法 ,在循序而渐进 ,熟读而精思1. 保持自信、冷静、友善的态度,请保持微笑；2. 只回答被问到的问题,并说你知道的；不要供应额外的信息,特殊当你 不是 100%确定时；由于检查者会因此而利用线索询问更多问题；3. 在回答疑题前应谨慎摸索, 如不清晰检查者提出的问题可请检查者再解 说一遍；如不知道答案,不
7、要回答“ 不知道” ,应当说“ 我去查一下再回复您 ”；4. 必要时,可以利用你的笔记、文件夹、运算机文件、海报等方式来帮忙 回答疑题；5. 回答疑题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案；6. 在回答检查者的问题时,防止使用模糊之词,要有自信,且回答“ 这是 我们遵守的标准” ；7. 在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一,见或作业方式；或强调你个人的不同意8. 要有正面的态度： 即认为评审专家是来帮我们改进的,要将他们的看法或建议用在改进上；9. 科主任在非必要时不行抢先回答疑题,应引导员工向正确的方向回答问题,这样有机会使员工有正确的回答,检查者想看到的是员工怎样,制度有无
8、层层落实；二、如何应对评审专家的文件审查：1. 科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置,5-10 秒要供应；2. 全科室人员均要把握备查文件夹中的内容；3. 检查时要快速、 精确地向检查人员供应相关文件,并通知文件资料的解释人到场；名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页,共 38 页精选学习资料 - - - - - - - - - 读书之法 ,在循序而渐进 ,熟读而精思4. 在文件审查时会有许多申辩的机会,当检查人员遇到疑问询问你时,此时回答的方式很重要, 回答要谨慎,要给其他人留有足够的时间和空间补充说明；当检查者有不同看法时, 要虚心请教, 并当面将其看法记录表在笔记本上
9、,同时 表示谢意；三、迎检预备中对全院职工的要求（必需把握项目）1. 牢记本人岗位职责；2. 牢记本人岗位相关制度；3. 熟知本岗位质量标准和改进的方法；4. 知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求；5. 参与值班者（含行政总值班、医疗总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的预备；6. 接受对领导、医院现状的中意度调查,保证中意度95%；7. 外表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班；8. 做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的预备；9. 全员正确把握灭火器的使用方法；10. 全员正确把握心肺复苏技术；11. 全员正确把握七步洗手法；第四章、医务人员重点记忆的内容 核心制度 ；主动上报
10、不良大事程序 ；危急值的报告与处置； 特殊病例的治理规定（非方案再手术、住院超过 与流程；一、患者安全目标的内容：30 天）等关乎医疗质量与医疗安全的规章制度名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页,共 38 页精选学习资料 - - - - - - - - - 读书之法 ,在循序而渐进 ,熟读而精思1、严格执行查对制度,提高医务人员对患者身份识别的精确性；2、最大限度削减诊疗操作错误；3、努力提高检查,用药的安全性；4、严格执行在特殊情形下医务人员之间有效沟通的程序,做到正确执行医嘱；5、严防意外受伤及其他医源性损害；6、勉励主动报告医院隐患与不良大事；7、加强安全保卫工作,完善灾难
11、事故应急预案；8、严格防止手术患者、手术部门及术式发生错误；9、严格执行手卫生,落实医院感染掌握的基本要求；10、建立临床医技科室 “危急值 ”报告制度；11、防范与削减患者跌倒大事发生；12、防范与削减患者压疮发生；13、勉励患者参与医疗安全；二、严格查对制度,提高患者身份识别的精确性的措施：1、进一步落实各项诊疗活动的查对制度,在抽血、给药或输血时,至少同时使用两种患者识别方法,不得仅以床号作为识别依据；推广请病人说出自己名字,再确认病人姓名的方法；2、在实施任何介入或有创高危诊疗活动前,责任者都要主动与患者或家属沟通,作为最终确认的手段,以保证正确的患者,实施正确的操作；3、完善关键流程
12、识别措施, 即在关键的流程中, 均有患者识别精确的具体措施,交接程序与记录文件；4、建立使用 “腕带”作为识别标示制度；对手术、昏迷、神智不清、无自主才能名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页,共 38 页精选学习资料 - - - - - - - - - 读书之法 ,在循序而渐进 ,熟读而精思的重症患者,在诊疗活动中使用 段；“腕带 ”,作为各项诊疗操作前确认病人的一种手三、严格执行诊疗常规及操作规程 1、娴熟把握本专业各种疾病诊疗常规及操作规程；2、对患者进行充分评估,制定符合诊疗规范要求的诊疗方案；3、认真执行医疗安全核心制度,包括首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病 例争论制
13、度、 会诊制度、危重患者抢救制度、 手术分级治理制度、 术前争论制度、死亡病例争论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与治理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度；4、认真执行重大疑难手术、危重病人上报制度；5、建立健全医疗技术和人员资格准入、分级治理制度,严禁超范畴执业和违法 执业；6、开展高风险的有创诊疗操作必需上报审批；7、严格执行手术分级治理；8、围手术期治理措施到位；9、麻醉工作程序规范,术前预备充分,麻醉意外处理准时,输血合理,麻醉复 苏实施全程观看；四、如何提高患者用药的安全性？1、病房及抢救室药柜存放的品种、数量、使用、补充、核查和余外药品 的处理均应有相应
14、的规范和记录；2、毒剧、精神、麻醉药品存放、登记与治理制度健全、落实,符合法规 要求与行政规章规定,严格治理和登记；名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页,共 38 页精选学习资料 - - - - - - - - - 读书之法 ,在循序而渐进 ,熟读而精思3、病房药柜注射药、内服药、外用药与消毒药严格各自分类分开放置；4、存放的高危药品不得与其它药物混放,高浓度电解质制剂（包括氯化 钾、磷化钾及超过 0.9%的氯化钠等）肌肉放松剂与细胞毒化等高危药品,必需 单独存放,禁止与其他药品混合存放,且有醒目标志；5、病房及抢救室抢救用药,按药理作用或用途分类放置,标志醒目；6、全部处方或用
15、药医嘱在转抄和执行时都有严格核对程序并认真遵循；7、在开具与执行医嘱（或处方）时要留意药物过敏史和配伍禁忌,相关 警示标识醒目；8、进一步完善输液配伍的安全治理,确认药物有无配伍禁忌、掌握静脉 输注流速、预防输液反应；9、病房建立重点药物用药后的观看制度和程序,医师、护士知晓并能执 行这些观看制度和程序、且有文字证明；10、药师应为医护人员、 患者供应合理用药的方法及用药不良反应的询问 服务指导；五、完善医务人员与患者的有效沟通,全面提高患者就医知情率的措施：（一）认真落实医患沟通制度, 针对患者及家属普遍存在担忧多, 信任少,敏锐和有争议的问题,以科学为基础进行有效沟通；（二）住院医师接诊病
16、人后认真向病人介绍自己,准时将病情、初步诊断、治疗方法,可能显现的并发症等告知病人,并记入病程记录；（三）各种有创治疗和检查必需在实施操作前向病人或家属交待术中、术 后可能显现的并发症, 医疗意外及医师在操作中实行的应对措施,将内容计入病 程记录、并签字；名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页,共 38 页精选学习资料 - - - - - - - - - 读书之法 ,在循序而渐进 ,熟读而精思（四）认真落实高风险环节签字制度 1、为了充分敬重病人的知情权、同意权、在诊疗环节中实施规范性签字 制度,如输血同意书 、各种穿刺检查同意书、 特殊检查同意书、门诊各类手术同意书等, 向病人告
17、之内容要全面, 可能发生的并发症及医疗意外,并要求 患者及家属签字；2、对高风险医疗环节,除敬重病人知情权、同意权,同时也要敬重病人 的拒绝权；病人明确表示不同意的手术和操作,原就上不做；3、住院病人离院回家要请假,请假条要规范存放；（五）紧急抢救急危重症的特殊情形下,对医生下达的口头临时医嘱,护士应向医生复诵一遍, 执行时护士、 医生双重检查核对药品 （特殊是在超常规用药情形下）并保留药物空瓶及液体瓶,以便抢救完毕后核对；事后应精确记录；（六）对接获的口头或电话通知的“危急值 ”或其他重要的检查（包括医技科室其他检查）结果,必需规范、完整地记录检查结果和报告者的姓名与电话,进行确认后方可使用
18、；六、卫生部关于创建平安医院“ 九项要求” 的内容1、要切实加强医德医风建设；良好的医德医风是卫生行业的立业之本 ,和谐的医患关系之源 ,医疗卫生行业必需第一从自身做起 ,发挥行业的优良传统 ,实行有力措施 ,加强医德医风建设；2、要强化医务人员的执业治理；医疗机构和医务人员要认真依据法律法规职业临床诊疗规范和技术操作常规开展各类诊疗服务；3、要严格执行医疗安全规章制度；各级医疗机构医务人员要增强责任心 ,坚决杜绝危及患者生命的重大医疗安全事故的发生；名师归纳总结 - - - - - - -第 9 页,共 38 页精选学习资料 - - - - - - - - - 读书之法 ,在循序而渐进 ,熟
19、读而精思4、要增进医患沟通；医疗机构和医务人员要留意对患者的人文关怀 ,健全医患的沟通渠道；5、要规范投诉治理；各级卫生行政部门、医疗机构要做好投诉的治理 ,设立指定特地的部门处理患者的投诉,努力把冲突纠纷化解在萌芽状态；6、要做好预约诊疗服务；各地要拓宽供应预约就诊服务的途径 ,运用信息技术完善预约诊疗服务 ,要动脑筋想方法让群众感觉到医院看病就诊更加便利；7、要建立医疗纠纷应急处理机制预案；充分和各有关部门共同和谐 ,共同建立医疗纠纷应急处理平台 ,完善医疗纠纷应急处置预案 ;依法打击医闹等违法犯罪行为 ,爱护正常的诊疗秩序；8、要建立医疗安全责任追究制度；9、要做好宣扬工作；积极与新闻单
20、位沟通,引导群众理性对待可能发生的医疗风险和医疗损害的纠纷 ,增进社会各界对医学和医疗工作的支持；七、我院医疗投诉或纠纷处置程序 1、医疗投诉发生后,科室应立刻向医务科等主管部门报告,隐匿不报者,将承 担可能引起的一切后果；2、由医疗问题所致的纠纷,科室应先调查,快速实行积极有效的处理措施,控 制事态,争取科内解决,防止冲突激化,并接待纠纷患者及家属,认真听取患者 的看法,针对患者的看法说明有关问题, 假如患者能够接受, 投诉处理到此终止；3、主管部门接到科室报告或家属投诉后,应立刻向当事科室明白情形,与科主 任共同协商解决方法, 假如患者能够接受, 投诉处理到此终止； 假如患者不能接受,请患
21、者就问题的熟悉和要求供应书面的材料；然后,找有关责任人调查明白问题的详情,提出解决问题的方案,并向分管院长汇报,与患者协商处理看法,名师归纳总结 - - - - - - -第 10 页,共 38 页精选学习资料 - - - - - - - - - 读书之法 ,在循序而渐进 ,熟读而精思如患者接受,处理到此终止；4、对主管部门已接待,但仍无法解决的医疗纠纷,建议患者或家属按法定程序进行医疗鉴定； 当事科室在一周内备齐所需病案摘要、室看法；5、当事科室指定专人出席医疗事故鉴定会；原始病案、 有关资料及科6、患者及家属向法院起诉后,当事科室指定专人和律师代表医院出庭,必要时 职能部门伴随；7、医疗主
22、管部门依据医疗纠纷的性质对科室和个人提出行政处理看法,并提请 院务会打算；八、患者知情同意权 是指病人对其病情和诊断、需支付的医疗费用、将接受的检查治疗及其成效等,有权知道全部真实情形, 并有权打算是否同意医师提出的治疗方案（包括手术及 术式）、特殊检查、使用珍贵药品或其它特殊治疗的建议；九、主动邀请患者参与医疗安全活动,勉励患者行使自己的权益的具体要求1、医务人员有勉励患者参与医疗安全活动的责任和义务；2、采纳多种形式,针对患者的疾病和诊疗信息,对门诊、住院患者及其家属提供相关疾病防治和健康学问的训练和指导,挑选；帮助患方对诊疗方案做出正确懂得与 3、医务人员应主动邀请和勉励患者参与医疗安全
23、治理,进行诊疗活动前,医务 人员应亲自与患者或家属沟通, 并请患者或家属参与诊疗部位的确认；特殊是患 者在接受特殊检查（治疗） 、有创操作前要告知其目的和风险,进行知情同意签名师归纳总结 - - - - - - -第 11 页,共 38 页精选学习资料 - - - - - - - - - 读书之法 ,在循序而渐进 ,熟读而精思字确认,以确保实施操作等医疗行为的顺当进行； 4、需要使用设备或耗材的,医务人员应为患者供应设备和材料的相关信息；让 患者对操作有所明白, 以确认设备及耗材和患者身份具有唯独对应性,以及和相应费用的对应性； 5、药物治疗时,医务人员应告知患者用药目的与可能的不良反应,勉励
24、患者主 动猎取安全用药学问,充分表达患者的知情权,并邀请患者参与用药时的查对； 6、护士在进行护理和心理服务时,应告知患者护理操作的目的、操作的步骤以 及如何协作及协作治疗的重要性； 7、勉励患者在就诊前向医务人员提出洗手要求； 8、医务人员应引导患者在就诊时供应真实病情和真实信息,并向患者宣扬供应 真实病情和有关信息对保证诊疗服务质量与安全的重要性； 9、对儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾患者,医务人员应采纳语言提示、搀扶、请人帮忙和警示标识等方法邀请患方主动参与防止患者跌倒的活动； 10、定期向患者举办医疗健康训练讲座,宣扬参与医疗安全活动的学问；十、患者有哪些权益？人格受敬重权、诊疗服
25、务知情同意权、医疗服务挑选权、隐私权、生命权、医疗 资讯获得权、医生诊疗行为被告知权、投诉权、民族习惯和宗教信仰受敬重权；十一、入院谈话要求由住院首诊医师完成； 首诊医师接诊病人后, 应简要自我介绍和简要科室特色介绍；依据病人供应的病史、查体及检查资料,综合分析,将初步诊断、拟订治疗名师归纳总结 - - - - - - -第 12 页,共 38 页精选学习资料 - - - - - - - - - 读书之法 ,在循序而渐进 ,熟读而精思方案,可能发生的病情变化以通俗易懂的语言进行沟通；十二、爱护患者隐私制度1、隐私权是患者的合法权益,护理人员在工作中有义务爱护患者的隐私权,为病人保守医疗隐秘,实
26、行爱护性医疗；医务人员既是病人隐私权的义务实施者,同时也是病人隐私的爱护者；2、患者告知护理人员的心理、生理的隐私情形,患者有权要求护理人员为其保密,医护人员要履行为其保守隐秘的义务,不得在任何场所、 任何时候向外泄露；3、非工作必需不得提及患者隐私,留意爱护患者的自尊,树立良好的职业道德 形象；4、任何时候不得谈论、取笑患者隐私,更不能扎堆谈论,最大限度爱护病人不 受损害；5、在必要情形下要向患者保守或临时保守病情及治疗产生的不良后果,留意保 护病人不受心理上的刺激；6、特殊病人（如癌症病人）我们有义务协作家属对其保守与疾病相关的隐秘,以防止病人产生精神负担及心理压力,影响治疗成效；十三、爱
27、护患者隐私措施 为使患者的隐私得到切实爱护,医务人员应当做到以下几点：1、医务人员未经患者本人或家属同意,不得私自向他人公开患者个人资料、病 史、病程及诊疗过程资料；2、医务人员要留意言谈中不得擅自谈论患者及家属的隐私；3、对特殊疾病的病人,医务人员床头交接时不应交接医疗诊断,应为患者保守 医密；名师归纳总结 - - - - - - -第 13 页,共 38 页精选学习资料 - - - - - - - - - 读书之法 ,在循序而渐进 ,熟读而精思4、对异性患者实施隐私到处置时,应有异性医务人员或家属陪伴；5、危重症病人在更换被服、衣物、翻身时,应尽量削减暴露；6、为患者处置时要拉帘或关闭治疗
28、室的门；7、住院病室要尽量做到男、女患者分开；8、医务人员进行暴露性治疗、护理、处置等操作时,应加以遮挡或防止无关人 员探视；9、对于院内或科室内支配的涉及患者隐私的参观、学习活动,应征得患者本人 同意,并告之学习内容；10、除实施医疗活动外,不得擅自查阅患者的病历,如因科研、教学需要查阅病 历的,需经医务科同意,阅后应立刻归仍,不得泄露患者隐私；十四、 “医患沟通 ”的三个层面 1、一般疾病患者,由主管医生在床旁查房时就将病情、预后、治疗方案、具体 地与患者或家属进行沟通；2、疑难、危重病人,由病人的主管医生、主治医师（包括科主任）和责任护士（包括护士长）直接与患者和家属进行正式沟通；3、带
29、有共性的多发病、常见病,由护士长及相关医生、护士一起召集病人或家 属开会,集中进行沟通；十五、医患沟通的技巧1、基本要求敬重、诚信、怜悯、耐心请多向病2、一个技巧倾听 请多听病人或家属说几句,介绍（说明）人或家属说几句；名师归纳总结 3、二个把握把握病情、治疗情形和检查结果；把握医疗费用的使用情形；第 14 页,共 38 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 读书之法 ,在循序而渐进 ,熟读而精思4、三个留意 留意对方的心情状态、训练程度及对沟通的感受；留意对方对病 情的认知程度和对沟通的期望值；留意自身的心情反应,学会自我掌握；5、四个防止 防止强求对
30、方准时接受事实；防止使用易剌激对方心情的词语和 语气；防止过多使用对方不易听懂的专业词汇；防止刻意转变和压抑对方心情,适时舒缓；十六、医患沟通的方法 1、预防为主的沟通：在医疗活动过程中,只要发觉可能显现问题的苗头,并把 此类作为重点沟通对象,针对性的进行沟通；在晨会交班中,除交医疗问题外,可把当天值班中发觉的不中意苗头作为常规内容进行交班,的放矢的做好沟通工作；使下一班医护人员有2、交换沟通对象：在某医生与病人或家属沟通困难时,可另换一位医生或主任 与其沟通；3、书面沟通：对丢失语言才能或某些特殊检查、治疗的患者可用书面沟通；4、先请示后沟通：当下级医生对某种疾病的说明不愿定时,先请示上级医
31、生,然后再沟通；5、和谐统一沟通：论断不明或疾病恶化时,在沟通前,医医之间,医 护之间,护护之间要相互争论,统一熟悉后,由上级医师对家属进行说明,以防止 各自的说明冲突对家属产生不信任和疑虑的心理；十七、敬重民族风俗习惯和宗教信仰的措施 1、医院重视宗教信仰和民族风俗学问的宣教工作；2、医生在病史询问过程中确认患者系少数民族或宗教信仰者后,应主动明白其 在生活和饮食方面的禁忌,询问患者的需求,并在病历中做好相应记录；名师归纳总结 - - - - - - -第 15 页,共 38 页精选学习资料 - - - - - - - - - 读书之法 ,在循序而渐进 ,熟读而精思3、在诊疗过程中,相关医务
32、人员应做好交接工作,并通过各种途径进一步明白 该民族的风俗习惯；4、患者在院期间进行的宗教和民族活动,凡属国家法律答应的,医务人员要尊 重和爱护,在条件许可时,应主动供应相应的服务；不得嘲笑、鄙视和在公共场 所谈论；5、当患者的宗教和民族活动已经影响医院工作秩序和其他患者的就医环境时,医务人员应做好劝导工作,劝导过程留意方式方法,防止粗暴干涉；十八、门、急诊在突发意外紧急情形处理预案 1、当发生突发意外情形时,准时上报医务科或行政总值班；听从医务科或院总 值班的指挥,统一组织有关人员到现场进行援救；2、门诊各科要每天支配好突发意外情形备班人员,全体人员在接到医院总值班 通知后,立刻到医院或指定
33、地点参与救治工作；3、各科门诊、急诊,参与抢救人员,在接到院总值班命令后,立刻做好各项抢 救预备工作,保证各抢救程序进展顺当；4、各科室备班人员要保证通信畅通,随时听从命令；当发生突发意外情形接到命令后,相关科室必需在10 分钟之内到达抢救集合点或急诊室,参与抢救,同时将本专业患者收入病房；科室之间不得以任何理由推诿病人；5、有专人负责医疗器械及急救药品,抢救所用的医疗器械一周检查一次,如有 损坏准时检修, 相关人员要熟知使用, 急救药品要每月检查一次, 保证抢救工作 万无一失；6、医院突发意外紧急情形值班电话：白天报告医务科、夜间及周末报告行政总名师归纳总结 - - - - - - -第 1
34、6 页,共 38 页精选学习资料 - - - - - - - - - 读书之法 ,在循序而渐进 ,熟读而精思值班；7、急诊室和各科门诊,要定期进行对 同时要有明确的记录；十九、我院急诊绿色通道救治范畴“突发意外情形 ”处理措施的培训和演练,（一）急性创伤引起的体表开裂出血、开放性骨折、内脏破裂出血、颅脑出 血、高压性气胸等及其他可能危及生命的创伤；急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损耗、急性呼吸衰竭等重点病种；（二）气道异物或梗阻、急性中毒、电击伤、溺水等；（三）急性冠脉综合症、急性肺水肿、急性肺栓塞、大咯血、休克、严峻哮 喘连续状态、消化道大出血、急性脑血管意外、昏迷、重症酮症
35、酸中毒、甲亢危 象等；（四）宫外孕大出血、产科大出血等；（五）消化性溃疡穿孔、急性肠梗阻等急腹症；（六）“ 三无” 人员指无姓名（不知姓名）、无近亲属、无治疗经费,就诊时也 在绿色通道治理范畴内；二十、我院危重患者抢救制度二十一、入院制度二十二、出院制度二十三、转科制度二十四、转院制度二十五、医嘱查对制度二十六、服药、注射、输液查对制度的内容二十七、输血查对制度的内容二十八、手术室查对制度的内容二十九、药房查对制度的内容三十、检验科查对制度的内容名师归纳总结 - - - - - - -第 17 页,共 38 页精选学习资料 - - - - - - - - - 读书之法 ,在循序而渐进 ,熟读而
36、精思三十一、病理科查对制度的内容 三十二、放射科、 CT室、 MRI 室、功能科查对制度的内容 三十三、理疗科查对制度的内容三十四、消毒供应室查对制度的内容 三十五、“ 危急值” 的定义 三十六、医技科室的 “危急值 ”报告程序1、 医技科室工作人员发觉 “危急值 ”情形时,检查（验）者第一要确认仪器、设 备和检查过程是否正常,操作是否正确；核查检验标本是否有错,检验项目 质控、定标、试剂是否正常,仪器传输是否有误；2、 在确认检查（验）过程各环节无反常的情形下,立刻复查,复查结果与第一次结果吻合无误后,要立刻电话通知临床科室人员“危急值 ”结果,并在危急值报告登记本上逐项做好“危急值 ”报告
37、登记；3、 记录报告：检查日期、患者姓名、住院号、科室床号、检查项目、联系电话、联系时间（ min）、报告人、备注等项目,并将检查结果发出；三十七、临床科室的 “危急值 ”报告程序1、临床科室人员在接到“危急值 ”报告电话后,应在临床科室危急值接收登记本上做好记录,同时准时通知主管医生或值班医生；2、主管医生或值班医生假如认为该结果与患者的临床病情不相符,应进 一步对病人进行检查；如认为检验结果不符,应关注标本留取情形；必要时,应重新留取标本送检进行复查；如该结果与临床相符,应在 况实行相应处理措施,同时准时报告上级医师或科主任；30 分钟内结合临床情3、主管医生或值班医生需6 小时内在病程中
38、记录接收到的“危急值 ”报告结果和所实行的相关诊疗措施；4、临床、医技科室在实际诊疗工作,如发觉所拟定“危急值 ”项目及 “危急值”范畴需要更换或增减,需准时与质控办联系,以便逐步和规范“危急值 ”报告制度；名师归纳总结 - - - - - - -第 18 页,共 38 页精选学习资料 - - - - - - - - - 读书之法 ,在循序而渐进 ,熟读而精思三十八、医疗安全（不良）大事定义医疗安全（不良） 大事是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中,发生本可防止的涉及医疗安全的不良大事/ 缺陷,涵盖医疗、护理、医院感染、药品、医疗器械和设备、公共设施、后勤保证、治安和其他大事；医院通过自愿的
39、、不 具名的报告途径获得显性或隐性医疗安全（不良）大事信息,对不良大事、安全 隐患的信息进行准时处理、定期分析,提出防范措施；三十九、医疗安全（不良）大事上报原就1主动性：医护人员应积极主动地向主管部门报告显性或隐性的医疗安全（不 良）大事；2非惩处性（或勉励性）：对主动报告医疗安全（不良）大事的医护人员,不赐予责任追究和惩罚； 对主动发觉并准时报告重要医疗安全 防止严峻不良后果发生的医护人员赐予嘉奖；（不良）大事和隐患,3保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密；四十、我院医疗（安全）不良大事划分类别 1、病房诊治问题：包括错误诊断、严峻漏诊、错误治疗、治疗不准时、院
40、 内感染等；2、不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等；3、意外大事：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等；4、帮助检查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中显现 严峻并发症等；名师归纳总结 - - - - - - -第 19 页,共 38 页精选学习资料 - - - - - - - - - 读书之法 ,在循序而渐进 ,熟读而精思5、手术相关问题：如手术患者、部位和术式挑选错误、患者术中死亡、术中术后显现并发症、 手术器械遗留在体内、 住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关大事等；6、医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等
41、；7、其他非上列导致医疗不良后果的大事；四十一、医疗安全（不良）大事主管部门及职责医务科：负责每月统一收集、核查全院各职能部门受理的医疗安全（不良）大事,对聚集的不良大事和安全隐患信息进行分析,发布警示信息, 提出防范措施；定期组织对员工进行不良大事报告制度的训练和培训；四十二、各职能部门规口受理医疗安全（不良）大事分类 1、医务科：负责收集、处理由临床、医技科室上报的与诊疗检查活动有关的医 疗安全（不良）大事；2、护理部：负责收集、 处理涉及护理质量与安全、 护理服务方面的医疗安全 （不 良）大事；3、院感办：负责收集、处理全院各部门与医院感染有关的医疗安全（不良）事 件；4、药剂科：负责收
42、集、处理涉及药品治理、临床药物不良反应的医疗安全（不 良）大事；5、设备科：负责收集、处理涉及医疗器械和医疗设备的医疗安全（不良）大事；6、总务科：负责收集、处理医院公共设施、后勤保证等方面的医疗安全（不良）大事；名师归纳总结 - - - - - - -第 20 页,共 38 页精选学习资料 - - - - - - - - - 读书之法 ,在循序而渐进 ,熟读而精思7、保卫科：负责收集、处理医院治安与消防方面的医疗安全（不良）大事；四十三、医疗（安全）不良大事报告、处理流程1、当发生不良大事后,当事人填写书面医疗（安全）不良大事报告表,记 录大事发生的具体时间、地点、过程、实行的措施等内容,一
43、般不良大事要求 2448h 内报告相应职能科室；2、重大大事、情形紧急者应在处理的同时口头或电话报告对口职能科室,由其 核实结果后再上报分管院领导；3、职能科室接到报告后立刻调查分析大事发生的缘由、影响因素及治理等各个 环节,制定计策及整改措施, 督促相关科室限期整改, 准时排除不良大事造成的 影响,尽量将医疗纠纷毁灭在萌芽状态；4、涉及药物不良反应、院内感染、输血反应的实行双重填报；5、医保科是我院医疗（安全）不良大事报告统一治理部门,各职能科室是具体 不良大事受理部门；四十四、医院应向患者公开那些院务主要内容？1、收费信息A、住院病人实行费用“ 每日清” 制度,医院每天通过适当方式向患者供应包括药 品、医用耗材和医疗服务的名称、数量、单价、金额等使用情形,或者供应费用查询服务,出院时供应总费用清单；B、为门诊患者供应费用清单；2、依据医疗机构病历治理规定向患者供应病历资料复印或者复降服务；四十五、我院投诉途径与渠道名师归纳总结 - - - - - - -第 21 页,共 38 页精选学习资料 - - - - - - - - - 读书之法 ,在循序而渐进 ,熟读而精思1、医院投诉监督电话、 医院公众场所的看法投诉箱、 各部门、科室看法薄（本）、投诉接待室；2、建立院