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1、医疗保险工作总结3 篇省社会医疗保险中心铁路管理处：我院根据铁路局职工家属基本医疗保险定点医疗机构服务协议的规定 , 认真开展工作，作出了一定的成效，但也存在一定的不足，针对医疗保险医疗定点医疗机构服务质量监督考核内容，总结如下：一、医疗保险组织管理：有健全组织。业务院长分管医保工作，有专门的医保机构及医保管理，网络管理等主要制度，有考核管理办法并定期考核。设有医保政策宣传栏，意见箱，导医图及医保政策主要内容。公布了常用药品及诊疗项目价格，按时参加医保培训，有特殊材料、职工家属转诊转院审批记录。二、医疗保险政策执行情况： 1-11月份，我院共接收铁路职工住院病人760 余人次，消耗铁路统筹基金
2、 335 万元，平均每月 30.5 万元，比略有下降。药品总费用基本控制在住院总费用的46% 左右，合理检查，合理用药，基本达到了要求，严格控制出院带药量，严格控制慢性病用药及检查项目。在今年五月份医保中心给我院下发了医保统筹基金预警通报，我院立即采取措施加强门诊慢性病管理及住院病人的管理，控制药物的不合理应用，停用部分活血化瘀药品及抗生素。每次医保检查扣款均下发通报落实到科室或个人。先后扣款四次，共计3700 多元，涉及 4 个科室， 三个个人。对门诊慢性病处方每月检查， 及时纠正不合理用药。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - -
3、 - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 14 页 - - - - - - - - - 通过加强管理， 使医疗费用的增长得到控制， 一至三季度统筹基金清算月平均逐月下降，三季度统筹基金降到月均28.3 万元。 ct、彩超等大型检查阳性率达60% 以上。科室及医保部门及时认真解答医保工作中病人及家属提出的问题，及时解决。住院处统一保管 ic 卡，病区统一保管医保手册; 实行三级核对患者金额身份制度，严格核对ic 卡及医保手册，严防冒名顶替现象发生，一年来没有发现违规情况的发生。三、医疗服务管理：有门诊慢性病专用处方，病历和结算单，药品使用统一名称。严格按协议规定存放
4、处方及病历，病历归档保存，门诊处方由要放按照医保要求妥善保管。对达到出院条件的病人及时办理出院手续，并实行了住院费用一日清单制。对超出医保范围药品及项目， 由家属或病人签字同意方可使用。今年 6-7 月份，医院先后为101人，150人次办理慢性病审批手续，在 8 月份结束了 1700多人的铁路职工体检工作。四、医疗收费与结算：严格执行物价政策，无超标准收费，分解收费和重复收费现象。今年 11 月份，医院按照社保处的要求，及时更新医保基本用药数据库及诊疗项目价格，保证了临床记账、结算的顺利进行。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - -
5、- - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 14 页 - - - - - - - - - 20 xx年在我院领导高度重视下，按照医保局安排的工作计划，遵循着“把握精神，吃透政策，大力宣传，稳步推进，狠抓落实”的总体思路，认真开展各项工作，经过全院医务人员的共同努力，我院的医保、新农合工作取得了一定的成效，现将我院医保科工作总结如下：一、领导重视，宣传力度大为规范诊疗行为，控制医疗费用的不合理增长， 以低廉的价格，优质的服务，保障医疗管理健康持续发展，我院领导班子高度重视，统一思想，明确目标，加强了组织领导。成立了由“一把手”负总责的医院医保管理委员会。 业务院长具体抓
6、的医保工作领导小组。各临床科室相应成立了以科主任为组长，护士长为副组长的工作小组， 来负责本科医保、 农合工作的全面管理， 重点负责本科医保制度具体实施及奖惩制度落实工作。为使广大干部职工对新的医保政策及制度有较深的了解和全面的掌握，我们进行了广泛的宣传教育和学习活动，一是召开全院职工大会、中层干部会议等，讲解新的医保政策，利用会议形式加深大家对医保工作的认识。二是举办医保知识培训班、黑板报、发放宣传资料、闭卷考试等形式增强职工对医保日常工作的运作能力。三是加强医院信息化管理，在医院信息中心帮助下，通过医保软件管理，能更规范、更便捷。 大大减少了差错的发生。四是通过电视专辑来宣传医保政策，让广
7、大医保人员， 城镇居民、学生等朋友真正了解到参保的好处，了解二医院的运作模式，积极投身到医保活动中来。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 14 页 - - - - - - - - - 二、措施得力，规章制度严为使医保、农合病人“清清楚楚就医，明明白白消费”，我院一是在院外公布了医保、 农合就诊流程图，医保、 农合病人住院须知，使参保病人一目了然。 并在大厅内安排专职导医、 负责给相关病人提供医保政策咨询。二是配置了电脑触摸屏、 电子显示屏，将收费项目、收费标准
8、、药品价格公布于众，接受群从监督。三是全面推行住院病人费用“一日清单制”，并要求病人或病人家属在清单上签字，并对医保帐目实行公开公示制度， 自觉接受监督。 使住院病人明明白白消费。在省领导及市物价局领导来院检查时，得到了充分的肯定。四是由医院医保管理委员会制定了医保管理处罚条例，每季度召开医院医保管理委员会， 总结分析近期工作中存在的问题，把各项政策措施落到实处。为进一步强化责任，规范医疗服务行为，从入院登记、住院治疗、出院补偿三个环节规范医保服务行为，严格实行责任追究，从严处理有关责任人。 五是医院职工开展星级服务, 刷卡制度 , 以文明礼貌, 优质服务 , 过硬技术受到病人好评 . 为将医
9、保工作抓紧抓实，医院结合工作实际，一是我院制订了医疗保险服务的管理规章制度， 有定期考评医疗保险服务(服务态度、医疗质质量、费用控制等)工作计划，并定期进行考评，制定改进措施。二是加强病房管理，经常巡视病房，进行病床边政策宣传，征求病友意见，及时解决问题，查有无挂床现象，查有无冒名顶替的现象，查住院病人有无二证一卡， 对不符合住院要求的病人， 医保科一律不予审批。加强对科室收费及医务人员的诊疗行为进行监督管理，督促名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 14 页
10、- - - - - - - - - 检查，及时严肃处理，并予以通报和曝光。今年我科未出现大的差错事故，全院无大的违纪违规现象。三、改善服务态度，提高医疗质量新的医疗保险制度给我院的发展带来了前所未有的机遇和挑战，正因为对于医保工作有了一个正确的认识，全院干部职工都积极投身于此项工作中，任劳任怨，各司其职，各负其责。我科分管副科长定期下病房参加晨会，及时传达新政策和反馈医保局审核过程中发现的有关医疗质量的内容，了解临床医务人员对医保制度的想法， 及时沟通协调， 并要求全体医务人员熟练掌握医保政策及业务，规范诊疗过程，做到合理检查，合理用药，杜绝乱检查，大处方，人情方等不规范行为发生， 并将不合格
11、的病历及时交给责任医生进行修改。通过狠抓医疗质量管理、规范运作，净化了医疗不合理的收费行为，提高了医务人员的管理、医保的意识，提高了医疗质量为参保人员提供了良好的就医环境。在办理职工医疗保险和参合农民手续的过程中，我窗口工作人员积极地向每一位参保职工和参合农民宣传，讲解医疗保险的有关规定，新农合的有关政策，各项补助措施，认真解答提出的各种提问，努力做到不让一位参保患者或家属带着不满和疑惑离开。始终把“为参保患者提供优质高效的服务”放在重中之重。医保运行过程中，广大参保、参合患者最关心的是医疗费用补偿问题。本着 “便民、高效、廉洁、规范”的服务宗旨，我科工作人员严格把关，友情操作，实行一站式服务
12、，当场兑现医疗补助费用，大大提高了参保满意度。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 14 页 - - - - - - - - - 四、工作小结通过我科工作人员及全院相关工作人员的共同努力，认真工作，诚心为患者服务， 圆满完成了年初既定各项任务。 20 xx 年收治医保、居民医保住院病人余人， 总费用万余元。接待定点我院的离休干部人、市级领导干部人，伤残军人人。20 xx 年我院农合病人人，总费用万元，发生直补款万元，大大减轻了群众看病负担。今年在医保、 农合工作
13、中做的比较好的科室有：; 做的比较好的医生有：我院医保农合工作在开展过程中，得到了市医保局、卫生局、合管办领导及工作人员的大力支持再加上我院领导的正确领导、全院医务人员的大力配合才使得医保农合工作得以顺利进行。在20 xx 年的工作中虽然取得了一定成绩但仍存在一些不足，如：因新农合实施规定的具体细则不够明确， 软件系统不够成熟，问题琐碎，人员紧张，导致我们在工作中比较被动，沟通协调阻力偏大; 全院的医保工作反馈会偏少。在今后的工作中， 需严把政策关，从细节入手，认真总结经验，不断完善各项制度， 认真处理好内部运行机制与对外窗口服务的关系，规范业务经办流程，简化手续，努力更多更好地为医保农合人员
14、服务，力争把我院的医保农合工作推向一个新的高度，为全市医保农合工作顺利开展作出贡献。五、下一步工作要点名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 14 页 - - - - - - - - - 1、 加强就医、补偿等各项服务的管理优质化， 建立积极、科学、合理、简便、易行的报销工作程序，方便于民，取信于民。 2、做好与医保局的协调工作。 3、加强对医院医务人员的医保政策宣传，定期对医务人员进行医保工作反馈。 20 xx年上半年，在县人力社保局的领导下，我中心紧紧围绕20
15、 xx 年中央、市、县医疗保险工作重点，贯彻落实医疗保险市级统筹工作任务，不断完善医疗保险政策， 进一步提高医疗保险待遇水平，加强基金监管， 提高医疗保险管理服务水平， 促进医疗保险健康持续发展。现将我县 20 xx 年上半年医疗保险工作总结如下。一、基本运行情况（一）参保扩面情况截至 6月底， 全县参加城乡居民医保人数461843人 （农村 414648人、城镇 47195人），参保率为 95.18%。其中参保人员中，普通居民 424886人，城乡低保对象21494人，残疾人 7608人（含农村 1-4级残疾人 7263人、城镇 1-2 级重度残疾人 345 人），农村五保对象1231 人，
16、在乡重点优抚对象1990 人，农村计划生育扶助对象4634人；职工医保参保人数27586人，完成市下达扩面任务26994 人的102.19%；生育保险参保人数5432 人，完成市下达扩面任务5900 人的 92.07%。（二）基金筹集情况名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页，共 14 页 - - - - - - - - - 截至 6 月底，城乡居民医保已筹基金10121.21 万元，占当年应筹基金 13419.16 万元的 75.42%;职工医保已筹基金2815.7
17、9 万元，完成征收计划 5000 万元的 56.32%；生育保险已筹基金37.93 万元，完成征收计划 60 万元的 63.22% 。（三）基金支出情况今年 1-6 月，城乡居民医保基金支出6251.81 万元，占当年应筹基金总额 13419.16 万元的 46.59% 。其中，住院补偿支出5002.68万元，占基金支出的80.02%；门诊补偿支出 1204.04 万元，占基金支出的 19.26%； 儿童大病补偿支出 45.08 万元， 占基金支出的 0.72%。职工医疗保险县内基金支出1425.54 万元，占当年已筹基金2815.79万元的 50.63% 。 生育保险基金支出8.89 万元，
18、 占当年已筹基金 37.93万元的 23.44%。四、参保患者受益情况今年 1-6 月，城乡居民医保共有23.45 万人、 64.68 万人次就医补偿，补偿人数、人次分别占参保人数的50.78% 、140.06% ；人均住院补偿 1402元，比去年同期 1144 元增加 258元，增长 22.55% ；住院实际补偿比例为49.60，比去年同期46.78%提高了 2.82 个百分点；在二级及以下医疗机构政策范围内的住院费用报销比例为66.45%。职工医保共有 1785人次住院，人均住院补偿7986 元，县内住院实际补偿比例为68% ，在二级及以下医疗机构政策范围内的住院报销比例为 72% 。二、
19、主要工作名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 8 页，共 14 页 - - - - - - - - - （一）积极准备，加快市级统筹推进步伐 1、 开展考察调研。了解开展城乡居民医保市级统筹的政策衔接、网络建设、参保管理、两定机构管理、基金管理以及具体工作步骤、措施等。 2、做好统一规划。 制定我县城乡居民医保纳入市级统筹的实施方案和工作计划， 主动与市级有关部门沟通， 了解市级统筹的具体要求，反映我县的实际情况。 3、开展了城乡居民社会保障卡信息数据的采集、上报、比对工作
20、，召开了社会保障卡信息修改培训会，目前各乡镇正在进行数据修正和补采照片工作。 4、及时处理职工医保市级统筹遗留问题。按照职工医保市级统筹的有关要求， 对我县存在的问题进行了认真梳理，积极与市局相关处室多次衔接，部分遗留问题得到了解决。办理破产、关闭企业退休人员和个人身份参保348 人，换发信息错误等社会保障卡624 张。（二）完善协议，加强两定机构管理 1、经多次讨论、认真分析、征求意见，修订完善了定点医疗服务协议条款。 2、对定点医疗机构的服务行为、服务质量作了严格的要求，重点加强了住院病人的管理，制定了公开、透明的考核指标，切实加强住院费用的控制。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载
21、- - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 9 页，共 14 页 - - - - - - - - - 3、对 20 xx 年的服务协议内容进行了培训，对两定机构的服务协议实行集中、统一签定，与228个定点医疗机构和39 个定点零售药店签订了服务协议，明确了双方的权力、义务和违约责任。 4、定期对服务协议执行情况进行督促检查。今年1-6 月，下路镇中心卫生院、万朝镇卫生院等6 个定点医疗机构未严格执行服务协议相关内容，存在未给患者提供日清单、在院率差、挂床住院等问题，按服务协议规定，共扣取违约金27800 元。（三）指标考
22、核，控制费用不合理增长对住院费用符合补偿比例、实际补偿比例、次均住院费用、平均床日费用和门诊一般诊疗费用等重点指标进行定期考核，政策指标由中心直接确定， 控制性指标依据前三年数据， 与定点医疗机构协商一致确定，以共同规范医疗服务行为，控制医药费用的不合理增长。据统计，今年 1-6 月，城乡居民医保县内定点医疗机构住院费用符合补偿比例为92.27%， 比去年同期的 89.87%提高 2.4 个百分点 ;县内住院实际补偿比例为54.48% ，比去年同期的 52.29%提高了 2.19个百分点；县内次均住院费用为2163 元，比去年同期的 2254 元降低91 元；县内平均床日费用为264 元，比去
23、年同期的285元降低了 21元。但还有马武镇中心卫生院、中益乡卫生院等21 个定点医疗机构未达到规定考核指标，共扣减定点医疗机构补偿资金65913元。（四）强化监管，严肃查处违规行为 1、定期开展住院病历评定。 城乡居民医保医疗服务行为评定专家组，每季度对审核人员抽取的有争议的住院病历进行评定，主要查名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 10 页，共 14 页 - - - - - - - - - 病历资料是否齐全，内容是否完整，辅助检查、临床用药、治疗和收费是否合理。 今年
24、一季度评定住院病历250 份，其中有 138 份病历存在滥用辅助检查、不合理用药和不合理收费现象，占病历的55.2%。有 28 个定点医疗机构均存在不同程度的违规行为，共扣减违规费用27388元，同时按协议规定承担1 倍的违约金 27388元。 2、加强病人回访。采取日常和定期回访相结合的方式，日常回访是审核人员根据每月的报账资料通过电话随机抽查回访；定期回访是由乡镇合管办和村组干部定期负责对每季度就诊的住院病人进回访，同时医保中心根据回访情况进行抽查。今年1-6 月，共回访住院病人、发生费用较大的慢性病病人1239人次，回访过程中查获大歇镇卫生院协助 2名患者冒名顶替，发现 1名患者冒用同姓
25、名骗取补偿，共追回补偿金 20790.60 元，同时扣大歇镇卫生院10 倍违约金 24532元。 3、注重日常审核。定点医疗机构在每月提供报账材料时，还必须提供住院病历资料， 审核人员通过查看报账资料和核对网上信息相结合的审核方式，对报账资料的真实性、 准确性和完整性等进行审核。今年 1-6 月，抽查县内报账资料8443份，抽查住院病历 5762份，审核县外住院报账资料2886 份。在日常审核中，共查处过度使用辅助检查、滥用中医服务项目、乱收费等问题，共追回违规补偿资金25432.77 元。（五）积极探索，开展城乡居民医保支付方式改革名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - -
26、 - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 11 页，共 14 页 - - - - - - - - - 1、开展了城乡居民医保住院按床日付费试点。根据不同类别疾病在治疗过程中的病情进展规律， 对医药费用进行分段并包干各段床日费用给医疗机构，病人与定点医疗机构按实际发生费用结算补偿，而定点医疗机构与经办机构则按实际住院天数和包干费用来结算补偿的一种付费机制。 按床日付费后， 试点医疗机构的业务总收入虽略有下降，但纯收入却有所增加，参保患者的住院医药费用明显下降，实现了医疗机构支持、老百姓认可的“双赢”效果。试点医疗机构的次均住院费用 453
27、 元，较同类非试点医疗机构的797 元减少 344元，降低了 43.16%；试点医疗机构的平均床日费用为74 元，较同类非试点医疗机构的 115 元减少 41元，降低了 36.65%；试点医疗机构的住院实际补偿率为 74.4%,较同类非试点医疗机构的71.08%提高了 3.32个百分点。 2、开展了门诊一般诊疗费用实行总额支付。根据各乡镇当年的参保人数、门诊发病率和各乡镇辖区内所有基层定点医疗机构上年度的门诊就诊人数及人次等情况进行综合分析后，核定各乡镇辖区内所有基层定点医疗机构的一般诊疗费的补助限额。补助原则：总额预算、限额使用、据实支付、超支不补。三、存在的主要问题（一）工作量大，现有工作
28、人员严重不足医保中心现有在编在岗人员13名， 管理各类参保人员 51万人，管 XX县内定点医疗机构、定点零售药店351 个，人均管理参保人员3.92 万人，人均管理“两定”机构27 个。由于服务监管对象多，工名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 12 页，共 14 页 - - - - - - - - - 作面宽量大， 现有人员工作任务繁重， 单位参公后医疗相关专业人员招不进来，影响了工作有效开展。（二）无办公用房，群众办事极不方便医保中心由于没有办公用房， 现分别在县卫生局
29、XX县工商银行两处租用房屋办公， 并且在县卫生局租用的办公用房属d 级危房。由于一个单位分两个场地办公，而且场地狭窄、办公设施落后，这不仅给单位工作和管理带来不便，也给老百姓办事带来很大不便。（三）医疗服务行为有待进一步规范目前，实行国家基本药物零差率销售后，定点医疗机构获取更大的利润，出现了一些不良医疗服务行为，如过渡使用辅助检查、滥用中医服务项目等违规行为，医保中心虽然出台了相应的管理措施，但对医务人员服务行为的监管依然困难。（四）住院医药费用的增长较快由于我县未开展门诊统筹，导致门诊病人住院化现象突出，加重了住院医药费用的增长。 今年年 1-6 月，全县城乡居民保险共发生住院医药费用总额
30、为10509.90 万元，比去年同期的6848.20 万元增加 3661.70 万元，增长了 53.47% ，远超过我县农民人均纯收入的增长幅度。四、下半年工作重点（一） 按照城乡居民医保市级统筹办公室安排，加强城乡居民医保市级统筹的组织领导， 明确任务责任，制定实施方案，精心组织，名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 13 页，共 14 页 - - - - - - - - - 加强培训，广泛宣传，积极稳妥推进城乡居民合作医疗保险市级统筹试点工作。（二）加大宣传和动员力度，
31、 认真搞好 20 xx 年城乡居民医保个人筹资工作，按时完成筹资工作任务，确保参保率达95% 以上。（三）进一步加大监督检查力度。开展一次医疗保险全面督查工作，重点对服务协议执行情况进行督查，并加大对违规行为的查处力度。（四）加强医保中心能力建设。积极争取完善中心内部机构设置，着力抓好干部职工的思想、作风和廉政建设，强化教育和培训工作， 提高职工的业务素质和工作能力， 坚持以人为本，增强服务意识，优化服务环境，为广大参保人员提供优质、高效的服务，提升医保工作新形象。内容仅供参考名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 14 页，共 14 页 - - - - - - - - -