《STEMI溶栓治疗专家共识和进展.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《STEMI溶栓治疗专家共识和进展.ppt（54页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、UANSTEMISTEMI斑块崩解、破裂及侵蚀血栓形成NSTE ACS非ST段抬高型(NSTE)急性冠脉综合征(ACS)STE ACS ST段抬高型 ACS 急性冠脉综合征的病理基础: 血栓形成 STEMI 治疗目标治疗目标恢复恢复心肌心肌再灌注再灌注(尽早、完全、持续尽早、完全、持续)限制梗死面积限制梗死面积保护保护LVLV功能功能避免心力衰竭避免心力衰竭和心源性休克和心源性休克解决残余狭窄解决残余狭窄降低死亡率改善预后降低死亡率改善预后Yusuf S, et al. Yusuf S, et al. CirculationCirculation. 1990;82(suppl II):II-1
2、17-II-134. 1990;82(suppl II):II-117-II-134.Schrder R, et al. Schrder R, et al. J Am Coll Cardiol.J Am Coll Cardiol. 1995;26:1657-1664. 1995;26:1657-1664.R.B. Jennings et al., Circulation 68-1 (1983) 25-3640 minutes3 hours96 hours正常正常缺血缺血坏死坏死AP = anterior papillary musclePP = posterior papillary musc
3、leAPAPAPPPPPPPVIENNA STEMIVIENNA STEMI登记研究登记研究: :治疗延误治疗延误 PCI治疗治疗 溶栓治疗溶栓治疗只有只有14.6%的进行的进行PCI的患者在的患者在2小时内进行了治疗，而小时内进行了治疗，而2小时内溶栓的患者小时内溶栓的患者达到达到50.6%。介入治疗，介入治疗，PPCI的局限的局限360 D-B时间分布（分钟）时间分布（分钟）35302520151050中位数中位数139 分钟分钟19%北京地区北京地区STEMISTEMI直接直接PCIPCI的延迟的延迟仅仅19%19%达到指南要求达到指南要求百百分分比比STEMI 患者治疗现状患者治疗现状
4、CREATE 中国研究中国研究l2001年7月-2004年7月,症状2分钟是无中度8360普佑克50mg 是无轻度8760.08注：注：#不同临床试验种不同剂量方案的冠状动脉开通率略有不同不同临床试验种不同剂量方案的冠状动脉开通率略有不同溶栓治疗开始的时间溶栓治疗开始的时间溶栓的适应征溶栓的适应征 患者应首先明确诊断为STEMI，并符合下列情况：溶栓的禁忌证溶栓的禁忌证溶栓的禁忌证溶栓的禁忌证溶栓注意事项溶栓注意事项溶栓与溶栓与PCIPCI的选择的选择溶栓溶栓 vs 直接直接 PCIPCI血流血流TIMI 3 比例比例60% 再梗死发生率再梗死发生率 4%卒中总发生率卒中总发生率 2%ICH发
5、生率发生率 1%任何地点任何地点(院前院前)任何时间任何时间所有医生所有医生无时间延迟无时间延迟大规模临床试验证实大规模临床试验证实血流血流TIMI 3 比例比例80-90% 再梗死发生率再梗死发生率 1h)应该根据：应该根据：患者症状发作的患者症状发作的时间、心肌梗死时间、心肌梗死的危险性、出血的危险性、出血并发症的危险和并发症的危险和转运至导管室所转运至导管室所需时间，需时间，综合考综合考虑虑选择恰当的血选择恰当的血管开通策略。管开通策略。STEMI STEMI 再灌注治疗策略再灌注治疗策略溶栓治疗首选条件溶栓治疗首选条件总之总之常规治疗常规治疗1.卧床休息患者在发病后48h内需卧床休息，
6、病情轻且无并发症的患者，可在疼痛缓解后，逐渐增加活动。早期活动有利于防止坠积性肺炎、静脉血栓形成、肺栓塞、褥疮及骨质疏松。2.吸氧动脉血氧饱和度90%的患者，应给予低流量吸氧(24L/min)。所有无并发症的STEMI患者，在发病的6小时内给予吸氧是合理的。3.硝酸酯类硝酸甘油舌下含服，用于缓解胸痛症状，必要时给予静脉硝酸甘油滴注，用于减轻持续的缺血症状、控制高血压或治疗肺淤血。但下列情况不应使用硝酸酯类：收缩压低于90mmHg或较基础血压降低30mmHg以上;存在严重的心动过缓(100次/分);疑有右室梗死4.抗血小板治疗若无禁忌证，所有STEMI患者均应立即使用阿司匹林，首剂300mg嚼服
7、，维持量100mg/d(75150mg/d)。如果对阿司匹林过敏或胃肠道疾病不能耐受阿司匹林的患者，可以改用氯吡格雷。如果没有明显出血风险，所有患者均应联合氯吡格雷治疗，首剂300mg口服，维持量75mg/d。5.镇痛及镇静镇痛剂首选吗啡，常用3mg静脉注射，必要时5一15分钟后重复，总量不宜超过15mg。吗啡能减轻患者的不安和焦虑，并具有扩张容量血管及阻力血管的作用，可减轻心脏负荷，降低心肌耗氧量，但存在减慢心率、降低血压、减少心排出量和抑制呼吸的不良反应。如出现呼吸抑制，可每隔3分钟注射纳洛酮0.4mg(最多3次)以拮抗。亦可使用哌替啶，50100mg皮下或肌内注射。剧烈疼痛无法缓解者可用
8、冬眠疗法，常用哌替啶+异丙嗪，l/31/2全量，每46小时1次肌注。镇静剂可用地西泮2.55mg口服，每日3次，也可以使用阿普唑仑。6.受体阻断药如果没有禁忌证，不论是否给予溶栓治疗或进行PCI，均应迅速给予口服受体阻断药治疗，存在心动过速或高血压者，可静脉给予受体阻断药。用法和禁忌证参见上节内容。心肌梗死发生后尽早给予受体阻断药可减小未行溶栓治疗病例的梗死范围和相关并发症的发生率，对已接受溶栓治疗的患者可减少再梗率和致死性室性心动过速发生率。7 ACEI或ARB所有STEMI患者如果没有低血压(SBP低于100mmHg，或较基础血压水平下降30mmHg以上)或禁忌证，应在最初24h内开始口服
9、ACEI或ARB，但是在完成再灌注治疗并且血压稳定时使用更理想。前壁心肌梗死、肺淤血或左室射血分数40%的患者获益更大。溶栓的辅助治疗溶栓的辅助治疗抗血小板和抗凝药物能够提高溶栓的疗效。抗血小板治疗抗血小板治疗阿司匹林阿司匹林ADPADP受体拮抗剂受体拮抗剂糖蛋白糖蛋白b/ab/a抑制剂抑制剂抗凝治疗抗凝治疗普通肝素（普通肝素（UFHUFH）低分子肝素低分子肝素aa抑制剂抑制剂磺达肝癸钠磺达肝癸钠直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂出血并发症选择特异性溶栓药，最大限度的减少选择特异性溶栓药，最大限度的减少出血并发症！出血并发症！紧急处理预案紧急处理预案n轻度出血轻度出血重度出血重度出血危及生命部位
10、的出血危及生命部位的出血溶栓疗效评估溶栓疗效评估（新指南推荐90 min进行临床评价）其中心电图和心肌标志物峰值前移最重要！其中心电图和心肌标志物峰值前移最重要！溶栓疗效评估溶栓疗效评估 应了解，冠状动脉造影TIMI 或级血流是评估冠状动脉血流灌注的“金标准”，但临床中并非常规用于评价是否溶栓成功。临床用药病例临床用药病例患者：男，患者：男，40岁，维吾尔族；岁，维吾尔族；2014年年1月月9日日22:00胸痛胸痛90分不缓解分不缓解入院入院检查：心电图检查：心电图18导联示导联示ST段抬高段抬高8mm；CK：72.9 U/L；CK-MB：17.6 IU/L；血红蛋白（；血红蛋白（HGB）：）
11、：162 g/L，血红细胞（，血红细胞（RBC）：）：4.94 10*12/L，白细胞（，白细胞（WBC）：）：18.7 10*9/L，中性粒细胞（，中性粒细胞（N）：）：15.45 10*9/L，血小板（，血小板（PLT）：）：230 10*9/L；凝血酶原时间（；凝血酶原时间（PT）：）：10.2 S；凝血酶原活动度（；凝血酶原活动度（PA）：）：113 %；凝血活酶时间（；凝血活酶时间（aPTT）：）：19.6 S；纤维蛋白原（；纤维蛋白原（FIB）：）：1.85 g/L; INR：0.88 。诊断：广泛前壁急性心肌梗死诊断：广泛前壁急性心肌梗死临床用药病例临床用药病例入院检查：（时间：
12、入院检查：（时间：2014年年1月月09日日 22:24）心电图）心电图临床用药病例临床用药病例溶栓开始时间：溶栓开始时间：2014年年1月月9日日 22:35治疗：尿激酶原（普佑克）治疗：尿激酶原（普佑克）50mg 溶栓治疗：溶栓治疗：20mg溶于溶于10ml生理盐水静生理盐水静推推3min，30mg溶于溶于90ml生理盐水静滴生理盐水静滴30min。合并用药：阿司匹林合并用药：阿司匹林300mg；氯吡格雷；氯吡格雷75mg；替罗非班；替罗非班12.5mg；低分；低分子肝素钠子肝素钠0.6ml。临床用药病例临床用药病例溶栓结束检查：（时间：溶栓结束检查：（时间：2014年年1月月10日日 0
13、1:13 溶栓后溶栓后2小时）心电图小时）心电图临床用药病例临床用药病例溶栓结束检查：溶栓结束检查：临床用药病例临床用药病例溶栓结束检查：溶栓结束检查：临床用药病例临床用药病例溶栓结束溶栓结束 小结：小结：原心电图抬高最显著导联的原心电图抬高最显著导联的ST段，在溶栓注射后段，在溶栓注射后90分钟内，抬高的分钟内，抬高的ST段段回降回降50%。自输入溶栓剂的自输入溶栓剂的120min内，胸痛症状显著减轻。内，胸痛症状显著减轻。患者住院患者住院7日，无不良反应，未见皮下出血和脏器出血。随访患者日，无不良反应，未见皮下出血和脏器出血。随访患者15天，天，无不良反应，未见出血症状。无不良反应，未见出血症状。结合临床检查和以上判断，可考虑为溶栓临床开通。结合临床检查和以上判断，可考虑为溶栓临床开通。 谢谢谢谢 ！