医疗机构校验申请所需材料及书面审查内容(共28页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上 医疗机构校验申请所需材料及书面审查内容 一、医疗机构申请校验需提交的材料 （一）医疗机构校验申请书 （二）医疗机构执业许可证及其副本 （三）医疗机构执业登记注册书 （四）医疗机构申请校验报告。报告应包含以下内容： 1、校验期限内业务开展情况和工作总结 2、卫生技术人员、诊疗项目、大型医疗设备等执业登记项目以及房屋变更情况 3、开展特殊医疗技术项目情况 （五）登记机关要求提交的其它材料 二、书面审查的内容项目包括 1、校验申请材料 2、日常监督管理和不良执业行为记分情况 3、登记机关规定的其他校验内容和项目 注：1）、不良执业行为记分江西省医疗机构不良执业行为记分管理

2、办法（试行）：医疗机构不良执业行为是指医疗机构在医疗执业活动中违反有关法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规以及其他规范性文件的行为。 2）、登记机关：负责医疗机构不良执业行为的记分管理工作，建立“医疗机构不良执业行为记分档案” 3）各级卫生行政部门：按照分级管理和属地管理结合的原则，采取日常监督与专项督查相结合的形式，对不良执业行为进行记分 医 疗 机 构 校 验 申 请 书 申请医疗机构名称 （章） 法 定 代 表 人 （章） （主要负责人） 登 记 号 (医疗机构代码) 申请日期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 填 表 说 明 1、 此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证时专用

3、。 2、 医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规 定的有关规定填写。 3、 附表14-2 隶属关系；在后面的括号填写应选项目的号码，只能填一个。 4、 附表14-2 所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能一个。 5、 附表14-2 服务对象；填写要求同4。 6、 附表14-2 法定代表人；医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位， 则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7、 附表14-3 在诊疗科目代码前的内用“”方式填报。 8、 附表14-3 医疗机构凡在某一级

4、科目下设置二级学科（专业组）的，应填报所列二级科目；未划分二级学 科（专业组）的只填报到一级诊疗科目。在某科目下开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9、 附表14-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈 椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表14-4 在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表14-4-1 职工总数；按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿圆、托儿所、药厂等附属机构的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、附

5、表14-4-1人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”。 13、附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生、西医医生、中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”及“其他卫生技术人员”之和。5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等与附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。 14、附表14-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研

6、究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15、附表14-4-2管理人员、医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中、财会人员除外。 16、附表14-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器机修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。 17、附表14-4康复治疗人员；指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治

7、疗和传统康复治疗的人员。 18、附表14-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 19、附表14-6凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在1994年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 20、附表14-6出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。 21、附表14-6平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历数（365天或366天）除所得的商数。” 22、附表14-6实际占用的总床日数；指各院各科每日每夜12点钟实际占用病床数（即每日每夜晚12点钟的住

8、院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计出元者占用总床日数一天，入院及出院人数各一人。 23、附表14-6实际开放总床日数；指本年度内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。 24、附表14、6出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。 25、附表

9、14-6出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数 26、附表14-6床位周转次数计算公式： 出院人数 平均开放总床日数 27、附表14-6床位使用率计算公式： 实际占用总床日数 实际开放总床日数 28、附表14-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公： 上一年全年门诊医疗费用总数 上一年全年门诊诊疗人次总数 29、附表14-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。 30、附表14-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 住

10、院者平均住院日 医 疗 机 构 简 况 医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号(医疗机构代码) 所有制形式 全民 集体 私人 中外合资 其它 （ ） 中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区(盟) 隶属 关系 属 省辖市区、地辖市属 县(旗)属 街道办事处属 乡(镇 )属 村属 其它 （ ） 主管单位名称 服务对象 社会内部境外人员社会 + 境外人员 （ ） 医疗机构地址 电话 传真 邮政编码 姓名 性别男女 主姓名 性别男女 法定要 出生年月 专业 出生年月 专业 代表负 职务 职称 职务 职称 人 责 最高学历 最高学历 人 占地 建筑 绿化率 建筑面积中 面积 面积 （%）

11、业务用房面积 固定资金 万元 流动资金 万元 资金总计 万元 服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 出诊 其他 核定床位数 观察床位数 牙科诊椅数 备注 医疗机构诊疗科目申报表 请在中划“” 代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数 01. 预防保健科 05.03 计划生育专业 05.04 优生学专业 02. 全科医疗科 05.05 生殖健康与不孕症专业 05.99 其他 03. 内科 03.01 呼吸内科专业 06. 妇女保健科 03.02 消化内科专业 06.01 青春期保健专业 03.03 神经内科专业 06.02 围产期保健专业 03.04 心血管内科专业 06.03 更年期保健

12、专业 03.05 血液内科专业 06.04 妇女心理卫生专业 03.06 肾病学专业 06.05 妇女营养专业 03.07 内分泌专业 06.99 其他 03.08 免疫学专业 03.09 变态反应专业 07. 儿科 03.10 老年病专业 07.01 新生儿专业 03.99 其他 07.02 小儿传染病专业 07.03 小儿消化专业 04. 外科 07.04 小儿呼吸专业 04.01 普通外科专业 07.05 小儿心脏病专业 04.02 神经外科专业 07.06 小儿肾病专业 04.03 骨科专业 07.07 小儿血液病专业 04.04 泌尿外科专业 07.08 小儿神经病学专业 04.05

13、 胸外科专业 07.09 小儿内分泌专业 04.06 心脏大血管外科专业 07.10 小儿遗传病专业 04.07 烧伤科专业 07.11 小儿免疫专业 04.08 整形外科专业 07.99 其他 04.99 其他 08. 小儿外科 08.01 小儿普通外科专业 05. 妇产科 08.02 小儿骨科专业 05.01 妇科专业 08.03 小儿泌尿外科专业 05.02 产科专业 08.04 小儿胸心外科专业 代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数 08.05 小儿神经外科专业 14. 医疗美容科 08.99 其他 15. 精神科 09. 儿童保健科 15.01 精神病专业 09.01 儿童

14、生长发育专业 15.02 精神卫生专业 09.02 儿童营养专业 15.03 药物依赖专业 09.03 儿童心理卫生专业 15.04 精神康复专业 09.04 儿童五官保健专业 15.05 社区防治专业 09.05 儿童康复专业 15.06 临床心理专业 09.99 其他 15.07 司法精神专业 15.99 其他 10. 眼科 16. 传染科 11. 耳鼻咽喉科 16.01 肠道传染病专业 11.01 耳科专业 16.02 呼吸道传染病专业 11.02 鼻科专业 16.03 肝炎专业 11.03 咽喉科专业 16.04 虫媒传染病专业 11.99 其他 16.05 动物源性传染病专业 16.

15、06 蠕虫病专业 12. 口腔科 16.99 其他 12.01 口腔内科专业 12.02 口腔颌面外科专业 17. 结核病科 12.03 正畸专业 12.04 口腔修复专业 18. 地方病科 12.05 口腔预防保健专业 12.99 其他 19. 肿瘤科 13. 皮肤科 20. 急诊医学科 13.01 皮肤病专业 13.02 性传播疾病专业 21. 康复医学科 13.99 其他 22. 运动医学科 代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数 23. 职业病科 32.09 介入放射学专业 23.01 职业中毒专业 32.10 放射治疗专业 23.02 尘肺专业 32.99 其他 23.03

16、放射病专业 23.04 物理因素损伤专业 50. 中医科 23.05 职业健康监护专业 50.01 内科专业 23.99 其他 50.02 外科专业 50.03 妇产科专业 24. 临终关怀科 50.04 儿科专业 50.05 皮肤科专业 25. 特种医学与军事医学科 50.06 眼科专业 50.07 耳鼻咽喉科专业 26. 麻醉科 50.08 口腔科专业 50.09 肿瘤科专业 30. 医学检验科 50.10 骨伤科专业 30.01 临床体液，血液专业 50.11 肛肠科专业 30.02 临床微生物学专业 50.12 老年病科专业 30.03 临床生化检验专业 50.13 针灸科专业 30.

17、04 临床免疫、血清学专业 50.14 推拿科专业 30.99 其他 50.15 康复医学专业 50.16 急诊科专业 31. 病理科 50.17 预防保健科专业 50.99 其他 32. 医学影像科 32.01 X线诊断科专业 51. 民族医学科 32.02 CT诊断专业 51.01 维吾尔医学 32.03 磁共振成像诊断专业 51.02 藏医学 32.04 核医学专业 51.03 蒙医学 32.05 超声诊断专业 51.04 彝医学 32.06 心电诊断专业 51.05 傣医学 32.07 脑电及脑血流图诊断专业 51.99 其他 32.08 神经肌肉电图专业 52. 中西医结合科 61.

18、 重症监护室（综合） 99. 管理科室 99. 01 感染管理科 新增诊疗科目（无编码已核定 人 员 情 况职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数 医 副主任医师 主治医师 住院医师 医士 主任医师 生 药剂 副主任药剂师 主管药剂师 药剂师 药剂士 主任药剂师 人员 检验 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验士 主任检验师 人员 护理 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 护理员 主任护师 人员 放射 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 主任技师 技术 人员 工程 工程师 助理工程师 技术员 高级工程师 技术 人员 研究 副研究员 助理研究员 实习研究员 研究员 人员 其他 副高级

19、 中 级 初 级 高 级 技术 人员 财会 会计师 助理会计师 会计员 高级会计师 人员 管理人员 工人 营养师 营养士 康复治疗人员 助产士 乡村医生 村卫生员 其他人员 技术学历结构： 技术学历 博 士 硕 士 本 科 大 专 中 专 无技术学历 医 生 护理人员 药剂人员 检验人员 放射技术 人 财会人员 行政管理 其他人员 年龄结构： 年 龄 20岁以下 20-29岁 30-39岁 40-49岁 50-59岁 60岁以上 医 生 护理人员 药剂人员 检验人员 放射技术 人 财会人员 行政管理 其他人员 仪器设备情况 名 称 数 量 名 称 数量 1、 -刀 13、彩色多普勒成像仪 2、

20、核磁共振成像仪 14、自动生化分析仪（10万元以上） 3、全身CT 15、血液透析机 * 4、头部CT 16、电子束扫描诊断仪（OFCT或EBIS） 大 5、钴-60治疗仪 17、核素计算机断层显像仪（SPECT.PET） 型 6、加速器 18、X-刀 仪 7、800 mA X光机 19、后装治疗仪 器 8、1000 mA 以上X光机 20、深部X光治疗机 设 9、 - 照相机 21、数字成像血管造影机（心、脑、脊髓） 备 10、体外循环机 22、激光治疗仪（100万元以上） 11、腹腔镜（手术用） 23、中央监护（套数、床数） 12、碎石机 * 普通 设 备 注：普通设备栏如不够，可自行另附

21、页 上一年度业务工作概况 急诊诊疗入 院 出 院 平均开放实际占用实际开放总床 门诊治疗人次 服 人 次 人 次 人 数 床位数 总床日数 日数 务 量 出院者占用总床位周转出院者平床位使用家庭病床 出诊人次 床日数 次数 均住院日 率（%） （张） 国家拨款 业务专项 集资 捐款 贷款 其它 业务 收入 补助 补助 收入 经常性拨款 专款 来源 （万元） 门诊 药品费 检查费 手术费 挂号费 诊疗费 其他 收入分类 （万元） 住院 药品费 检查费 手术费 挂号费 诊疗费 其他 收入分类 （万元） 人员开支 药品设备消耗品维大型仪其他 支出 购置 购置 购置 修 器折旧 基本工资 资金补贴 离

22、退休人员经费 （万元） 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元） 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均每天住院医疗费（元） 计算机 门诊管理 住院病人管理 病案首页管理 医疗统计 应用 病房医嘱管理 药品管理 营养膳食管理 科研项目管理 后勤管理 财务管理 人事管理 其他 提交文件、证件及上级主管部门意见、检验人员意见 1、医疗机构校验申请书 （ ） 申请校验登记 2、医疗机构执业许可证副本 （ ） 提交文件、证件 3、医疗机构评审合格证明 （ ） 4、财务审计报告（验证证明） （ ） 医疗机构申 请校验意见 法定代表人 年 月 日 上级主管部 门签署意见 年 月 日 设置地的县 （市、区）卫生

23、 局意见 年 月 日 审查（调查核 实）人员意见 签字： 年 月 日 校验结论登记事项 - 年度校验 校验日期： 年 月 日 校验结果（划）： 合格（ ） 暂缓（ ） 暂缓至 年 月 日 暂缓原因： 1、 不符合医疗机构基本标准 2、 评审不合格 3、 未参加评审 4、 为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放 5、 发布非法医疗广告 6、 使用未经核准的名称 7、 限期改正期间 8、 违反条例、细则和卫生部实施医疗机构管理条例办法 其他条款： 校验机关 （章） 经办人 （签名） 校验处室 意 见： 签字： 年 月 日 主管领导 意 见： 签字： 年 月 日 局长核批： 签字： 年 月

24、日 备注： 核准校验事项 执业许可证登记号（医疗机构代码）： 医疗机构类别： 名称： 地址： 邮编： 法定代理人（主要负责人）： 所有制形式： 注册资金（资本）： 职工人数： 服务对象： 服务方式： 占地面积： 平方米 建筑面积： 平方米 诊疗科目： 床位数： 牙椅数： 其它项目： 核准药品种类： 医疗机构校验归档、公告情况 校验文号 校验日期 办理人签字： 日期： 受理人签字 ： 日期： 登记文件 证件、资料 归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日 医疗机构 校验公告 刊登情况 记 录 记录人签字： 年 月 日 备 注 江西省医疗机构不良执业行为记分管理办法（试行） 记1分 1、未经批准或

25、者未按规定，使用1名非本医疗机构内注册的医师或护士独立从事诊疗活动； v 2、乡镇以上医疗机构使用1名执业助理医师独立从事诊疗活动； v 3、使用1名卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动； v 4、使用1名未取得大型医用设备上岗合格证的人员从事大型医疗设备操作； v 5、使用1名未取得母婴保健技术考核合格证书的人员从事母婴保健技术服务； v 6、在城乡医院对口支援过程中，1名派驻医务人员未经批准擅自离岗； v 7、医疗机构执业许可证正本未按规定悬挂在醒目位置； v 8、医疗机构和业务科室的名称与医疗机构执业许可证中核准的内容不相符； v 9、在岗人员未按规定佩带标有本人姓名、科室、职称胸牌工作

26、； v 10、血液出入库等相关记录不健全或不规范，输血后血样、血袋保管不符合相关规定； v 11、未依照规定制定实验室感染应急处置预案； v 12、未按照医院投诉管理办法，做好投诉管理工作； v 13、未依法依规报告医疗质量安全事件等重要信息； v 14、未将医疗机构的资质信息、医疗服务价格、收费情况等对外公开； v 15、发生一般医疗质量安全事件负次要以下责任； v 16、其他相当上列情形的行为。 v记2分 1、不按规定申请医疗机构执业许可证校验； v 2、诊疗活动超出登记的诊疗科目范围； v 3、使用1名未经注册的医师或者护士从事诊疗活动； v 4、违反基本诊疗规范、护理技术操作规范、人员

27、岗位责任制度； v 5、不按规定管理病历资料、处方或者其他医疗文书； v 6、不按规定履行传染病报告义务； v 7、不按规定运输高致病性病原微生物菌（毒）种或样本； v 8、取得放射诊疗许可证的医疗机构，违反有关放射诊疗相关规定和要求； v 9、篡改医疗广告审查证明内容发布医疗广告； v 10、不配合卫生行政部门接待和处理投诉、信访等工作； v 11、医疗废弃物未按规定进行分类收集、存放、运输和无害化处理，对污水未处理直接排放； v 12、非营利性医疗机构未执行医疗收费标准或者营利性医疗机构未执行我省有关价格管理规定； v 13、不按规定组织开展医师定期考核； v 14、发生重大医疗质量安全事

28、件负次要以下责任，或一般医疗质量安全事件负主要责任； v 15、其他相当上列情形的行为。 v记4分 1、未经批准，擅自配置、使用大型医用设备； v 2、未经变更登记，擅自改变医疗机构名称、类别、性质、所有制形式、规模、地点或者服务方式； v 3、未经备案，擅自组织义诊、普查活动； v 4、未经许可，与其他机构合作挂牌开展诊疗活动； v 5、出租、承包科室； v 6、未取得医疗机构制剂许可证，擅自配制和使用自制药剂； v 7、医疗机构的印章、银行账户、牌匾及医疗文件中使用的名称与医疗机构执业许可证中核准的医疗机v构第一名称不一致； 8、隐匿、伪造、篡改病历资料、处方或者其他医疗文书； v 9、出

29、具虚假证明文件、虚假医学检查报告； v 10、未按规定执行消毒、隔离制度； v 11、使用过期、伪造、被注销、撤销的医疗广告审查证明文号或无医疗广告审查证明，擅自发布医v疗广告或利用新闻形式、医疗资讯服务类专题节（栏）目发布或变相发布医疗广告； 12、发生重大医疗质量安全事件负主要责任，或一般医疗质量安全事件负完全责任； v 13、其他相当上列情形的行为。 v记6分 1、转让、出借医疗机构执业许可证或者借用、冒用其他医疗机构名义从事诊疗活动； v 2、使用未经国家有关部门批准的药品、医疗器械、消毒剂、消毒器械、一次性医疗用品或者使用假劣、过v期、失效药品或者违禁药品等行为； 3、未经批准，擅自

30、开展第二、三类医疗技术； v 4、违反医院感染暴发报告及处置管理规范，或有瞒报、缓报和谎报行为； v 5、未经批准擅自开展艾滋病筛查实验或基因扩增实验； v 6、生物安全实验室未按规定经卫生行政部门备案、审批，或未在备案、审批范围内开展实验活动； v 7、未取得放射诊疗许可证擅自开展放射诊疗服务； v 8、未及时、妥善处理医疗质量安全事件，造成重大社会不良影响； v 9、采取有偿转诊、雇佣医托等手段招揽病人； v 10、未按规定进行药品采购或者购买、保管、使用、销毁麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、放射药v品； 11、发生特大医疗质量安全事件，或重大医疗质量安全事件医疗机构负完全责任； v

31、12、其他相当上列情形的行为。 v记12分 1、进行非医学需要胎儿性别鉴定和选择性别人工终止妊娠； v 2、不按规定履行传染病防治法定职责，造成传染病传播、流行或者其他严重后果； v 3、使用非法采供血； v 4、违反医疗保险政策及协议规定，非法套取或骗取医疗保险基金； v 5、发生重大灾害、事故、疾病流行或其他意外情况等突发事件时，不服从卫生行政部门调遣； v 6、拒绝接受卫生行政部门或卫生监督机构监督执法或者拒不改正违法违规行为； v 7、违反法律法规或不执行卫生行政部门的有关规定，造成恶劣社会影响的其他行为； v 8、其他相当上列情形的行为。 v注意： 1、记分项目涉及违规人员的，按每人

32、次记相应的分值。 2、医疗机构不良执业行为造成不良社会影响、整改不到位，给予加倍记分。 3、违反其他有关规定的，可根据情况酌情扣分。 江西省卫生行政许可文书 医疗机构校验申请材料接收凭证 乐卫医校收字（ ） 号 ： 本机关现已收到你（单位）提交的申请 申请的下列材料： 以上材料共 件。 以上申请材料如不齐全或者不符合法定形式，本机关将在五个工作日内予以告知。 当事人（签字） 乐安县卫生局 年 月 日 年 月 日 ： 注第一联存档，第二联交申请人 江西省卫生厅制 江西省卫生行政许可文书 医疗机构校验申请材料补正通知书 乐卫医校补字（ ） 号 ： 你（单位）于 年 月 日提出的 申请收悉，经审查，你（单位）所提交的申请材料 （1.不齐全；2.不符合法定形式），请补正以下材料； 特此通知 当事人（签字）： 乐安县卫生局 年 月 日 年 月 日 ： 注第一联存档，第二联交申请人 江西省卫生厅