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安徽省新冠肺炎疫情防控学生健康档案学校： 建档日期： 年 月 日1. 基础健康档案学生基本信息姓名性别民族出生日期 年 月 日年级班级籍贯： 省 市 县/区住址：父亲姓名联系电话是否同住是 ；否 母亲姓名联系电话是否同住是 ；否 其他监护人联系电话是否同住是 ；否 学生电话身份证号码新冠肺炎感染及高危因素高危因素有无情况曾经被确诊为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染有 ；无 近14天与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接触史有 ；无 近14天有武汉市等重点疫情地区旅居史有 ；无 近14天有意大利、西班牙、法国、德国、瑞士、英国、荷兰、瑞典、挪威、丹麦、奥地利、比利时、美国、伊朗、韩国等高风险国家旅居史有 ；无 近14天有发热（腋温37.3、额温36.8）、咳嗽等呼吸道症状或与入境来皖（回皖）人员有密切接触史有 ；无 2. 动态健康记录（填写说明：如有在打，无打 ；从建档之日起开始记录）日 期当日症状接触情况发热咳嗽乏力腹泻感染者密切接触与高风险地区人员密切接触与入境来皖（回皖）人员密切接触 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日