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1、门诊手术室工作制度与规范全解 一、门诊手术室工作制度 1、手术室布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，各区域划分明确（限制区、半限制区、非限制区），标识醒目。 2、进入手术室时必须按要求穿戴手术室的拖鞋、工作服、一次性口罩帽子，手术室工作服不得在手术室以外的区域穿着。 3、非手术室工作人员未经许可不得擅自进入手术室，严格限制手术间参观人员。 4、凡进入手术室人员，应严格执行手术室消毒隔离制度和无菌技术操作操作规程，防止交叉感染。 5、无菌手术与有菌手术应分室进行。如无条件时，先做无菌手术，后做有菌手术。 6、手术人员认真做好手术患者风险评估；认真执行手术患者安全核查制度，确保正确的患者、正确
2、的部位、正确的手术。 7、保持室内肃静和整洁，仪器设备等物品定位放置、有序，严禁吸烟和喧哗，术中严禁谈论与手术无关的话题。 8、负责保存和送检手术采集的标本。认真交代手术后注意事项及换药、复诊时间。 9、手术室对施行手术的病员应做详细登记，按要求做好资料统计工作。 10、严格执行医院感染管理办法、消毒技术规范、医疗废物管理条例，定期做好环境卫生学监测及手术器械、敷料包的消毒灭菌效果监测。 二、手术室查对制度 1、认真落实手术安全核查制度，认真核对患者身份信息及相关信息。把握好手术核查的各个时机与环节，明确核查负责人，确保正确的手术患者，正确的部位、正确的手术。 2、执行医疗护理操作时要做好“三
3、查八对”工作，防止不良事件发生。 3、认真清点手术物品，确保手术前后物品数目相符，严防手术物品遗留体内。 4、无菌物品在使用前应仔细查看物品名称、消毒灭菌方式、有效期、包外监测结果，检查外包装有无松散、破损、潮湿，符合无菌标准后方可打开；无菌物品开包使用前应首先检查包内指示卡，达到灭菌标准方可使用。 5、严格执行手术标本管理制度，妥善保管手术标本，准确登记、及时送检，严防手术标本错误或遗失。 6、做好手术前患者皮肤完整性检查，发现异常及时与医生联系，术后再次复查，如有体位压伤、皮肤灼伤等情况，应及时报告手术医生及护士长。 7、术中执行口头医嘱时需复述一遍，得到手术医生确认后方可执行。 三、手术
4、安全核查制度 1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 3、手术患者均应佩戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 4、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。 5、实施手术安全核查的内容及流程。 （1）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、门诊号）、手术方式、知情同意情况，手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉
5、通道建立情况，患者过敏史，影像学资料等内容。 （2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、 手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 （3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 （4）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。 6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。 7、术中用药的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达
6、医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。 8、手术安全核查表由手术室负责保存一年。 9、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。 10、门诊部应加强门诊手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。 四、手术部位标识制度 1、为了确保手术部位正确，保证手术患者安全，手术室必须严格执行手术部位标示制度。 2、标记方法：开放手术在手术部位划直线。 3、标记实施者：手术医生。 4、标记颜色：黑色或蓝色。 5、术前手术医生主持下，患者或患者家属共同参与，手术室护士见证，共同确认手术部位并做出标识。 6、手术病人在进入手术室之前，应已标
7、记手术部位，由手术室护士接病人时查对，如未标记，马上通知手术医生，立即标记。 7、双侧、多部位手术必须标记。 8、门诊部随机检查、督促。 五、手术安全用药制度 1. 用药时应严格执行查对制度，做到操作前，操作中，操作后认真查对，并认真核对患者姓名，就诊号，药名，剂量，浓度，时间，用法及药物的有效期。 2. 检查药品有无变质，瓶口有无松动，失效期和批号，针剂有无裂痕，标签不清者不得使用。 3. 术中用药由护士与手术医生共同核对无误后方可使用。 4. 给药前后注意病员有无过敏史，执行口头医嘱用药时，要复诵一遍。 5. 手术过程中所用的药瓶及安培用后要查对，并保存至手术结束方可丢弃。 六、手术物品清
8、点制度 1、护士打开无菌器械包后，清点手术器械的数量、规格型号、完整性。 2、手术开始前，护士与手术医生共同清点器械、纱布、刀片、纱球、缝针等。 3、术前清点完成后，再次检查手术间内有无遗留的纱布，手术用的缝针用后及时别在针板上，不得放于他处。术中断针，应立即报告巡回护士，并完整保存。 4、术中需要增加用物时，护士与手术医生共同对点。 5、凡是手术台上掉下器械、物品时，护士应及时拣起，放在固定位置，任何人不得擅自拿出手术间。 6、关闭体腔或浅表组织前，护士与手术医生护士共同按手术清点记录单记录的内容逐项清点准确无误后，手术医生方可关闭切口。 7、物品清点不符合时，不得关闭切口。护士应立即与手术
9、医生共同查找并立即报告科主任和护士长采取相应措施，杜绝手术物品遗留患者体内等不良事件 的发生。 七、手术标本管理制度 1、手术医生取下手术标本后与护士共同核对，护士根据标本的大小、性状采取适当的方法妥善保管。 2、护士根据标本大小选择型好合适的标本瓶，准确填写相应的内容，确保患者信息与标本信息准确无误后，填写标签字迹工整、清晰可辨。 3、手术结束，护士再次与手术医生确认标本数量与名称，核对无误后装入标本瓶准备送检。 4、术毕由手术医生及时准确填写病理检查申请单，并与护士共同查对患者身份信息、标本数量及名称，核对无误后由护士将标本固定。 5、装入标本瓶固定标本的液量要将标本全部淹没，并检查标本瓶
10、质量，防止固定液渗漏。 6、手术标本及时送检，核对病理检查申请单与标本瓶外标签上填写的患者身份信息与标本信息是否一致。 7、一旦发现送检标本有误必须立即通知护士本人，并报告护士长及时解决，以免错失补救的时机。 八、手术室抢救药品及急救器材管理制度 1、手术室抢救药品及急救器材由专人负责管理。护士长负责定期检查与不定期抽查，并做好检查记录。 2、抢救药品及急救器材要做到定品种、定数量、定位置、定期消毒。手术室抢救药品放于抢救车上层，急救器材放于抢救车下层。 3、每天清理抢救车内抢救药品，每种药品按基数及时添加并查对药品效期与质量，仔细填写抢救药品使用登记本，保证手术室抢救药品无过期、无变质、无失
11、效现象。 4、每天清点急救器材的数量，并仔细检查每一件急救器材，保证性能良好，以备应急使用。 九、手术室仪器设备使用管理制度 1、建立手术室仪器设备清单，每年清点一次，帐物相符。 2、仪器设备应做到“三定”，即定人管理、定位放置、定人操作。 3、护理人员应熟悉其性能、操作程序及保养方法，熟练掌握各种仪器设备相关器械的消毒、灭菌方法。 4、仪器设备均建立使用登记本，使用及维修后及时记录，护士长督促检查。 5、每台仪器设备上悬挂操作程序及使用注意事项，使用人员必须按照操作程序使用。 6、新进仪器设备必须经专业人员进行培训后才可使用。 7、仪器设备管理人员应每月对设备进行使用状况检查及保养，并详细记
12、录。 8、做好仪器设备使用前的检查工作，发现仪器设备使用状况不良等情况应立即报告护士长及时处理，以免耽误手术开展。 十、门诊手术室医院感染管理制度 1、手术室布局合理，严格划分限制区、半限制区和非限制区，标识清楚。 2、进入手术室时必须按要求穿戴手术室的拖鞋、工作服、一次性口罩帽子，戴帽子必须遮住头发，戴口罩口鼻部不得外露，手术室工作服不得在手术室以外的区域穿着。 3、患呼吸道感染及面部、颈部、手部皮肤感染者原则上不可进入手术室。 4、无菌手术与有菌手术应分室进行。如无条件时，先做无菌手术，后做有菌手术。 5、手术室工作人员必须严格遵守无菌操作原则，保持室内清洁、安静。 6、严格控制进入手术室
13、的人员，认真落实参观规定，感染手术谢绝参观。 7、无菌物品应放在无菌室内，分类定位放置，标签清楚，每天检查、定期消毒，无过期现象。 8、严格执行无菌技术操作规范，手术医生和器械护士在手术中及进行各项治疗、手术配合、拿放无菌物品等，应符合无菌操作要求。 9、巡回护士应做好充分准备，尽量减少外出和走动，手术间的门不要随意打开。 10、实施特殊感染手术或传染患者手术时，严格按特殊感染手术后处理要求执行。所用的器械、敷料等用物不得与其他敷料混合，并有标记。 11、坚持手术室清洁消毒制度，每日、每台手术后清洁消毒，每周彻底清洁消毒一次。做好对环境、物品的微生物监测，包括物表、工作人员的手和无菌物品每月1
14、次。特殊情况下，可随时采样。 12、医疗废弃物按医疗废弃物管理条例规定分类收集，定点放置、处理。 十一、特殊感染手术管理制度 1、特殊感染包括气性坏疽、朊毒体、突发原因不明传染病病原体等所致感染。 2、此类手术禁止参观，手术人员需做好个人防护，戴护目镜、口罩、帽子、双层手套，穿防护服和双层鞋套，严防职业暴露。 3、特殊感染手术室内设备力求简单、实用，手术尽可能采用一次性用物，当台手术不用的仪器设备全部撤出手术间。 4、手术后的处理： （1）手术人员：术毕手术人员脱去污染衣裤、口罩、帽子、鞋。手卫生消毒后在手术间门口换清洁鞋方能离开手术间。 （2）敷料、锐器的处理：术后一次性敷料、物品装入黄色医
15、疗废物袋双层扎紧，贴特殊感染标示，锐器弃于锐器桶后密闭，送医疗废物处理站按规定处置。重复使用的布类敷料放入双层黄色塑料袋标明特殊感染密闭转运至洗衣房消毒、 清洗，并有专项交接记录。 （3）术后器械的处理：气性坏疽术后手术器械应打开器械轴节，用10002000mg/L含氯消毒剂浸泡3045min后，有明显污染物时应采用含氯消毒剂500010000mg/L浸泡至少60min后，放于密闭箱内标明特殊感染，转运至供应室按特殊感染手术器械处理。 （4）手术间空气消毒：用5%过氧乙酸溶液2、5ml/m3喷雾，温度为2040，密闭24h，彻底清洁手术间，空气培养合格后方可使用。 （5）手术间严格进行终末消毒
16、。1m以下墙面、地面、手术台、操作台、托盘、器械桌、手术推床等物品及仪器设备表面用10002000mg/L含氯消毒剂擦拭，有明显污染物时应采用500010000mg/L含氯消毒剂擦拭。清洁工具应经有效消毒后方能再次使用。 十二、手术人员进出手术室管理制度 1、进出手术室的工作人员必须严格遵守各项规章制度，按照规定路线出入。与手术无关人员不得进入手术室。 2、凡进入手术室的人员应按规定更换手术室所备衣、裤、口罩、帽、鞋，着装整齐并符合要求，头发、口鼻不外露。手术人员外出时应穿外出衣，换外出鞋。 3、进入手术室人员应爱护手术室环境，用后的手术衣、拖鞋、口罩、帽子应弃于指定地点。 4、外来参观人员进
17、入手术室必须提前申请，经批准后方可进入。 5、患上呼吸道感染者原则上不得进入手术室，确须进入应戴双层口罩。上肢患皮肤病者、上肢皮肤有伤口者、伤口皮肤已发生感染者不得参加手术。 6、贵重物品及现金不得带入手术室，如遗失后果自负。 十三、手术室医疗废弃物管理制度 1、手术后医疗废物实行分类收集管理，包括感染性医疗废物、损伤性医疗废物、病理性医疗废物等。盛装各种医疗废物的容器均要有明显标志。 2、手术后医疗废物的处理要严格遵循医院感染控制基本要求。 3、手术室产生的医疗废物及手术患者排泄物按感染性医疗废物处理，装入黄色专用医疗垃圾袋中，盛满3/4时密闭置于暂时储存地点，由专人统一回收处理。 4、病理
18、性医疗废物：切除的人体组织（不需做病理检查者）由专门人员处理。 5、手术后废弃物收集、储存和运送需采用专用工具，易于装卸和清洁，容器外有警示标志。 6、科室建立医疗废物交接登记本，内容包括医疗废物的来源、种类、数量（或重量）、交接时间、最终去向以及经手人签名，登记本至少保存3年。 十四、手术室医务人员职业防护制度 1、医务人员应严格遵守操作规程，认真执行消毒隔离制度，采取标准预防，落实手卫生规范。 2、接触患者血液、体液、排泄物、分泌物、破损的皮肤时，应戴手套，脱手套后应洗手。 3、特殊感染手术按特殊感染手术管理制度执行，防止发生职业暴露。 4、防止针刺伤，若要人为去除针头时，应借助其他器械设
19、备，避免双手直接接触针头。医务人员掌握锐器损伤后的处理程序，同时注重上报，得到及时的监测与治疗。 5、手术完毕用后的针头及尖锐物品应弃于耐刺之硬壳防水容器内，该容器应放在方便使用的地方。 6、医疗废物按医疗废物处理条例进行处理。特殊污染后的可回收物品 应有明显标志，按特殊感染物品处理流程进行消毒灭菌处理。 7、手术室消毒剂的使用应尽可能以新型低毒、无毒的消毒剂。规范麻醉药品的使用方法，减少麻药的外泄。定时通风，积极做好防范措施。 8、手术间应备有简易呼吸器等复苏设备，并处于功能备用。 9、注重仪器设备的保养以减少仪器出现意外。不使用存在安全隐患的仪器。 10、提高医务人员自我保护意识，规范使用
20、各项防护用品。减少不良习惯的养成合理地排班，尽量避免长时间工作。 十五、手术室医务人员手卫生规范 1、护士长负责本手术室医务人员手卫生的教育和日常监督，提高医务人员手卫生的依从性。 2、医务人员洗手时必须使用流动水设施洗手，手术室配备非手触式水龙头、洗手液、手消毒剂。 3、洗手池边手术室应配备计时装置、洗手流程及说明图。 4、当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用抗菌洗手液和流动水洗手。 5、当手部没有肉眼可见污染时，宜使用手消毒液消毒双手。 6、下列情况应进行洗手与卫生手消毒： （1)直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。 （2)接触患者黏膜、破损皮肤或伤口
21、前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。 （3)穿脱隔离衣前后，摘手套后。 （4)进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。 （5)接触患者周围环境及物品后。 （6)处理药物或配餐前。 7、外科手消毒时应遵循先洗手，后消毒的原则；不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，重新进行外科手消毒。 8、外科手消毒方法：取适量的手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓2min6min，用流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3，无菌巾彻底擦干。 9、注意事项 （1）不应戴假指甲，保持指甲和指甲周围组织的清洁。 （2）在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部
22、流向肘部。 （3）洗手与消毒可使用海绵、其他揉搓用品或双手相互揉搓。 （4）术后摘除外科手套后，应用肥皂（皂液）清洁双手。 10、手卫生合格标准： 10.1卫生手清毒，监测的细菌菌落总数应10cfu/2 10.2外科手消毒，监测的细菌菌落总数应5cfu/2 十六、门诊手术室护士职责 1、在护士长领导下进行工作，完成门诊手术患者的术前准备、术中配合和术后整理工作。 2、严格执行各项规章制度和护理操作规程，落实患者安全目标，确保各项护理质量达标。 3、完成器械、敷料、巡回、洗手等工作，并负责手术间内手术前、后物品的准备和整理。 4、监督手术人员的无菌技术操作。 5、负责手术中的器械传递及物品清点工作。 6、做好手术仪器设备的使用、管理和保养工作。 7、按照医院感染管理要求落实医院感染的预防与控制工作。