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1、医院管理规章制度与岗位职责汇编 医院管理制度与岗位职责汇编 第一章行政管理制度 一、医院领导干部深入科室制度 （一）、领导要经常深入科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。 （二）、深入科室，重点抓医疗、护理、教学、科研、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。听取病员和医务人员的意见，表扬好人好事，改进工作。 （三）、院领导查房每周一次，带领有关干部深入科室检查工作，发现问题及时解决。 （四）、院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。 二、请示报告制度 为了保证医院各方面的信息迅速传递给院领导，以便领导及时掌握情况，
2、加强组织管理，使各类问题得到快速解决。凡有下列情况之一的，必须及时逐级向有关部门和领导请示报告： （一）、严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救患者时，应立即采取抢救措施并及时向医务部及主管院长汇报。 （二）、重要脏器切除、截肢、新开展手术项目的实施以及新技术、新疗法和自制药品首次临床应用时，应向医务部报告，由医务部转报业务院长批准后，方可开展。 （三）、发生医疗、护理事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材、药品，发现成批药品变质时，应立即向主管的职能部门报告，并逐级向主管院长、院长报告。 （四）、收治涉及法律、政治、刑事案件以及逃跑、伤人、有自杀迹象的患者时，应向医务
3、部、保安部报告，以便采取措施，加强监管力度。 （五）、紧急、重大经济开支报批时，应逐级经主管部门和分管财务的院领导审批，并报院长批准。 （六）、丢失重要医疗文件、机密文件及档案资料时，应及时向主管院长汇报，并视情节轻报告院长。 （七）、重要的外事保健任务和外出会诊以及上级部门借调人员等，应向有关职能部门报告，并报主管院长或院长批准。 （八）、制定、修改医院的规章制度、技术操作常规或科室新制定制度时必须报告院长办公室或医务部，并经院长审批后方可公布。 （九）、非工作时间内的紧急行政、医疗等事务均应向医院总值班报告，重大问题由总值班及时请示带班院领导。 （十）、工作人员出差、院外会诊、参加院外进修
4、学习、接受院外任务等，应向有关职能部门和主管院长报告；中层以上人员以任何原因离开本市时，必须报告院长，得到批准后方可离院。 （十一）、局级以上领导干部住院，所在科室应向医务部、院长办公室及院长报告；省、市级以上领导干部住院应由院长向省卫生厅、市卫生局报告。 （十二）患者病情危重或死亡后，科室须填写病危通知单和死亡 通知单报送医务部，并通知患者家属，经医务部和主管领导签署意见后归入病案。值班医师及负责医师除积极抢救外要及时向上级医师或科主任报告，上级医师或科主任要亲临现场组织抢救。 （十三）、紧急手术而病员的单位领导和家属不在时，必须及时向医务部和主管院长请示报告。 （十四）、职工发生打架斗殴或
5、与患者发生严重冲突时，科室应立即通知保安部并向主管院长报告，情节严重时报告院长。 （十五）、医院重要的基建、设备、物流等档案资料，一般情况不外借，需要外借复印时必须由牵头部门向主管院长请示，主管院长向院长汇报同意后，方可执行 三、院长行政查房制度 （一）、医院行政查房是领导带领行政各职能部门负责人定期深入科室，有计划、有重点地对科室各项工作进行全面检查、现场办公解决问题的一种管理形式。 （二）、行政查房由院办负责通知，参加人员一般由行院长、院长助理、院办、医务部、护理部、后勤主任组成，参加行政查房的行政管理干部到办公室集中，进行查房前的安排部署准备工作。 （三）、行政查房采取如下四种方式： 1
6、、集中听取科主任、护士长的近期工作汇报以及各科室存在工作困难的汇报，时间为510分钟； 2、分组现场检查； 3、检查各种记录或原始资料； 4、随机抽查，抽查对象包括医生、护士、病人及其家属。 （四）、行政查房分组情况及检查内容： 1、职能组主要检查科室行政管理、考勤和医德医风。具体包括：（1）、会议传达、执行情况；（2）、各种记录；（3）、制度落实情况；（4）、管理措施；（5）、医德医风、服务态度、“红包”问题；（6）、考勤管理情况；（7）、病人意见。 2、后勤组主要检查：（1）、电脑系统运行情况；（2）、物资管理；（3）、环境卫生；（4）、水、电、灯、空调、风扇等管理；（5）、维修问题；（6
7、）、安全保卫、消防情况；（7）、药械供应和维修情况；（8）、医务人员及病人用餐问题。 （五）、行政查房的程序：先集中听取科室整体工作汇报，然后分组对口检查，检查完以后再汇总、反馈。 （六）、行政查房的重点：管理环节、医护环节或后勤供应维修环节急待解决的问题以及上次查房未解决的遗留问题。 （七）、行政查房工作由院办牵头组织，必要时提前通知被查科室，做好行政查房前的准备工作。 （八）、各部门检查情况必须于当天汇总以表格形式简明向院长汇报 四、总值班制度 （一）、院总值班由医院指定的中层干部参加，负责处理非办公时间的医疗、行政和临时事宜；及时传达上级指示和紧急通知，承接未办事宜。（二）、值班时间：每
8、天正常上班时间以外的时间，均由总值班负责。（三）、在值班时间内，需深入科室，巡视检查工作人员工作情况，参 加急、危重的人的抢救指导工作，发现问题及时协调解决重大问题及时向院领导式有关上级报告。 （四）、值班人员要严格坚守岗位，不得随意离院，在院内巡视时，要随身携带手机，以便寻找。 （五）、值班人员负责处理全院医疗、行政和临时重大事件，及时处理，传达上级指令及紧急通知签收文件，交接来访事宜。 （六）、值班人员遇有特殊情况不能值班时，经行政部同意可找人调换值班，但不得擅自找人代替。 （七）、认真交接班，做好值班记录，凡本班未处理完的重要事情，应及时报知院领导和有关科室及时处理 五、会议管理制度 （
9、一）、参会人员不得无故迟到或不参加会议。如确因故不能参加者，应事先向召集者说明原因，得到许可后方可不参加会议。否则视缺勤处理。各种会议无故不到者，每次扣20元，院早会一个月内无故不到超过二次的按旷工半天处理。 （二）、与会人员发言时，尽量采用正确的材料、资讯、数据。畅所欲言，互通有无，允许有不同意见，一切以工作为出发点，讨论时需充分听取别人的意见。一旦形成决议，与会人要按照要求执行。 （三）、各种会议均要做记录，必要时可形成会议纪要。会议纪要由召集部门负责记录整理，由院办公室打印、发送，并做好详细登记。（四）、各参会人员应按照会议要求作好传达、执行工作。必要的要向主管领导反馈执行情况。 （五）
10、、会议内容涉及机密事项的，与会人员不得对外泄露。凡有违反的，应按有关制度承担责 六、保密制度 为保守医院秘密，维护医院权益，特制定本制度。需全体员工遵守。医院秘密是关系医院权利和利益，经确认在一定时间范围内仅限一定范围人员知悉的事项。秘密事项包括： （一）重大决策事项中的秘密事项。 （二）医院内部掌握的合同、协议、意见书及可行性报告及主要会议纪录和重要的医疗质量管理文件。 （三）、财务预决算报告及各类财务报表、统计报表。 （四）、医院职员的人事档案、资料、工资待遇、加薪降薪等。 （五）、员工的奖金。 （六）、其它经医院确认的保密事项。 （七）、保密措施：属于医院秘密文件的制作、打印、复印保存和
11、销毁，由办公室办理。文件的收发、打印、复印、存档、销毁应制定专人负责 七、接待工作制度 （一）、接待礼仪：1、客人推门进来时，站起来问好。2、接待人员说话要柔和，面部表情具亲和力。3、请客人在办公区入坐后，立即通知被访者。客人等待时间如超过三分钟，需奉上茶水。4、冬天要给客人喝热水或茶水，天气热的时候倒冰水或凉水。5、倒水时，双手不能拿杯子边缘，要以托盘或手拿杯子底部(或下方)双手送至客人座位前。6、送水时，以不挡住客人所注目视线的方向为原则。7、如客人杯里的水只剩下四分 之一时，要立即为客人添水。8、添水时要尽量不弄出声响，可沿杯沿添水。9、如客人等候的时间较长，要向客人解释原因并可提醒被访
12、人。如有杂志或报纸，可请客人先阅读。10、客人离开后，要立即收拾客人所坐的地方。椅子要归全。茶杯要收走清洗。11、如有医院不愿意接待的客人，可委婉地告知对方，被访者已外出，请他(她)联络好再来。 （二）、电话礼仪：1、接听任何外线时，要报出医院名：您好，铜仁市第二人民医院医院。2、对方道谢时，要说：不客气。3、禁止使用任何不礼貌语言、口头语或难听的方言。4、禁止利用电话聊天。5、接待人员语言要统一、规范。语调一致。体现出医院的整体形象。6、电话里的声音要柔和。切忌让别人电话中听出自己正在聊天或大笑而破坏医院形象。 （三）、办公形象及卫生：1、要随时保持办公区地面、桌面、茶几清洁。桌面、茶几要保
13、证没有灰尘及杂物。2、上班时不准披头散发、穿拖鞋、画浓装、穿吊带衫；不准在办公区聊天或大声说笑、吃零食。3、重要客人来访时，要及时通知被访人员，不得怠慢 八、办公室工作制度 （一）、拟定医院的工作计划，总结及各种文件等，并负责监督执行，编写大事记，主管全院往来行政文件的收发登记、转递传阅、催办督办、立卷归档，办理上报或下发的有关文件。 （二）、对来自各方面的各种信息进行收集、加工和综合分析，及时反馈，为领导决策提供信息依据和咨询。通过调查研究，向领导提供可行性方案的建议，起到参谋作用。 （三）、安排各种行政会议，记好会议记录。 （四）、负责保管和正确使用医院的公章、介绍信。 （五）、负责公布院
14、行政会议通过的决定、决议和规章制度，传达上级指示或院长批示，并督促检查。 （六）、做好外勤公关、通讯联络，人员接待及群众来信来访等工作。 （七）、负责院通讯工作，包括信件、文件和传真等的转送、邮递、拍发等工作。 （八）、根据院长的批示，对各科室的某项工作进行协调。 （九）、负责医院的档案管理二作。 （十）、负责处理医院领导临时交办的其它工作。 九、档案保管及借阅管理规定 （一）、医院档案管理规定 1、档案是指本医院过去和现在，在从事经营管理活动中形成的对医院有保存价值的各种文字、图表、声像等历史记录。 2、各部门立卷归档的文件材料以本部门形成为主，归档保存时交办公室处理； 3、文书立卷归档的具
15、体要求：(1)立卷前把本部门的文件收集整理、核对清楚，以保证归档的文件材料的齐全完整。(2)案卷必须遵循文件形成规律和特点，保持文件之问的联系，区分保管价值。(3)文件按年度分开，不同年度的文件不应混在一起立卷。(4)卷内文件材料按照批复在前、请示在后，正件在前、附件在后，印件在前、定稿在后，重要法规性文件的历次稿件排列在定稿之后，非诉讼案件的结论、决定、判决性文件在前、依 据材料在后的顺序排列。(5)跨年度的请示与批复，有批复的在批复年立卷，没有批复的放在请示年立卷；跨年度会议文件放在会议开幕年立卷；跨年度的规划放在第一年立卷；跨年度总结放在最后一年立卷；案件文件应放在结案年立卷，(6)按内
16、容分开立卷，把一个问题或一项工作、一次会议、一个案件所形成的文件材料作为有联系的一个整体立卷。(7)卷内文件材料按时间顺序排列。收文时公文处理用纸在前、收文在后；内部制发文件，发文正稿在前，依此为公文处理用纸、发文底稿。(8)案卷标题要简明确切，正确反映卷内文件主要内容，各立卷部门负责确立案卷的标题。(9)案卷卷首为“卷内文件目录”。卷内文件没有题名的，有档案人员根据内容拟写标题；会议记录应填写主要内容。(10)卷内文件禁止使用铅笔、圆珠笔、复写纸，破损的文件要进行裱糊。(11)案卷备考表应写明立卷人、审核人签名，时间，以示负责。(12)各立卷部门应按档案的具体要求，定期向办公室档案室移交并履
17、行移交手续。 5、为了保证案卷存档质量，办公室档案室负责督促检查各部门的文书立卷工作。 6、按照规定使用医院内部单据，不得违规对单据进行涂改，填写单据不得字迹潦草或出现填写错误。部门设立专人对本部门单据进行管理，保证存放整齐有序、齐全完整，并按照有关规定进行归档。 （二）、档案保管制度 1、办公室负责全医院档案(不包括财务档案)的管理工作，有关部门按规定向办公室档案室移交立案； 2、凡是有日后查考利用价值的各种文字、图表、资料、合同、协议等， 均列为归档范围； 3、实行科学管理，档案排列整齐、美观，条理系统，编号科学规范，查找方便； 4、定期对档案进行检查、修复、整理，保证档案整洁完好； 5、
18、档案的接收和移出都必须手续完善： 6、档案保管员应根据档案范围将材料归纳、整理、编号、装订、存档。 （三）、档案管理准则 1、文员每天都要对预存档的资料进行清理归档，以免资料堆积要熟悉自己管理的档案，了解各部门的归档制度。 2、档案每年清理一次。文员要准确地做好文件索引，以便于查找。 3、归档要注意整洁。归档前要先把资料进行分类，再把材料按类别分组装入一个待办卷宗，以便归档时所有材料都能随手而得，避免盲目地查找。 4、立卷按永久、长期、短期分别组卷。卷内文件要把正文和底稿、文件和附件、请示和批复放在一起，卷内页号一律在右角，案卷目录打印4份，卷内目录打印5份。 5、案卷厚度一股在15厘米至2厘
19、米为宜。装订前要拆除金属物，做好文件材料的检查，如有破损或褪色的材料，应当进行修补和复制，装订部位过窄或有字迹的材料，要用纸加以衬边。纸面过大的书写材料，要按卷宗大小折叠整齐，对字迹难以辨认的材料，应当附上抄件，案卷标题要标明作者、问题或名称，文字要简练、确切，用毛笔或钢笔书写，字迹端正。 6、案卷按年代、机构排列，永久与长、短期案卷分开保管，要编上顺序号及注明存放案卷年号与卷号。 （四）、档案柜管理制度 1、档案柜应牢固，及时关闭上锁，钥匙要专橱保管，不准随身携带； 2、非档案保管人员不得擅自开启档案柜； 3、档案柜内要排列整齐合理，要经常打扫和擦拭，保持柜内清洁卫生； 4、做好“五防”(防
20、火、防盗、防潮、防虫、防尘)；柜内不得放易燃易爆品及其它私人用品。 （五）、档案安全保密制度档案安全保密制度档案安全保密制度档案安全保密制度 l、档案是医院机密文件，未经批准不得将档案内容私自摘抄、复印和传播。 2、档案管理人员在工作时要遵守保密规定，严守机密。在离职后对所管理的工作档案要办理交接手续，对所了解的机密情况不得泄露。 3、销毁档案材料时，必须指派专人监销，防止失密。 （六）、档案的鉴定与销毁制度 l、对档案要认真进行鉴定，若无保存价值或保管期满的档案，可确定销毁。 2、档案的鉴定销毁工作，必须有组织有领导的进行。对于已失去作用的档案要进行销毁或用碎纸机进行处理。经过认真鉴定，确定销毁的档案材料必须列册登记，经总裁批准后方可销毁。 3、档案销毁清册要妥善保管，由监销人员和档案保管员在销毁清册上