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1、医院工作制度及岗位职责 医院管理制度与岗位职责 第一节医院管理制度 会议制度 一、院长办公会 院长办公会由院长主持，一般每周一次。 院长办公会由院委会成员参加。亦可根据会议内容，由主持人确定其他有关人员参加会议。为便于沟通情况和及时交换意见，可邀请其他院级领导与会。院长办公会的议题，由院长、副院长商定。各职能科室提请院办公会研究决定的问题，填写议题单，提交院办公室，由院办公室主任向院长汇报后，安排议程与时间。 院长办公会研究决定的问题，由分管院长与有关职能科室组织实施，并及时向院长报告。 二、院周会 院周会由院长或副院长主持，各职能科室负责人、临床（医技）、科室主任（负责人）、护士长参加。每周
2、召开一次，周五下午进行。 院周会由副院长做好各项准备工作。 三、科主任例会 科主任例会由分管院长主持，主要内容总结当周工作，包括医疗质量、重危病人管理、制度落实、服务态度以及教学和科研工作情况，布置下周任务。 四、门诊例会 门诊例会每月一次，由分管院长或门诊主任主持，所有门诊科室负责人参加。主要总结当月门诊工作，包括医疗质量、服务态度、急危抢救、门诊管理及卫生等有关问题。布置下月任务并协调门诊科室的工作。 五、医院工作信息发布会 医院领导每季度向全院职工或科室负责人发布一次院内信息，主要介绍医疗教学、物资供应、财政收支、基本建设、技术培训、思想工作、党团建设等方面的情况。 六、乡村医生例会 定
3、期召开乡村医生例会，听取汇报、安排任务，开展业务培训、指导，抓好乡村医生及村卫生室的管理。 院总值班制度 一、院总值班由院委会成员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收机密文件，承接未办事宜。 二、值班时间：每天正常上班时间以外的时间，均由总值班负责。 三、值班期间要负责检查夜间工作人员的工作情况。 四、值班人员要严格坚守工作岗位，如巡视病房或有事离开值班室时，要及时将去向告诉电话总机值班员，以便寻找。 五、值班期间发生的重要问题，如值班人员无力解决，要立即向有关领导汇报。 六、做好值班记录，于第二日上班后向院长简要通报值班情况。 七、值班人员有
4、权组织人员集中力量解决临时发生的问题，有权调用医院机动车辆。 八、值班人员遇有特殊情况不能值班时，经院长同意可找人调换值班，但不得擅自找人代替。 九、每班交班前，清扫室内卫生，认真做好固定资产交接班。 院领导深入科室制度 一、院领导要经常深入科室调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。 二、深入科室检查、医疗、护理、教学、及后勤保证、职工思想、服务质量、病人生活等工作，听取病员和医务人员的意见，表扬好人好事，改进工作。 三、院领导查房每周一次，带领有关干部深入科室检查工作，发现问题及时解决。 四、院领导要参加业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业
5、务活动等。 社会监督制度 一、医院要设立社会监督电话和意见箱，并有专人负责管理。 二、建立医院领导与所在地区联系制度，听取和了解所在地区群众的反映与意见。 三、不定期向病人发放“征求意见卡”，进行满意度调查。 四、聘请社会义务监督员，定期召开有关人员座谈会，征求意见。 五、医院须实施下列公开制度。 （一）上岗人员负佩戴附有本照片、姓名和编号、科室、职称或职务等内容的胸卡。 （二）公开张帖卫生部制定的医务人员医德规范。 （三）公开主要检查、治疗、手术、住院的收费项目及标准，公开常用药品价格和扑自费药品品种。 （四）对出院病人出具其费用结算凭证。 （五）公开专家门诊姓名、职称、专科、时间、挂号费标
6、准等。 （六）公开重大检查和手术的时间安排。 （七）公开张贴致病人及家属的公开信，阐明医院服务宗旨，明确优质服务的有关规定。 接待工作暂行规定 一、凡来院检查指导工作的上级领导，应邀来院帮助工作和协作单位和客人，其工作日程、食宿、用车、购买返程车票等接待工作，均由医院具体负责安排。所需经费按照规定办理。 二、来客尽量就近安排住宿。需医院负担住宿费的，必须经院长批准，并严格执行国家有关规定，不得超标准安排。 三、来客就餐采用工作餐和招待餐两种形式，上级领导或请来指导工作的专家，经院长批准，可安排接待餐（其余人员安排工作餐）。 四、严格接待审批手续，缩小接待范围。接待客人中午不饮酒，不得擅自提高接
7、待标准。 五、审批手续：凡来客食宿接待，事先确定人数、费用限额，填写来客用餐申请单，报经院长批准。不履行批准手续，费用不予报销。 六、接待来客使用汽车，一般只在市区内使用，若需长途用车， 需经院长批准。 岗前教育制度 一、医院要对每年新分到岗的职工实行岗前教育。岗前集中培训的时间不得少于一周。 二、岗前职业教育主要内容： （一）政治思想教育。 （二）医疗卫生事业的方针政策教育。 （三）医德规范教育。 （四）医院工作制度、操作常规、医疗安全措施及各类人员岗位职责。 （五）当地医疗卫生工作概况及本院情况。 （六）现代医院管理和发展的有关内容。 三、岗前教育要由院方考核，合格者方可上岗。 四、未参加
8、集中教育的新上岗职工，要依照本制度进行自学和考核。 五、岗前教育集中培训应与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期内，除进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并在转正前作出评价。 信访工作制度 一、医院党政领导要有一名负责同志分管信访工作。 二、领导干部要定期接待来访群众，原则上每半月一次。 三、各科室对群众的来信、来访要有专人负责，逐件进行登记（登记内容包括来信、来访人的姓名、单位或住址，反映的主要问题和要求及处理结果等），并签署承办人的姓名，以备查考。 四、对群众来信、来访、提出问题的答复和处理，要按各部门的职责权限办理。对于超出自己权限的问题，要以一定形式呈请领导批示或商请有关
9、部门协助处理。 五、上级机关和领导批办的问题，应交有关部门进行处理。党办、院办对转办、交办的信访事项要及时催办。 六、对重要事件的处理结果，要按有关要求将情况整理出材料归 档备查。 卫生制度 一、院爱卫生会要宣传“除四害，讲卫生”知识，教育群众养成卫生 习惯，树立讲卫生光荣、不卫生耻辱的良好风尚。 二、各单位都要认真搞好室内、环境和个人卫生，认真执行隔离消毒 制度，搞好污水、污物垃圾处理，防止污染和交叉感染。 三、坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度， 节假日大搞突击卫生活动。地面卫生要长期保持清洁，随时打扫。 四、卫生认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。 五、
10、有计划地植草、种树、美化环境。 六、认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”（废水、废气、 废渣）进行无害化处理。 病案室管理制度 一、日常管理 1.病案室负责集中管理全院的住院病案资料。 2.凡出院病者，应于患者出院后24小时内全部回收到病案室。 3.按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。 二、病案保管制度 1.严格执行病案院内交接制度。 2.住院病案不外借。 3.使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。 4.保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。 5.严守病案资料保密制度。 6.住院病案原则上要永久保存。 三、病案供应制度 1.患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案
11、室查阅。 2.提供科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时经领导批准。 3.非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经科主任批准。 4.下列情况可提供病案，但必须于当日归还。 (1)尸体解剖。 (2)核对标本。 (3)医疗纠纷（经院长批准后，可提供复印材料）。 四、编目工作制度 1.编目人员根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的ICD-9编码。 2.认真填写诊断及手术名称索引卡，力求准确。 进修人员管理制度 一、进修人员必须严格遵守医院规章制度，按时上、下班，自觉参加业务活动和政治学习，并服从所在科室安排，参加科室的各项活动。 二、进修人员在医院进修学习期间，要在医院工作人员指
12、导下开展工作。 三、进修人员工作一段时间后，根据科室工作需要，由所在科室业务院长申办临时处方权。进修人员无权出具转诊、伤残鉴定、计划生育、调换工种等病情证明。 四、进修人员应自觉爱护医院公共财物和医疗、教学、科研资料，严格执行保护性医疗制度，无权借阅、收藏、拿、带医院病历，X光片，心电图等资料和标本。 五、接受进修人员的科室，应由一名主治医师以上职称人员负责带教，具体制定进修计划，并组织落实。 医疗登记、统计制度 一、医院必须建立和健全医疗登记、统计制度。 二、各种医疗登记，要填写完整、准确、字迹清楚，并妥善保管。临 床各科要填写病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病员流动日报。 门诊各
13、科应填写好病员流动情况和门诊登记。 医技科室做好各项工作的数量和质量登记。 三、医疗质量统计，一般包括出入院人数、治愈率、床位使用率、床 位周转次数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、手术诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症等。 四、及时收集统计，进行数据核对、整理、登记、汇总，及时向院领导提交统计报告。 （一）“日报”每日上午九时报出（假日等特殊情况例外）。 （二）“月报”于下月5日前报出。 （三）“季报”于下季头一个月10。日前报出 （四）“半年报”于7月15日前报出。 （五）“年报”于下年1月20日前报出。 （六）“全年统计汇编”于下年第一季度内报出。 （七）“住院病人病疾分类年
14、报”于下年1月15日报出。 五、统计室人员要分工明确，责任清楚，做好各种统计资料的分类保 管工作，遵守保密制度，保证及时提取统计数据。 病历质量控制制度 一、病案室每日收回的病案必须于次日送质控室（节、假日时间顺 延）。存在问题的病历由质控室登记缺陷和错误后，通知科室去质控室修改。质控室将审修好的病历定时定期送回病案室。 二、对部分病历书写不合格的医师，由科主任、质控室提出建议， 报分管院长批准后，由人事科负责通知科室对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基本工资。 三、质控室坚持每周进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科 室，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱
15、环节，采取提问和随机抽查病历（或图片及报告单）形式，指出存在的病历（报告）缺陷，指导科室人员病历（报告）书写，以提高病历质量。病历质量查房结果纳入医务科工作质量检查内容。 门诊工作制度 一、业务副院长分工领导门诊，科主任应加强对本科门诊的业务技术领导。各科确定一名主治医师以上业务人员协助科主任负责本科的门诊工作。 二、参加门诊工作的医务人员，应派有经验的医师和护士担任。要求门诊医师相对稳定，护士一般较长期固定。 三、对疑难病症两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。 四、科主任、主任医师应定期上门诊解决疑难病例，每人每周一般不少于两个半天。 五、对患者要进行认真检查，按照省卫生厅规定格式记
16、载门诊病历，门诊部定期检查，每月评分一次，上报院长，并送有关科室。 六、门诊检查科室所做各种检查结果，必须做到准确、及时。 七、门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病情及病床使用情况，有计划地收容患者住院治疗。 八、做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，做好疫情报告。 九、门诊工作人员要做到关心体贴患者，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题，尽量简化手续，有计划地安排患者就诊。 十、门诊应保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识。 十一、门诊医师在保证疗效的前提下积极采用经济便宜的检查和治疗方法，合理检查、合理用药，尽可能减轻患者的负担。 十二
17、、对基层或外地转诊患者，要认真诊治。在转回原地治疗时，要提出书面诊治意见。 十三、门诊各科根据本专业特点，建立必要的规章制度、各种治疗常规、操作规程以及岗位责任制，并认真做好登记、统计报表等工作。 十四、各科室参加门诊工作的医务人员，在医务科或门诊部统一领导下进行工作。认真执行院、科规章制度，严守工作岗位。人员调换时，科室应与医务科和门诊部共同商量确定名单，并由医务科和门诊部制表公布。实行病房医师兼管门诊的科室必须明确要求，安排好人力。 手术室一般工作制度 一、凡进入手术室的工作人员，必须穿戴手术室的鞋帽、衣服及口罩，离开手术室时，应更换外出衣及鞋子。 二、院外来参观、学习、实习者，须经医教科
18、或护理部批准，并应有固定地点。 三、各科择期手术，应在手术前一日上午10点半以前送手术通知单，急诊抢救手术，可先口头通知，后补手术通知单。 四、手术按手术通知单时间进行，必须准时到位，不得随意更改。特殊情况与护士联系。 五、术前30分钟接病人，随带病历，并详细核对病人姓名、性别、年龄、床号、诊断、手术部位及药敏试验、术前用药。病员入室后，巡回护士应复查一遍，注意病人手术部位清洁范围，首饰、假牙、手表不得带入手术室。 六、严格无菌操作技术。无菌手术和有菌手术应分室进行，特殊感染须进行特殊消毒灭菌处理。 七、室内保持严肃安静，禁止高声喧哗，手术期间不得聊天、看报等。 八、严格执行室内卫生清洁处理及
19、隔离、消毒检测制度，落实医疗安全防范措施。 九、手术室应常备各种急诊手术包及抢救器材，手术器械一般不得外借，如外借需医教科批准。 十、手术室器械应在清洁干净基础上消毒，各种药品器械材料应放在固定位置，贵重器械专人保管，每月清点、维修、保养。麻醉剧毒品标志明显，专人加锁保管，普通药品每天清点并记录，每月检查一次，专人负责。 十一、负责保管和送检手术中采集的标本，请医生及时填写病理标本、送检单并作好送检登记，督促及时送检。 检验工作制度 一、全科人员应自觉遵守劳动纪律，上班后充分做好实验前的准备工作。 二、检验单由医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊检验单上注明“急”字。 三、收到标本时严格
20、执行查对制度。标本不符合要求的应重新采集。对不能立即检验的标本，要妥善保管。普通检验，一般应于当天下班前发出报告。急诊检验标本随时做完随时发出报告。 四、遵守全国临床检验操作规程，进行规范化操作，认真做好每项检验工作。 五、要认真核对检验结果，填写检验报告单，作好登记，签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科联系，重新检查。发现检验目的以外的阳性结果应主动报告。院外检验报告应由主任审签。 六、特殊检验标本发出报告后保留24小时，一般标本检测后和用具一样立即消毒。 七、为保证检验质量，应定期检查试剂和校对仪器的灵敏度。定期抽查检验质量。耐心听取医师和病人的意见，妥善处理。 八、
21、建立实验室内质量控制制度，开展室内质控，并积极参加室间质量评价活动。 九、积极开展教学、科研和体检工作，配合临床，引进新技术，开展新的检验项目和技术更新。 十、做好菌种、毒种、剧毒试剂、易燃、易爆、强酸、强碱及贵重仪器的保管工作，并指定专人负责严加保管，定期检查。 十一、建立技术质量管理、急诊检验、安全保卫、清洁卫生、试剂管理、仪器管理、输血管理、信息反馈、经济核算等制度，保持检验工作的正常运转和良好的工作环境。 供应室工作制度 一、供应室工作人员要有高度责任心，着装整洁，服务热情，严格遵守供应室各项规章制度。 二、各项技术操作有严格程序和质量标准。 三、供应手续： 1.在供应器材范围以内的用
22、品，除不便携带者外，一律由门诊和临床科室做好需用计划（基数），由供应室每日定时送各科室、 采取收旧补新的方法主动供应。 2.凡不在供应器材范围以内及临时或急诊用物，则由科室自借归还。 3.各科室如需特殊器材，应预先通知，以便准备。 4.供应物品如有错误和损坏，应立即通知供应室，以便及时了解、纠正和补换。 5.凡沾有脓血的器械，须由科室立即洗涤清洁，以免凝固。各科用过物品，由各科室先行初步清洗消毒后方可送供应室。传染病患者用物，应严格消毒后单独送交供应室。 四、对准备器材、敷料的要求： 1.所有包布、治疗巾及洞巾必须清洁无损，每次用后一律换洗。 2.金属器械，每次清洗后擦油，以免生锈损坏。 3.
23、各种针头应做到清洁、通畅、锐利、斜面大、针梗长度要符合要求。 4.玻璃类器皿应按规定冲洗清洁，严格灭菌。 5.刀剪等锐利器械应与一般器械分开，单独保管。 6.橡皮用品应保存于较凉地方，冬天避免受冻，防止变形折叠。手套应定期检查上粉，凡质量变软或有粘连时一律不得再用。 7.所用物品，必须挂牌标明品名、数量、成人或小儿使用，并注明灭菌日期、包扎者与核对者编号，以便检查。 8.敷料须轻松、柔软、平滑而易于吸水，所有毛边应折在里面，无异物，大小适宜，使用前必须严格灭菌。 五、消毒灭菌工作： 1.根据物品性质采用适当的灭菌方法，严格掌握灭菌程序和时间。 2.采用高压蒸汽灭菌法，灭菌前必须检查包布是否双层无破损，物品是否清洁，包扎是否严密。放置玻璃器材时不得挤压。消毒员不得擅自离开，应严格掌握压力和时间，以保证灭菌效果。灭菌完毕后，必须待汽压表的指针下降至“0”处，方可打开锅门，以免发生危险。定期鉴定高压锅的灭菌效能，并有记录。注意高压灭菌器的保养工作，每次（日）使用前要洗刷1次，并按时维修。