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1、医院医疗质量与安全管理制度1.doc 医院医疗质量与安全管理制度1 一、首诊负责制 1.首诊负责制是指凡到医院就诊的病员,首诊的科室和医师对病员的检查、诊断、治疗和抢救均应承担责任的制度。 2.首诊医师应对所接诊病员详细询问病史,进行体格检查、必要的辅助检查和处理,做好病历记录,根据规定履行相应报告制度。经检诊后,如属本科疾病,首诊医师应负责处理;如诊治困难,应及时请上级医师指导;如不属本科疾病,或者同时存在其他专科疾病时,应及时请求会诊,除参加会诊的专科同意转科外,首诊医师应负责对病员继续进行处理。 3.首诊医师下班前应与接班医师做好床头交班,共同检诊病员,并做好记录后方能下班。 4.首诊医
2、师对急、危、重病员,应根据抢救制度立即实施抢救,如不属本科疾病,应一面抢救一面请他科医师会诊。被邀请的医师,应立即赶到现场,明确为本科疾病后应接过病员按首诊医师的责任进行抢救。 5.经检诊或抢救后需要住院治疗的急、危、重病员,首诊医师应负责向病房联系,病房不得拒绝收治。如收治有困难时,应向医务部或院总值班报告,协调处理。 6.凡决定收入院或转院治疗的急、危、重病员,首诊医师应根据病情以及转院相关规定,指定医护人员护送入病房,或转送他院。 二、三级医师负责制 1、医院实行医疗组长、主管医师、经管医师三级分工负责制,受聘的三级人员原则上由主任(副主任)医师、主治医师、住院医师担任,可实行高职低聘,
3、必要时也可低职高聘。 2、医疗组长在科主任领导下,对本组的医疗质量负责,具体指导下级医师,解决疑难病例,审查新入院和急危重病员的诊疗计划,决定重大手术及特殊检查治疗,组织急危重病例的抢救,检查医疗护理工作,听取诊疗护理意见,改进和提高医疗质量,开展教学、科研工作,完成医院交给的相关工作。 3、主管医师受医疗组长领导,负责本组病员的诊治和指导下级医师工作,具体对本组病员定期进行系统查房,对新入院、急危重、诊断未明、治疗效果不好的病例进行重点检查与讨论,听取医护汇报,倾听病员意见,修正病历记录,应邀参加会诊,决定出院计划,检查 医疗护理工作,制订持续改进措施,不断提高医疗质量,开展教学、科研工作,
4、完成各级交给的相关工作。 4、经管医师受医疗组长、主治医师和总住院医师领导,负责分管病员的诊疗工作,认真执行查房制度,及时接管新进病员,按时完成住院病志,制定初步诊疗计划,征询上级医师意见,接受上级医师指导,实施各项诊疗措施,监督医嘱执行情况,分析各项检查报告,观察处理病情变化,据实做好病程记录,主动征求病员意见,不断提高医疗质量。同时负有指导实习、见习和进修医师工作的职责,完成科室交给的教学、科研任务和各级交办的相关工作。 三、分级护理制度 具备以下情况之一的患者,可以确定为特级护理: (一)病情危重,随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者;(二)重症监护患者; (三)各种复杂或者大手术后的
5、患者; (四)严重创伤或大面积烧伤的患者; (五)使用呼吸机辅助呼吸,并需要严密监护病情的患者;(六)实施连续性肾脏替代治疗(CRRT),并需要严密监护生命体征的患者; (七)其他有生命危险,需要严密监护生命体征的患者。 具备以下情况之一的患者,可以确定为一级护理: (一)病情趋向稳定的重症患者; (二)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者; (三)生活完全不能自理且病情不稳定的患者; (四)生活部分自理,病情随时可能发生变化的患者。 具备以下情况之一的患者,可以确定为二级护理: (一)病情稳定,仍需卧床的患者; (二)生活部分自理的患者。 具备以下情况之一的患者,可以确定为三级护理: (一)
6、生活完全自理且病情稳定的患者; (二)生活完全自理且处于康复期的患者。 分级护理要点 护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规,并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划,按照护理程序开展护理工作。 护士实施的护理工作包括: (一)密切观察患者的生命体征和病情变化; (二)正确实施治疗、给药及护理措施,并观察、了解患者的反应;(三)根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助; (四)提供护理相关的健康指导。 对特级护理患者的护理包括以下要点: (一)严密观察患者病情变化,监测生命体征; (二)根据医嘱,正确实施治疗、给药措施; (三)根据医嘱,准确测量出入量; (四)根据患者病情,正确实施基础护
7、理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施; (五)保持患者的舒适和功能体位; (六)实施床旁交接班。 对一级护理患者的护理包括以下要点: (一)每小时巡视患者,观察患者病情变化; (二)根据患者病情,测量生命体征; (三)根据医嘱,正确实施治疗、给药措施; (四)根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施; (五)提供护理相关的健康指导。 对二级护理患者的护理包括以下要点: (一)每2小时巡视患者,观察患者病情变化; (二)根据患者病情,测量生命体征; (三)根据医嘱,正确实施治疗、给药措施; (四)根据患者
8、病情,正确实施护理措施和安全措施; (五)提供护理相关的健康指导。 对三级护理患者的护理包括以下要点: (一)每3小时巡视患者,观察患者病情变化; (二)根据患者病情,测量生命体征; (三)根据医嘱,正确实施治疗、给药措施; (四)提供护理相关的健康指导。 四、三级查房制度 三级医师查房制度 一、科主任、主任医师、副主任医师或主治医师查房,应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师、副主任医师查房 每周12次,主治医师查房每日一次,查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房两次。 二、对危重病员,住院医师应随时观察病情变化并及时处理,必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病
9、员。 三、查房前医护人员要做好准备工作,如病历、x光片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求,认真负责,经治医师要报告简要病历和当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析,并做出明确的指示。 四、查房的内容: 科主任、主任医师、副主任医师查房,要解决疑难病例;审查对新入院、危重病员的诊断、治疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见;进行必要的教学工作。 主治医师查房,要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对 新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查和讨论;听取医师和护
10、士的反映;倾听病员的陈诉;检查病历并纠正其中的错误记录;了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见;检查医嘱执行情况及治疗效果;决定出院、转科、转院问题。 住院医师查房。要求重点查看疑难、危重、待诊断、新入院、手术后的病员,同时巡视一般病员;查看化验报告单,分析检查结果,提出进一步检查和治疗意见;检查当天医嘱执行情况;给予必要的临时医嘱并开写次晨的特殊检查医嘱;检查病员饮食情况;主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。 五、查对制度 临床查对制度 1、开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单、手术单等医疗文件,应查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)以及相关信息资料,加以核实。 2、执
11、行医嘱时应进行“三查七对”:摆药后查;服药、注射、处置前查;服药、注射、处置前查;对床号、姓名、服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。同时应检查药品的质量和有效期,注意药物配伍禁忌,询问有无过敏史。 3、抢救病人执行口头医嘱时,执行者必须口头复诵一遍,核 对无误后方可执行,并将使用后的空安瓿、药瓶或者相关包装等物品保留备查。 4、采集标本时应查对患者姓名、性别、床号与标本标签相符,标本质量与检查要求相符,在规定的时限内及时送检。 输血查对制度 1、确定输血后,医护人员持输血申请单和贴好标签的试管,当面核对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型和诊断,采集血样。 2、医护人员或者专门人
12、员将受血者血样与输血申请单送交输血科时,双方进行逐项核对。 3、输血科交叉配血要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样,复查受血者和供血者ABO血型(正、反定型),并常规检查患者Rh(D)血型(急诊抢救患者紧急输血时Rh(D)检查可除外),正确无误时进行交叉配血。 4、输血科两人值班时,交叉配血试验由两人互相核对,一人值班时,操作完毕后自己复核,准确无误后填写配血试验结果。 5、配血合格后,由医护人员到输血科取血,取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型有效期及配血试验结果,以及保存血的外观等,准确无误时,双方共同签字后方可发出。 6、血袋有下列情况之一的,
13、一律不得发出:标签破损、漏血;血液中有明显凝块;血浆呈乳糜状或暗灰色;血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒;未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交接面上出现溶血;红细胞层呈紫红色;过期或其他须查证的情况。 7、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容,检查血袋有无破损渗漏,血液颜色是否正常。 8、输血前由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等,确认与配血报告相符,再次核对血液后,用符合标准的输血器进行输血。 手术查对制度 1、手术前接病员时应根据手术通知单与病历资料一起查对病员的姓名、性别、科别、床号、诊断、手术名称和术前用药、术中备用的特殊药品或者特殊耗材等。 2、手术前手术医师、护士、麻醉师应再次查对病员的姓名、