《优抚医院医疗保险管理政策课件 .docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《优抚医院医疗保险管理政策课件 .docx（18页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、精品名师归纳总结优抚医院医疗保险治理政策课件医疗保险治理政策宜昌医疗保险治理处医疗监管科彭静主要内容一、基本医疗保险的含义二、如何执行三大目录三、住院管理的要求四、监管中常见违规行为 及 处 理五、日常监管的方式六、目前已建立的监管机 制七 、 下 一 步 将 建 立 的 监 管 机 制 一 、 基 本 医 疗 保 险 的 概念“ 基 本” 就 是 有 多 少 钱 办 多 少 事 。基 本 医 疗 保 险 支 付 有三 大 目 录 的 限 制 , 国 家 对医 疗 保 险 的 报 销 比 例 也 由 限 制 。 动 态二 、 如 何 执 行三 大 目 录病种目录.宜昌市基本医疗保险疾病质量控
2、制 标主准 1 、诊要 症 状 、断 依 据 的 把 握 诊 断 依 据 :体 征 和 需 要主要描述了病种的的 一 些 实 验 室 检 查、设备检查。与医疗专业教材相比写 得 很 简 单 ,在 这里只需把握一点,并不是在诊断可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结依据 里 描 述 的 每 一 项 检 查 每 一 个 病 人 都 需 要 检 查 ,医疗保险对每一项费用都会支付,也 不 是 诊断依据中没提到的检查医疗保险就不予支付。 应 根 据患者的病情合理 检 查 。 二 、 如 何 执 行 三 大 目 录 2 、 入 院 指 征 的 把握入院指征是医 疗 保 险 管 理 的重点 ,将
3、 入 院 指 征的类型大致归 纳 为 7 个 方 面 :对症状 的 限 制 ,对 体 征 的 限 制 , 对 化 验 室 检 查 结 果 的 限 制 , 对设 备 检 查 结 果 的 限 制 , 对 治 疗 方 法 的 限 制 , 对治 疗 过 程 的 限 制 , 对 受 损 面 积 或 大 小 的 限 制 ,对 诊 断 的 限 制 。 二 、 如 何 执 行 三 大 目 录 入 院 指征 为 对 症 状 的 限 制 难 以 把 握 ,建 议 倾向 患 者 。 入 院 指 征 为 对 体 征 的 限 制 , 对 化 验 室 检 查结果的限制 ,对设备检查结果的 限 制 ,对治疗 方法的限制 ,
4、对治疗过程的限制 ,对 受损面积 或大 小 的 限 制 ,这 些 限 制 都 是 比 较 明 确 的 限 制 ,容 易 把 握 ,应 严 格 对 照 标 准 执 行 。 对 于 一 个 疾 病 的可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结入院 指 征 既 有 对 症 状 又 有 体征 或 检 查 结 果 的 限 制 的 问 题 ,两 方备 ,但 以 体 征 及 检 查 结 果 达 到 标 准面为应主同 时 具。 二 、 如 何 执行 三 大 目 录 对 于 入 院 指 征 中 有 “疑诊者 均 应 入 院 ”的处 理 ,以 最终 明 确 的 诊 断 结 果 是 否 符 合 标 准 中 某
5、 一 病 种 的入院 指 征 来 把 握 。 对 于 入 院 指 征 有 几 条 的 问 题 或 仅有 一 条 中 间 有 “ 或 ”连 接 的 ,只 需 符 合 其 中 一 条 指 征 。如 第 600 号 病 种 肺 癌 的 入 院 指 征 为 1 .肺 内 病 变 怀 疑 肺癌需入院继续检查及治疗者。2 .确诊肺癌可行手术、放疗、化疗及介入治疗者。3 .术后需行放疗、化疗及 介 入 治 疗 者 。 4 .肺 癌 合 并 恶 性 胸 水 考 虑 行 胸 腔 镜胸 膜 固 定 术 或 行 胸 腔 内 化 疗 者 。5 .拟 行 术 前 放 疗 、化 疗 者 。 6 .术 后 或 放 疗 后
6、复 发 可 考 虑 行 手 术 、 放 疗 、化 疗 及 介 入 治 疗 者 。 二 、 如 何 执 行 三 大 目 录 对于同一疾病在不同科别入院指征不统一的问题, 因各病种入 院指征并不冲突 , 无论符合其中哪个病种的入院指征均可。如慢性胆囊炎为消化内科第95 号病种 , 其入院指征为凡经确诊在发作期伴疼痛、发热者可住院, 但在普外科也有 , 为第 448 号病种 , 其可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结入院指征为确诊或疑诊本病并同意手术者, 两者只是站在内外科不同的治疗方法上确定的入院指征, 并不冲突 , 符合其中一种均可入院。对于中医科病种的把握问题, 应以相应的西医诊断
7、的入院指征为主。中医科共有43 个病种 , 大多为一类症状的统称 , 如腰痛、水肿等 , 在工作中难以把握 , 也运用的是中西医结合治疗, 因此以相应的西医诊断来把握入院指征。二 、 如 何 执 行 三 大 目 录 对 于 单 一 疾 病 分 科 的 收 治 问 题 ,一 般 情 况 下 遵 循 专科专治 的 原 就 。 对 复 合 性 疾 病 以 患 者 主要疾病为主进行收治 。 标 准 将 病 种 分 为 23 个 科 别 ,专科专治有利于提 高 疾 病 治 疗 的 质 量 ,因 此 在 一 般情况应遵循此原就。 对 于 入 院 时 病 种 单 一 在 住 院 并发其它疾病的 问 题 ,如
8、 并 发 的 疾 病 符 合 相 关 病 种 的 入 院 指 征 ,可 纳 入 住院统筹支付范 围 ,如 并 发 的 疾 病 疾 病 质 量 控 制 标 准 无相关病种 或 有 相 关 病 种 但 达 不 到 该 病 种 的 入 院 指征,不纳入住院统筹支付范围。 二 、 如 何 执 行 三 大 目录3、出院标准的把握出院标准与入院指征相比要 简 单 ,将 出 院 标 准 的可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结类 型 大 致 归 纳 为 4 个 方 面 :有 的 为 达 到 治 愈 或好 转 的 疗 效 标 准 的 限 制 ,有 的 为 治 疗 计 划 的 终结 的 限 制 ,有
9、的 为 手 术 切 口 的 愈 合 的 限 制 ,有的 为 住 院 时 间 的 限 制 。二 、 如 何 执 行 三 大 目 录 出院 标 准 的 把 握 原 就 :以达到治愈或好转的疗效标准、治疗计划的 终结、为手术切口的愈合为限制出院标准的把握 ,以达到相应的疗效标准、治疗计划终结、伤口拆线愈合的第二天出院为原就。 以 住 院 时 间 为 限 制 出 院 标 准 的 把 握 ,最 多 应 以最 长 时 间 为 标 准 执 行 。二 、 如 何 执 行 三 大 目 录 二 、药 品 目 录. 湖 北 省 基 本 医 疗 保 险 、 工伤 保 险 和 生 育 保 险 药 品 目 录 2021年
10、 版 1 、 列 入 报 销 范 围 的 药 品 是 否 为 治 疗 符 疾 病 质量 控 制 标 准 内 疾 病 所 必 需 的 药 品 ; 2 、 药 品 选 用 原 就 :定 点 医 疗 机 构 执 行 湖 北 省基 本 医 疗 保 险 药 品 目 录 以 下 简 称 药 品 目 录 时 ,应 坚 持 临 床 必 须 、 安 全 有 效 、 价 格合理、使用方便的原 就 。 凡 能 使 用 甲 类 药 品 就可以达到治疗效果的 ,原 就 上 不 得 使 用 乙 类 药品。二、如何执行 三 大 目 录 定点医疗机构和定点 零 售 药 店 要 严 格 执 行 省 药 品可编辑资料 - - -
11、 欢迎下载精品名师归纳总结目录 。 要 按 照 卫 生 等 有 关 部 门 制 定 的 处 方 管 理 办 法 、临 床 技 术 操 作 规 范 、 临 床 诊 疗 指 南 和 药 物 临 床 应 用指导 原 就 等 因 病 施 治 ,合 理 用 药 。 医 师 开 具 西 药 处 方须符 合 西 医 疾 病 诊 治 原 就 ,开 具 中 成 药 处 方 须 遵 循 中医辩 证 施 治 原 就 和 理 法 方 药 ,对 于 每 一 最 小 分 类 下 的同类 药 品 原 就 上 不 宜 叠 加 使 用 。 医 师 要 按 照 先 甲 类 后乙类 、 先 口 服 制 剂 后 注 射 制 剂 、
12、先 常 释 剂 型 后 缓 控 释剂型等原就选择药 品 ,药师在调 配 药 品 时 首先选择相同品种剂型中价格 低 廉的药品。 二 、 如 何 执 行三大目 录 3 、 使用限定 支 付 范 围 的药品符合规定。“ 备 注 ” 一栏标有 “” 的 药 品 ,是基本医疗保险参保人员住 院 使 用 时由基本 医 疗 保 险 统筹基金按规定支付、门诊 使 用 时 由个人账 户 支 付 的 药品。工伤保险、生育可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结保险 用 药 不 受此限定 。工“ 备 注 ” 一伤 保栏标为“限工伤保险 ” 的 药 品 ,是仅限于险险 基 金 支 付的药品 ,不属于基本 医
13、 疗 保 险和生育保基 金 支 付 范围。生“ 备 注 ” 一育 保栏标为“限生育保险 ” 的 药 品 ,是仅限于险险 基 金 支 付的药品 ,不属于基本 医 疗 保 险、工伤保基 金 支 付 范 围 。二 、 如 何 执 行 三 大 目 录 “ 备 注” 一 栏 标 注“ 限*和 工 伤 保 险 ” 的 ,是 指 符 合*情况 下 发 生 的 医 疗 费 用 可 由 基 本 医 疗 保 险 基 金 按 规 定支付 ,工 伤 保 险 基 金 支 付 不 受 此 限 制 。“ 备 注 ” 一 栏 标 注 了 适 应 症 的 药 品 ,是 指 参 保 人 员出 现适 应 症 限 定 范 围 情 况
14、 并 有 相 应 的 临 床 体 征 、 实 验 室和辅 助 检 查 证 据 以 及 相 应 的 临 床 诊 断 依 据 ,使 用 该 药可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结品用 可按规定支付。该限改 ,临床医师应依据病不 是 对药品法需 要 ,按照药所 发 生 的 费定定说 明 书 的 修情品法 定 说 明 书 用 药 。“ 备 注 ” 一 栏 标 注 为 “ 限 二 线 用 药 ” 的 药 品 , 支 付 时应 有 使用 药 品 目 录 一 线 药 品 无 效 或 不 能 耐 受 的 依 据 。二 、 如 何 执 行 三 大 目 录 4 、 药 量 无 超 标 、 与 医 嘱
15、、 处方 是 否 一 致 。5 、 药 品 价 格 符 合 物 价 规 定 。6 、 使 用 自 费药 品 符 合 协 议 规 定 。 二 、 如 何 执 行 三 大 目 录 三 、 诊 疗和服 务 设施目录. 湖 北省基本 医 疗 保险、目生 育 保险诊疗项 目、 医疗服务 设 施 范围和支 付标 准录 2021年 试 行 版 1 、 列 入 报 销 范 围 的 诊 疗 是 否 为 治 疗 疾 病 质 量 控 制标准 内 疾 病 所必需的诊疗项 目 ;2 、 检 查 原 就 :定点医疗机构 医 务 人 员应按照卫生等有关 部 门 制 定 的临床技术操作 规 范 、 临床诊疗指南等可编辑资料
16、- - - 欢迎下载精品名师归纳总结合理检查、 合 理 治 疗 ,对 因 病 情 需 要 使 用 乙 类 、 丙类诊疗服务项 目 及 由 于床 位 紧 张 或 其 它 原 因 必 须 将参保人取员安排在 超 标 准 病房 时 ,应 告 知 参 保 人 员 或 家属并得 其 同 意 。 二 、 如 何 执 行 三 大 目 录 采 用 大 型 医 疗设 备 检 查 ,必 须 符 合 检 查 指 征 。不 符 合检查指征医疗机构要求检查 ,或 符 合 检查 指 征但已明确诊断而重复检查的 ,检 查 费 的80% 由 医 疗 机 构 支 付 ;不 符 合 检 查 指 征 享 受 医 疗 保 险 待 遇
17、 的 人 员 要 求 检 查 ,或 符 合 检 查 指 征但 已 有 明 确 诊 断 、 享 受 医 疗 保 险 待 遇 的 人 员 要求 重 复 检 查 的 ,检 查 费 全 部 由 个 人 负 担 。 二 、 如 何 执行 三 大 目 录 3 、 使 用 限 定 支 付 范 围 的 诊 疗 符 合 规 定 。“ 备 注 ” 一 栏 标 为 “ 限 生 育 保 险 ” 的 诊 疗 ,是 仅 限 于 生 育 保 险 基 金 支 付 的 药 品 ,不 属 于 基 本 医疗 保 险 基 金 支 付 范 围 。 备 注” 一 栏 标 为 限 定 支 付 范畴 和 次 数 的 诊 疗 ,符 合 相 应
18、 的 病 种 且 在 规 定 的 次 数 以 下 的 可 按 规定 支 付 。 二 、 如 何 执 行 三 大 目 录 4 、 诊 疗 收 费 与 医嘱 、 报 告 单 中 名 称 、 次 数 吻可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结合 。5 、 各 项 收 费 是 否 符 合 物 价 部 门 收 费 标 准 ;6、 使用 自 费 诊 疗 和 超 标 服 务 设 施 符 合 协 议 规定 。 三 、 住 院 管 理 的 要 求入 院 管 理 第 十 四 条 、 第 十 五 条 :第 十 四 条参 保 人 员 就 诊 时 ,乙 方 应 认 真 进 行 身份 和 证 件 识 别 ,认 真
19、 审 核 其 社 会 保 障 卡 ,发 现人、证不符时应扣留医保证件并及时告知甲方,并拒绝按医保政策结算医疗费用。乙方凭无效证件就诊发生的医疗费用甲方不予支付。参保人 员 住 院 时 , 各 科 室 护 士 长 为 验 证 诊 治 第 一 责任 人 , 负 责 人 、 证 的 核 对 及 参 保 人 员 备 案 制 度的 落 实 。 三 、 住 院 管 理 的 要 求 第 十 五 条乙 方 应 严 格执 行 宜 昌 市 疾 病 质 量控 制 标 准 , 负 责 做 好 参 保 人 员 的 入 院 初 审 工作 。 参 保 人 员 入 院 3 日 内 乙 方 必 须 督 促 办 理 医保 登 记
20、 信 息 有 特 殊 情 况 未 及 时 办 理 的 需 电 话通 知 甲 方 。 3 日 内 住 院 登 记 率 不 低 于 95%特 殊 情 况 除 外 。 如 将 不 符 合 住 院 条 件 的 参保 人 员 收 治 入 院 ,其 医 疗 费 用 甲 方 不 予 支 付 ;乙方如拒收符合住院 条 件的参保 人 员 ,有 关 责任由乙方承担。参保 人 员在乙方 就 诊 的 住 院 人次与门诊人次比控制 在 5%以内。 三 、 住 院 管 理 的要求可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结二 、 住 院 期 间 管 理 第 十 六 条 、 第 十 七 条 、第 二 十 四 条 第 十
21、 六 条乙 方 应 为 参 保 人 员 就 诊 建 立 门 诊 及 住院 病 历,就 诊 记 录 应 真 实 、 清 晰 、 准 确 、 完 整 , 符 合 部 颁 标 准 ,并 妥 善 保 存 备 查 。 化 验 检 查 、 用 药 和 治 疗 应 在 病 程 记 录 中 说 明 ,并 有 结 果 分 析 。 乙 方 应 做 到 票 据 、 费 用 清 单 、 住 院 医 嘱 、治 疗 单 记 录 、 病 程 记 录 和 病 人 实 际 治 疗 等“ 六 吻 合 ” 。 三 、 住 院 管 理 的 要 求 第 十 七 条乙 方 应 保证 参 保 人 员 知 情 同 意 权 ,及 时 向 参
22、保 人 员 提 供 门 诊 、 住 院 费 用 结 算 清 单和 住 院 日 费 用 清 单,建 立 自 费 项 目 参 保 人 员 知 情 确 认 制 度 。 乙 方 向 参 保 人 员 提 供 超 出 基 本 医疗 保 险 支 付 范 围 的 医 疗 服 务 和 用 药 ,应 征 得 参保 人 员 或 其 家 属 同 意 目 录 外 费 用 必 须 由 参 保人 员 本 人 或 其 家 属 签 字 ,并 告 知 其 费 用 个 人 全自 费 。 乙 方 不 得 要 求 住 院 的 参 保 人 员 到 门 诊缴 费 或 药 店 购 药 。三 、 住 院 管 理 的 要 求 第 二 十 四 条
23、参保 人 员 住 院 期 间 ,因 该 院 技 术设备等原因经乙方 批 准到院外检查、购药的 ,其检查药品费用列 入 本次住院费用结算。三 、 住院管 理 的 要 求 三 、 出 院 管 理 第 十 五 条 、 第 三 十 条 可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结第 十 五 条 乙 方 应 及 时 为 符 合 出 院 条 件 的 参 保 人员 办 理 出 院 手 续 ,出 入 院 诊 断 符 合 率 应 在 卫 生行 政 部 门 规 定 的 比 例 之 上 。 故 意 拖 延 住 院 时 间所 增 加 的 医 疗 费 用 甲 方 不 予 支 付 ;参 保 人 员 拒绝 出 院 的
24、,乙 方 应 自 通 知 其 出 院 之 日 起 停 止 记帐 ,按 自 费 病 人 处 理 ,并 及 时 将 有 关 情 况 通 知甲 方 ,甲 方 应 协 助 做 好 调 节 工 作 ;参 保 人 员 如有 异 议 ,可 向 甲 方 提 出 ,费 用 由 个 人 暂 付 。 三 、 住 院管 理 的 要 求第 三 十 条参 保 人 员 出 院 时 ,乙 方 只 能 提 供 与 疾病 治 疗 有 关 的 药 品 限 口 服 药 ,急 性 病 不 得 超 过 7 天 日 用 量 ,慢 性 病 不 得 超 过 15 天 日 用 量 。超 过 给 药 量 的 部 分 ,甲 方 不 予 支 付 ,并
25、 按 超 过 部 分 金 额 放 大 2-5倍 ,从 乙 方 当 月 结 算 费 用 中 扣 除 ,并 在 医 院 分 级 管 理 考 核 中 相 应 扣 分 。 不得 带 检 查 和 治 疗 项 目 出 院 。四 、监 管 中 常 见 违 规 行 为及 处 理 问 题 一 :分 解 住 院 。分 解 住 院 是 指 人 为 的 将 不 符 合 出 院 标 准 的 患 者 连续 住 院 过 程 分 成 住 几 次 院 ,主 要 有 以 下 几 种 形式 : 一 是 科 内 分 解 住 院 , 即 在 同 一 科 室 让 病 人办 理 出 入 院 手 续 ; 二 是 院 内 分 解 住 院 ,
26、即 不 同科 室 之 间 的 转 诊 , 办 理 出 入 院 手 续 , 三 是 隐 性可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结分 解 住 院 ,即 参 保 人 住 院 一 段 时 间 未 达 到 疾 病出 院 标 准 ,医 院 以 费 用 标 准 已 花 到 ,动 员 参 保人 办 理 医 保 出 院 ,或 让 参 保 人 重 新 办 理 现 金 自费 住 院 ,15天 后 再 办 理 医 保 住 院 。 四 、 监 管 中 常 见 违规 行 为 及 处 理问 题 二 :挂 床 住 院 。 患 者 有 入 院 登 记 、 医 疗 收 费 记录 ,而 没 有 真 实 病 床 的 或 有
27、 真 实 病 床 患 者 治 疗 时 间不 在 院 治 疗 的 。问 题 三 : 冒 名 住 院 。 一 是 未 参 保 使 用 参 保 人 员 的 社 会保障 卡 登 记 入 院 的 ,二 是 待 遇 低 的 参 保 人 员 使 用待 遇 高 的 参 保 人 员 的 。四 、监 管 中 发 现 的 问 题 及 处 理问 题 四 :降 低 入 、 出 院 标 准 。 不 严 格 把 握 疾 病 质 量 控制 标 准 ,将 达 不 到 入 院 的 标 准 的 收 住 入 院 ,达 到 了 出 院 标 准 的 仍然 住 院 治 疗 。问题 五 :串 换 项目 。 把 目 录 外 的 费 用 串 换
28、 成 目 录 内 的 费用 予 以 报 销 ,将 目 录 内 超 标 的 药 品 串 换 成 另 一种 目 录 内 的 药 品 ,将 便 宜 的 药 串 换 贵 重 药 品 。四 、 监管 中 常 见 违 规 行 为 及 处 理 问 题 六 :虚 构 病 历 。 虚 构 病 历 一 是 病 人 为 发 生 任 何 医 疗行 为 ,医 疗 机 构 凭 空 捏 造 病 历 以 套 取 医 保 基 金可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结的 行 为 。 一 是 病 人 有 病 ,但 程 度 达 不 到 入 院 标准 的 规 定 ,医 疗 机 构 夸 大 其 词 ,让 其 符 合 入 院标
29、准 。 四 、 监 管 中 常 见 违 规 行 为 及 处 理 问 题 七 : 违 规 收费 。 有 自 定 价 格 收 费 、 参 照 收 费 ,高 套标 准 收 费 、 重 复 收 费 、 无 医 嘱 收 费 ,多 收 费 、不 按 物 价 政 策 收 费 。 问 题 八 : 过 度 医 疗 。 过 度 医 疗 主要 表 现 为 过 度 用 药 、 检查 、 治 疗 。四 、 监 管 中 常 见 违 规 行 为 及 处 理一种违规行 为 多 项处罚违规行为的 处 理 :一、 宜 昌 市 市 直 及 城 区 医 疗 、 工伤 、 生 育 保 险 监 督管理办法第六条查实定点医疗机构有 下 列
30、 违 规 行 为 的 ,由 医 疗 保险经 办机 构 追 回 经 济 损 失 ,并 可 依 据 医 疗 保 险 服 务 协 议 有关条款进行处理 ,并视情节轻重 ,给 予暂停结算 、通报批评处理 ,直 至取消定点机构 资格 ;触犯法律 的 ,移交 有 关 部 门 依 法 处 理 :3 、 监 管 中 常 见 违 规 行 为 及 处理 一 患 者 有 入 院 登 记 、 医 疗 收 费 记 录 , 而 无 真 实 病 床或 无 病 案 、 病 程记 录 等 ,挂 床 住 院 的 ;二 将 不 符 合 入 院 指 征 的 住 院可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结费 用 纳 入 医 疗
31、 保 险 基 金 支 付 范 围 的 ; 三 分 解 住 院的 ; 四 冒 名 住 院 的 ; 五 擅 自 减 少 住 院 费 用 起 付 标 准或 以 现 金 返 仍 等 方 式 诱 导 参 保 人 员 住院 的 ; 六 违 反 首 诊 负 责 制 , 推 诿 拒 收 可 在 本 院 住院 治 疗 病 人 的 ; 七 违 反 医 疗 保 险 政 策 规 定 , 超 剂 量 带药 、 使 用 非 本 病 种 治 疗 药 物 、医 嘱 外 用 药 , 滥 用 药 物 的 ; 八 弄 虚 作 假 , 套 取 医 疗保 险 基 金 的 ; 九 违 反 规 定 , 将 不 可 报 销 药 品 或 项
32、目 串换 成 可 报 销 药 品 或 项 目 的 ; 十 违 反 物 价 规 定 , 分 解 项目 收 费 、 超 标 准 收 费 、 虚 假 、 转 嫁 收 费的 ;十 一 其 他 违 反 医 疗 、 工 伤 、 生 育 保 险 管 理 规 定和 服 务 协 议 的 行 为 。 四 、 监 管 中 常 见 违 规 行 为 及 处 理 二 、依 据 双 方 的 协 议 1 、 分 解 住 院 :协 议 第 十 五 条 乙 方 不 得以 任 何 理 由 ,将 未 达 到 出 院 标 准 的 病 人 动 员 出 院 、自 费住 院 、 分解 住 院 或 一 次 治 疗 未 终 结 出 院 。 导
33、致 病 人 15 日 内 重复 住 院 的 , 只 按 一 次住 院 结 算 费 用 。 确 因 病 情 需 要 在 15 日 内 再 次 住 院 治疗 的 , 乙 方 应 提 供 相关 依 据 , 经 申 请 同 意 后 , 方 可 纳 入 报 销 范 围 。参 保 人员 病 情 未 达 到 出 院标 准 ,医 院 借 口 超 过 定 额 标 准 动 员 病 人 出 院 的 ,甲可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结方 接 到 投 诉 经 查 实 后 ,有 权 责 令 乙 方 及 时 改 正 ,并 拒 付 当 次 住 院 费 用 ,同时 在 年 度 的 医 院 分 级管 理 考 核
34、 中 相 应 扣 分 。2 、 不 符 合 入 院 标 准 。 协 议 第 十 五 条乙 方 应 严 格 执 行 宜 昌 市 疾 病 质 量 控 制 标 准 ,负 责 做 好 参 保 人 员 的 入院初 审 工 作 。 参 保 人 员 入 院 3 日 内 乙 方 必 须 督 促 办 理医 保 登 记 信 息 有 特 殊情 况 未 及 时 办 理 的 需 电 话 通 知 甲 方 。 3 日 内 住 院 登记 率 不 低 于 95% 特殊 情 况 除 外 。 如 将 不 符 合 住 院 条 件 的 参 保 人 员 收治 入 院 ,其 医 疗 费 用甲 方 不 予 支 付 ; 四 、 监 管 中 常
35、 见 违 规 行 为 及 处 理 3 、违 规 收 费 。 协 议 第 三 十 条乙 方 违 反 物 价 政 策 ,所 售 药 品 价 格 高 于 国 家 或 省 级物 价部 门 定 价 的 ,差 额 部 分 甲 方 不 予 支 付 ,并 按 差 额 部分金 额 放 大 2-5倍 ,从 乙 方 当 月 结 算 费 用 中 扣 除 ,考 核时 相 应 扣 分 。4 、 串 换 项 目 :协 议 第 三 十 六 条 乙 方 如 有串 换 药 品 、 串 换 检 查 、 串 换 治 疗 等 违 规 现 象可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结的 发 生 ,一 经 查 实 ,当 次 门 诊 住 院 所 发 生 的 违 规 费用 ,甲 方 不 予 支 付 ,并 按 违 规 金 额 放 大 2-5倍 ,从 乙 方 当月 结 算 费 用 中 扣 除 ,并 在 医 院 分 级 管 理 考 核 时 相 应扣分 。 四 、 监 管 中 常 见 违 规 行 为 及 处 理 5 、 违 约 责 任第 五 十 八 拒 付 违 规 费 用 :按 照 抽 查 比 例 计 算第 五 十 九 条 暂 停 结 算 、 限 期 整 改第 六 十 条 通 报 批 评第 六 十 一 条 终 止 协 议四 、 监 管 中 常 见 违 规 行 为 及 处理三、依据宜昌市基本医