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1、胸痹中医诊疗方案(内容清晰) 胸痹 胸痹是指胸部闷痛，甚则胸痛彻背，短气、喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。 胸痹的临床表现最早见于内经。灵枢五邪篇曾经指出：“邪在心，则病心痛。”素问藏气法时论篇亦说：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩脚间痛，两臂内痛。”灵枢厥论篇还说：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”这种真心痛讲的就是胸痹的重证。 在汉代张仲景金匾要略正式提出胸痹的名称，并且进行了专门的论述。如该书胸痹心痛短气病篇说：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜篓薤白白酒汤主之”；“胸
2、痹不得卧，心痛彻背者，瓜萎薤白半夏汤主之”。 圣济总录胸痹门指出：“胸痛者，胸痹痛之类也胸膺两乳间刺痛，甚则引背胛，或彻背膂。” 到了明代，对胸痹的认识有了进一步提高。例如症因脉治胸痛论指出：“岐骨之上作痛，乃为胸痛。”“内伤胸痛之因，七情六欲，动其心火，刑及肺金；或怫郁气逆，伤其肺道，则痰凝气结；或过饮辛热，伤其上焦，则血积于内，而闷闷胸痛矣”。 在治疗方面，内经已经提出了针刺治疗的穴位的方法，虽然未列方药，但灵枢五味篇已有了“心病宜食薤”的记载。金匮要略强调以宣痹通阳为主，其所载之方剂，至今在临床上仍有指导意义。世医得效方心痛门提出了用苏合香丸芳香温通的方法“治卒暴心痛”。后世医家总结了前
3、人的经验，又提出了活血化瘀的治疗方法，如证治准绳诸痛门提出用大剂红花、桃仁、降香、失笑散等治疗死血心痛，时方歌括用丹参饮治心腹诸痛，医林 改错用血府逐瘀汤治疗胸痹心痛等等。所有这些，均为治疗胸痹开辟了广阔的途。 病因病机 本病的发生多与寒邪内侵，饮食不当，情志失调，年老体虚等因素有关。其病机有虚实两方面；实为寒凝、气滞、血瘀、痰阻，痹遏胸阳，阻滞心脉；虚为心脾肝肾亏虚，心脉失养。在本病的形成和发展过程中，大多先实而后致虚，亦有先虚而后致实者。但临床表现，多虚实夹杂，或以实证为主，或以虚证为主，兹就不同的病因病机分述如下： （1）寒邪内侵素体阳衰，胸阳不足，阴寒之邪乘虚侵袭，寒凝气滞，痹阻胸阳，
4、而成胸痹，诚如医门法律中寒门所说：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之。”类证治裁胸痹也说：“胸痹胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结也。” （2）饮食不当饮食不节，如过食肥甘生冷，或嗜酒成癖，以致脾胃损伤，运化失健，聚湿成痰，痰阻脉络，则气滞血瘀，胸阳失展，而成胸痹。 （3）情志失调忧思伤脾，脾虚气结，气结则津液不得输布，遂聚而为痰；郁怒伤肝，肝失疏泄，肝郁气滞，甚则气郁化火，灼津成痰。无论气滞或痰阻，均可使血行失畅，脉络不利，而致气血瘀滞，或痰瘀交阻，胸阳不运，心脉痹阻，不通则痛，而发为胸痹。 （4）年迈体虚本病恒见于中、老年之人，年过半百，肾气渐衰，如肾阳虚衰，则不能鼓舞五脏之阳，可致心气
5、不足或心阳不振；肾阴亏虚，则不能滋养五脏之阴，可引起心阴内耗。心阴亏虚，心阳不振，又可使气血运行失畅。凡此均可在本虚的基础上形成标实，导致气滞、血瘀，而使胸阳失运，心脉阻滞，发生胸痹。 以上病因病机可以二者或三者并存，或交互为患。 病情的进一步发展，瘀血闭阻心脉，可心胸猝然大痛，而发为真为痛。如心阳阻遏，心气不足，鼓动无力，可见心动悸、脉结代；若心肾阳虚，水邪泛滥，水饮凌心射肺，可出现咳喘、肢肿等证，又当与有关各篇联系互参。 类证鉴别 本病应与悬饮、胃脘痛、真心痛等进行鉴别： （l）悬饮悬饮的胸痛与胸痹相似，但胸痹为胸闷痛，并可引及左侧肩背或左臂内侧，常于劳累、饱餐、受寒、情绪激动后突然发作，
6、历时短暂，休息或用药后得以缓解；而悬饮胸胁胀痛，持续不解，且多伴有咳唾、转侧、呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咯痰等肺系证候。 （2）胃脘痛胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，而易与胃脘痛混淆，但胃肮痛多伴有暖气、呃逆、泛吐酸水或清涎等脾胃证候，可予以鉴别。 （3）真心痛真心痛乃胸痹的进一步发展，症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节、脉微细或结代等危重证候。 辨证论治 本病的主要特征是胸部憋闷疼痛，甚则胸痛彻背、短气喘息、不得安卧，其病位主要在心，但与脾肾也有一定关系。 一般说来，胸痹总属本虚标实之证，辨证首先当掌握虚实，分清标本，标实应区别阴寒、痰浊、血瘀的不
7、同；本虚又应区别阴阳气血亏虚的不同。 本病的治疗原则应先治其标，后顾其本；先从祛邪入手，然后再予扶正；必要时可根据虚实标本的主次，兼顾同治。祛邪治标常以活血化瘀、辛温通阳、泄浊豁痰为主，扶正固本常用温阳补气、益气养阴、滋阴益肾为法。 （1）心血瘀阻 症状 胸部刺痛，固定不移，入夜更甚，时或心悸不宁，舌质紫暗，脉象沉涩。 证候分析 气郁日久，瘀血内停，络脉不通，故见胸部刺痛。血脉凝滞，故痛处固定不移。血属阴，夜亦属阴，故入夜痛甚。瘀血阻塞，心失所养，故心悸不宁。舌质紫暗，脉象沉涩，均为瘀血内停之候。 治法 活血化瘀，通络止痛。 方药 以血府逐瘀汤加减，方中当归、赤芍、川穹、桃仁、红花等均为活血祛
8、瘀之品；柴胡疏肝，枳壳理气，一升一降，调整气机。取气为血帅，气行则血行之意。若胸痛甚者，可酌加降香、郁金、延胡索以活血理气止痛。 若血瘀轻者，则可改用丹参饮为治。方中丹参活血化瘀，能治血瘀作痛；檀香温中理气，兼治心腹诸痛；砂仁温胃畅中，能疏散胸中郁闷。三药相伍配用，能活血化瘀，理气止痛。 （2）痰浊壅塞 症状 胸闷如窒而痛，或痛引肩背，气短喘促，肢体沉重，形体肥胖，痰多，苔浊腻，脉滑。 证候分析 痰浊盘踞，胸阳失展，故胸闷如窒而痛。阻滞脉络，故痛引肩背。气机痹阻不畅，故见气短喘促。脾主四肢，痰浊困脾，脾气不运，故肢体沉重。脚形体肥胖、痰多，苔浊腻，脉滑，均为痰浊壅阻之征。 治法 通阳泄浊，豁痰开结。 方药 括萎薤白半夏汤加味。方中栝萎开胸中痰结；半夏化痰降逆；薤白辛温通阳、豁痰下气；本方如再加入干姜、陈皮、白蔻仁等以通阳豁痰、温中理气，则效果更佳。 临证时，痰浊与血瘀往往同时并见，因此，通阳豁痰和活血化瘀法亦经常