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1、胸痹心痛(冠心病心绞痛)的诊疗方案 胸痹心痛(冠心病心绞痛)的诊疗方案 1、中医对冠心病心绞痛的认识 中医对冠心病的认识由来已久，早在内经中就有“心病”，难经中有“厥心痛”、“真心痛”，金匮要略有“胸痹”，医林改错中有“胸痹心痛”等记述，名称之多，给研究工作和学术交流带来一定难度，影响学科发展。因此，国家曾召开过多次学术研讨会，在上个世纪80年代初就提出了西医的“冠心病”相当于中医“胸痹”的新观点。中医认为，年老体虚，饮食不当，情志失调，寒邪内侵等因素导致心脉痹阻不通，不通则痛。本病病位在心，与肺、肝、脾、肾关系密切。诸病源候论指出：“心为诸脏主而藏神，其心经不可伤，伤之而痛为真心痛”。金匮要
2、略云：“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也”。医门法律云：“胸痹总因阳虚，故阴得乘之”，是以脏腑虚损，气血阴阳不足为本，以气滞、血瘀、痰浊和寒凝等有形之邪为标的“本虚标实”之证。 2、冠心病的中医辨证论治 2.1 心血瘀阻 病因病机： 该型是临床员常见的一种。因于寒凝、热结、痰组、气滞等因素，皆可导致血脉瘀滞而为心血痹阻之证。血瘀停着不散，心脉不通，故作疼痛如绞如刺，而痛处不移，气血相关，瘀血痹阻，则气机不畅，而见胸闷。舌紫暗，瘀斑皆瘀血之候。由于致瘀原因有别，故有寒凝血痰，热结血瘀、气滞血瘀、痰瘀交结、气虚血瘀等，临床应辩明不同性质之病因，才能更好地遣方用药。尚须注意者无论何因所引起
3、的心痛，即使临床 上血瘀表现不明显，然心主血脉，“心痹者，脉不通”，故总与“心脉痹阻”的病机相关。其病程短者，邪犯心脉，痹阻不通；病程长者，久病入络，瘀滞不通，皆可成为心脉痹阻之根由。主症：胸部刺痛，固定不移，入夜更甚。 兼症：心悸不宁，眠差。 舌脉：舌质紫黯，或有瘀斑、瘀点，脉象沉涩。 治法：活血化瘀，通络止痛。 方药：血府逐瘀汤加减。 加减：若胸痛甚者，可酌加三七粉、降香、郁金、元胡以活血理气止痛。 若心悸不宁重时，可酌加生龙骨、生牡蛎、代赭石、灵磁石等镇心安神。 若血瘀轻者，则可改用丹参饮为治。 中成药 口服：复方丹参滴丸、复方血栓通、逐瘀通脉胶囊、麝香保心丸 静滴：气(阳)虚明显者：黄
4、芪针、参附针、参麦针 血瘀明显者：丹参针、灯盏花、血塞通、血栓通、川芎针、疏血通。 2.2 痰浊内阻 病因病机：痰为阴邪其性粘滞停于心胸，则窒塞阳气，络脉阻滞，酿成是症，痰浊闭阻导致胸痹一证。主症：胸闷如窒而痛。 兼症：肢重体胖，痰多脘闷，气短。 舌脉：苔浊腻，脉滑。 治法：通阳泄浊，豁痰开结。 方药：栝蒌薤白半夏汤加味。 加减：本方如再加入干姜、陈皮、枳壳、白蔻仁、苏梗等通阳理气化痰，则效果更佳。 若痉见心烦躁扰，夜寐不宁胃脘痞闷，口臭，痰黄粘，苔黄腻，为痰热壅阻，可选用小陷胸汤或黄连温胆汤以清热化痰。 中成药： 口服：复方丹参滴丸、复方血栓通、逐瘀通脉胶囊、麝香保心丸 静滴：气(阳)虚明显
5、者：黄芪针、参附针、参麦针 血瘀明显者：丹参针、灯盏花、血塞通、血栓通、川芎针、疏血通。 2.3 阴寒凝滞 病因病机：诸阳受气于胸中，心阳不振，复受寒邪，以致阴寒盛于心胸寒凝心脉，营血运行失畅，发为本证。心脉不通放心痛彻背，寒为阴邪，本为心阳不振之体感寒则阴寒益盛，而心痛易发，苔白脉紧为阴寒之候。本证的辨证关键是：心痛较剧，遇寒易作，苔白脉紧。 主症：胸痛彻背，背痛彻胸，感寒痛甚，往往遇寒而发，起急骤。 兼症：胸闷气短，心悸，重则喘息，不能平卧，面色苍白，四肢厥冷。 舌脉：舌苔白，脉沉细或紧。 治法：辛温通阳，开痹散寒。 方药：栝萎薤白白酒汤加枳实、桂枝、附子、丹参、檀香。加减：若痰湿内盛，胸
6、痛伴咳唾痰涎，可加生姜、陈皮、茯 苓、杏仁以行气化痰。 若症见心痛彻背、背痛彻心，痛剧而无休止，身寒肢冷，喘息不得卧，脉象沉紧，此为阴寒极盛，胸痹之重症，宣用乌头赤石脂丸和苏合香丸以芳香温通而止疼痛。 中成药： 口服：加味参附颗粒、复方丹参滴丸、复方血栓通、逐瘀通脉胶囊、麝香保心丸 静滴：气(阳)虚明显者：黄芪针、参附针、参麦针 血瘀明显者：丹参针、灯盏花、血塞通、血栓通、川芎针、疏血通。 2.4 心肾阴虚 病因病机：素体阴虚，或思虑劳心过度，耗伤心阴，或火热、痰火灼伤心阴以致心阴亏虚、心失所养，心脉不畅则心胸灼痛，心悸怔仲。 主症：胸中隐隐灼痛且闷，时作时休。 兼症：心悸盗汗，心烦不寐，腰膝
7、疫软，头晕耳鸣。 舌脉：舌质红，体瘦，或有瘀点、瘀斑，脉细弦或细数。治法：滋阴益肾，养心安神。 方药：左归饮加减。 加减：若心阴亏虚而见心悸、盗汗、心烦不寐者，可加麦冬、五味子、柏子仁、酸枣仁等以养心安神，麦冬可以重用。 若阴虚阳亢而见头晕目眩，舌麻肢麻，面部烘热者，可酌加制首乌、女贞子、钩藤、生石决明、生牡蛎、鳖甲等滋阴潜阳。 中成药： 口服：复方丹参滴丸、复方血栓通、逐瘀通脉胶囊、麝香 保心丸 静滴：阴虚明显者：刺五加针、参麦针； 血瘀明显者：丹参针、灯盏花、血塞通、血栓通、川芎针、疏血通。 2.5 气阴两虚 主症：胸闷隐痛，时作时止。 兼症：心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则
8、甚。 舌脉：舌偏红或有齿痕，脉细弱，或结代。 治法：益气养阴，活血通络。 方药：生脉散合人参养营汤加减。 加减：若胸闷痛，可加丹参、三七、郁金等以活血通络。 若心动悸，脉结代，为气虚血少，血不养心所致，可合炙甘草汤以益气养血，滋阴复脉。 中成药： 口服：复方丹参滴丸、复方血栓通、逐瘀通脉胶囊、麝香保心丸 静滴：气(阳)虚明显者：黄芪针、参附针、参麦针 血瘀明显者：丹参针、灯盏花、血塞通、血栓通、川芎针、疏血通。 2.6 阳气虚衰 病因病机：素体阳气不足，或心气不足发展为心阳亏虚，或寒湿饮邪损伤心阳，均可产生本证。心阳亏虚，失于温煦鼓动，故心悸动而胸闷，神倦气短，脉虚细迟或结代。阳虚则生内寒。寒
9、凝心脉不通则涌，故见心痛、遇冷加剧，阳气不达于四肢，不充于肌表，故四肢乏温而畏寒。 主症：胸闷气短，胸痛彻背，遇冷则心痛加剧。 兼症：心悸，汗出，乏力，畏寒肢冷，腰膝冷痛，面色苍白，唇甲淡白或青紫。 舌脉：舌质淡白或紫黯，脉沉细或沉微欲绝。 治法: 益气温阳，活血通络。 方药：参附汤合右归饮加减。 加减：若见面唇青紫，大汗出，四肢厥冷，脉微欲绝者，乃心阳欲脱之危候，可重用红参(或别直参)、附子，并加用龙骨、牡蛎以回阳救逆固脱； 若阳损及阴，阴阳两虚者，可再加麦冬、五味子以温阳滋阴并用； 若肾阳虚衰、水气凌心，症见心悸、喘促，不能平卧，小便少，肢体浮肿者，可用真武汤加汉防己、猪苓、车前子、母草、
10、泽兰以温阳活血利水。 中成药： 口服：复方丹参滴丸、复方血栓通、逐瘀通脉胶囊、麝香保心丸 静滴：气(阳)虚明显者：黄芪针、参附针、参麦针 血瘀明显者：丹参针、灯盏花、血塞通、血栓通、川芎针、疏血通。 2.7 痰瘀互结证治 病因病机：痰瘀互结证，临床较为常见，多因脏腑功能失调，气血津液运行受阻，或湿聚生率痰滞而血瘀，或血阻而瘀瘀血内阻，滓运不畅而生痰，痰瘀互结所引起。 主症：胸部刺痛，疼痛彻背，固定不移；或四肢麻木，沉重疼痛，经久不愈，遇寒加剧 舌脉：舌质紫暗，舌苔厚腻脉弦滑或沉弦有力 治法：化痰祛瘀 方药：栝萎薤白半夏汤合血府逐瘀汤化裁： 加减：心悸脉结代者，加炙甘草，柏子仁； 心前区闷痛者，
11、加石菖蒲、檀香； 心痛放射至背部者，加熟附子； 心痛而肘臂掣痛者加白芍、姜黄； 心悸头晕血压高者，加生龙骨、生牡蛎、鸡血藤； 心失所养，心悸失眠者，加酸枣仁，茯苓 中成药： 口服：复方丹参滴丸、复方血栓通、逐瘀通脉胶囊、麝香保心丸 静滴：气(阳)虚明显者：黄芪针、参附针、参麦针 血瘀明显者：丹参针、灯盏花、血塞通、血栓通、川芎针、疏血通。 2.8 气虚血瘀证型 病因病机：多因思虑劳倦，耗伤正气或禀赋不足，心气本虚，或年高体弱，脏气日虚，或久病气血虚弱，上及于心。气虚不能推动血运，而产生气血运行不畅等症 主症：胸痛、气短乏力，活动后尤其兼见头晕，神疲自汗，胸闷不适，严重者痛如针刺不可忍，唇面青紫
12、， 舌脉：舌质淡暗，舌白，舌边有瘀点瘀斑脉细弱涩或结代。治法：补益心气活血化瘀，宽胸定痛 方药：四君子汤合生脉饮合桃红四物汤化裁 中成药： 口服：复方丹参滴丸、复方血栓通、逐瘀通脉胶囊、麝香 保心丸 静滴：气(阳)虚明显者：黄芪针、参附针、参麦针 血瘀明显者：丹参针、灯盏花、血塞通、血栓通、川芎针、疏血通。 2.9 心阴不足证 病因病机：素体阴虚，或思虑劳心过度，耗伤心阴，或火热、痰火、灼伤心阴以致心阴亏虚、心失所养，心脉不畅。则心胸灼痛，心悸怔仲。治法：滋养心阴，活络止痛。 主症：隐痛忧思，五心烦热，口干梦多。 兼症：眩晕耳鸣，惊惕潮热。 舌脉：苔净或少苔或苔薄黄，舌质红，脉细数或代促。 主
13、方：天王补心丹加减(摄生秘剖)。 加减：若见心悸、盗汗、心烦不寐等心阴虚明显者，加麦冬，柏子仁、酸枣仁，五味子。 胸闷且痛者，加当归、郁金，川芎，丹参； 有头晕，目眩，舌麻肢麻，面部烘热者，加制首乌女贞子。中成药： 口服：复方丹参滴丸、复方血栓通、逐瘀通脉胶囊、廉香保心丸 静滴：气(阳)虚明显者：刺五加针、参麦针、生脉针： 血瘀明显者：丹参针、灯盏花、血塞通、血栓通、川芎针、疏血通。 3、中医其他特色治疗 3.1 针灸 主穴心俞、原阴俞。 配穴内关、足三里、间使，每次取主穴一对配穴一对或一侧， 不留针。每日1次，12天一15天为一疗程。疗程间休息3天一5天。 手法针料向脊柱方向与皮肤呈45。用
14、力迅速刺入皮肤，然后慢慢进针。深度为3.5寸一2寸。在抵脊柱横突根部时，可提插，寻找敏感点，然后进行轻中度刺激或轻捻针柄1分钟一3分钟，根据病人的耐受程度予以增减。注意切勿直角进针，以防止气胸。 3.2 穴位注射 主穴心俞、厥阴俞。 配穴内关、间使，每日取两穴交替。每穴注射黄芪针(2m1)或丹参针(2m1)或参脉针(2 m1) 3.3 耳针 取心、小肠、交感、皮质下为主，辅以脑点、肺、肝、胸、降压沟、兴奋点少数心区刺二根针。每次选3穴一5穴，针入后接电脉冲治疗仪，留针一小时，隔天1次 3.4 膏药穴位敷贴 胸痛贴膏敷心俞、厥阴俞或膻中，适用于胸痹之胸闷、胸痛者。 3.5 推拿疗法 据报道，按摩腹部上脘、中脘、下脘、神厥、关元、心俞、厥阴俞或华伦夹脊压痛点等治疗心痛有效。 3.6 药浴疗法 中药药浴双足每次20分钟再疗5分钟一10分钟，以20次一25次为一疗程。永温10左右，以无不适为佳，出浴休息10分钟。休息5天一7天再进行一疗程，效果较为理想。