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1、. . 筛查和早期诊断乳腺癌50 岁前进行乳腺 X 线检查是否有益还存在争议，然而，中国 57% 的患者都在这个年龄段。这一结果也许可以解释为什么乳腺 X 线检查的成本效果研究在西方女性中没有中国女性中那样令人信服。目前，中国还没有全国范围内的筛查项目。无法实施基于人群的乳腺 X 线检查项目的障碍包括： 缺乏令人信服的成本效果分析数据；人群分布广泛；器材设备缺乏；医疗保险未覆盖此项目。 2005 年曾尝试开展一项全国乳腺癌筛查项目，目标是使用乳房 X 线和超声筛查 100 万女性，但是由于缺乏资金和对假阳性诊断的担心而终止了。尽管有这样的担心， 但是 2007 年出版的国家指南上推荐 40-4
2、9 岁年龄组的女性每年例行乳腺 X 线检查， 50-69 岁女性每 1-2 年进行一次。 截至 2012 年，共计 53 万女性接受了筛查，其中 40-69 岁年龄组的人占 19.2% ，城市女性占 16.4% ，农村地区占 20.6% 。最低收入组（采用五等分收入法）仅有 2% 的人接受了筛查，而最富裕组高达 35.9% 。除了组织和资金上的障碍，中国女性， 尤其是上了年纪的和社会经济地位低的女性，固有的来自文化障碍的不情愿和癌症宿命论，筛查的努力遭到挫败。在农村地区， 大多数女性不愿意花 20 元（ 3.2 美元）接受乳腺癌和宫颈癌联合筛查，即便乳腺 X 线检查这一项的真实花费就达到 20
3、0 元（ 32 美元）。在北京做的一项研究发现，仅有 5.2% 新发乳腺癌病例是通过定期乳房 X 线筛查发现的，而 82.1% 的女性发现患乳腺癌时已经有明显的症状了。通过筛查发现的乳腺癌在美国这一比例高达 60% 左右。目前，中国不同人群乳腺临床体检早期发现癌症的作用还没有定论，但是基于人群的乳腺临床体检合并诊断超声检查的研究正在进行当中。在印度的一项研究支持乳腺临床体检可以早期发现癌症，结果表明就这一点而言乳腺临床体检的成本效果与乳腺 X 线检查一致。这一技术可能对于中国所有女性人群都很重要，因为中国晚期乳腺癌病例以及忽视乳腺癌的人比高收入国家多。虽然上海有研究认为，在缺乏乳腺 X 线检查
4、情况下，加强乳腺自我检查的引导不能降低死亡率；但是， 大多数研究者认为自我检查能提高认知，有利于全国性项目中早期发现乳腺癌。中国还需进一步提高公众认知，继续研究乳腺 X 线检查和乳腺临床体检在乳腺癌早期发现中的作用，提供更多可用的医疗服务，以便中国女性愿意接受筛查。5. 临床诊断5.1 诊断年龄中国女性诊断为乳腺癌的中位年龄是 48-50 岁，相比于美国的 64 岁。中国女性患者中 57.4% 的人不到 50 岁就被诊断为乳腺癌，62.9% 的女性被诊断为乳腺癌时还未绝经。然而，中位诊断年龄在持续增加。5.2 诊断时分期和推迟早期检测晚期乳腺癌的频发是造成美国非洲裔女性和白种女性生存率差异的主
5、要原因。一项中国多中心全国范围的研究显示，诊断为乳腺癌时， 15.7% 的病人处在 期， 44.9% 处在期， 18.7% 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 7 页 - - - - - - - - - . . 处在 期，2.4% 处在 期。相比于社会经济地位较低的女性呈现更多的是期和期，上层女性更多呈现的是期和 期。由于大多数据来自外科医生，期（由肿瘤医生来分期）的数据在中国被远远低估。一项商业调查显示， 近三分之二的乳腺癌病人被诊断为晚期。相反， 在美国6
6、0% 的女性呈现出的是局限性的 期和 期， 33% 的是局部 期，仅有5% 的人是 期。从诊断到治疗乳腺癌新病例，时间延误是预后关心的问题，尤其是拖延导致了癌症恶化，分期进展或者更多并发症。2013 年一项观察研究显示，延误超过6 周后才开始外科治疗乳腺癌， 五年生存率仅80%，而延误不超过2 周五年生存率为90% 。因为公众认知的差异，大部分延误的报道在中国不同地区都有出现。从出现症状到看医生中间的时间，富裕地区中位时间为1 个月，相比于欠发达的中西部为94 天。两项研究称，拖延超过3 个月的病人占到了39.2-50.2% ，令人不安的是在一些欠发达的中国地区竟然有11.7-17.3% 的人
7、拖延时间超过了1 年。5.3 诊断和病理学报告虽然影像引导下穿刺活检是诊断原发性乳腺癌的金标准，但是来自北京的数据，34.1% 的病人通过空心针穿刺活检诊断出乳腺癌，19.0% 通过细针穿刺抽吸细胞学检查，46.9% 通过术中组织冷冻活检。虽然这一数据不能代表整个中国，但是来自这样一个发达城市的数据已经表明了在诊断原发乳腺癌的缺陷。总的来说， 亚洲国家的乳腺肿瘤分子和基因特点与白种人相似。激素受体阳性的患病率相比于白种人的超过 70% ，中国女性患者中相对较低，大约为 50-60% ，也许是由于中国受影响人群年龄更轻。 这一观点得到了如下事实的支持，中国雌性激素受体阳性疾病的发病率逐渐提高，与
8、诊断年龄不断增长的乳腺癌相似。一项研究表明雌激素受体阳性从 1999 年的占全部病例的 49.0% 到 2008 年的 59.4% 。相同的趋势在马来西亚也报道了，雌激素受体阳性从 1999-2008 年每 5 年增加 2% 。雌性激素受体阳性在中国女性中与年龄相关，这一结论在美国也有报道。目前资料显示美国和中国 HER2 （人类表皮生长因子 2）阳性乳腺癌发病率基本相当；亚洲会有 25% 的病人从HER2 靶向治疗中受益。由于采用的纳入标准不同、雌激素受体测量方法的与时俱进，不同研究之间可比性受到影响，目前没有直接的证据证明中国女性与白人女性乳腺癌患者病理组织学特点是完全一样的。北京的一项纳
9、入 101 所医院的研究显示，高达 67.2% 的新诊断病例竟然缺失通常可以指导治疗选择的基本病理信息（例如肿瘤大小，病理分级，淋巴转移状况）。例如，竟然有 25.9% 采取保乳手术的患者没有病理实验室关于外科手术边缘的报告。抗 HER2 疗法可以明显提高 HER2 阳性患者的生存期，但是存在花费高，潜在毒性，假阴性和假阳性实验结果等一系列重要的问题。一项全国范围内的调查显示，45 家医院中仅有 28 家（ 62% ）医院的免疫组化法 HER2 检测报告符合标准。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 -
10、- - - - - - 第 2 页，共 7 页 - - - - - - - - - . . 在北京，甚至有 8.9% 的病人无法接受 HER2 的检测，接近 10% 的患者样本免疫组化结果含糊不清，又未进一步原位荧光杂交法检测 HER2 。中国已经发布 HER2 标准化检测指南，并建立了网上系统（Pathology Teleconsultation and Quality Control Center see http:/）以帮助提高 HER2 检测的准确性。即便如此，还需要在准确测量上下功夫。5.4 遗传风险与咨询乳腺癌家族聚集性在中国常见。中国和西欧女性由BRCA1/2基因突变所导致的乳腺
11、癌遗传易感性相近。 虽然发达国家常态化提供基因检测和咨询服务，但在中国这些服务还没有得到广泛认可，中国有许多女性在条件允许的情况下才接受这些服务。6. 乳腺癌治疗6.1 手术乳腺癌最佳治疗的及时性与有效性影响临床疗效，但是在中国这两点差异比较大。不同地区不同医院治疗乳腺癌所采用的手术方式有很大差别。从 90 年代起， 保乳手术（只要有可能）便成为了参考指南推荐的手术治疗方式。然而，一项全国范围内的调查显示，乳房切除术依然占到原发性乳腺癌手术的 88.8% ，相比于美国的 36% 。 即使在北京或上海这样的发达地区，保乳手术也才从 2005 年的 12.1% 上升到 2008 年的 24.3%
12、。 之所以如此之低的保乳术采用率，其中一个原因是缺乏放射治疗（作为保乳术的一部分）的资源，尤其是在欠发达的乡村。在北京，采用腋窝淋巴结清扫（术后有并发淋巴水肿和其他局部病变的风险）的病人占到 84.1% ，57.6% 的患者无淋巴结转移。相比较而言，美国 59% 的病人因采用前哨淋巴结活检而避免了随后的腋窝淋巴结清扫术。为了提高前哨淋巴结活检的比率，中国乳腺癌临床协作组开展的一项持续研究（CBCSG001 ），将术前淋巴结闪烁成像和前哨淋巴结活检病例报告的安全性和有效性纳入为次要研究终点。6.2 放射治疗中国回顾性流行病学研究结果显示，全国范围内仅有 27% 的乳腺癌患者接受放射治疗作为初级治
13、疗的一部分，这一比率低于其他国家（例如，韩国为 40% ，荷兰为 58-68% ，巴西为 76% ）。然而，放射治疗采取率逐渐增加，并与保乳手术相当。不过，中国保乳手术的可及性差，每百万人仅拥有 0.8 个放射治疗中心，0.8 个临床加速器，0.2 个 CT 扫描仪，这与美国有巨大差距，美国分别为 9.3,13,1.3 。受过训练的肿瘤科医生和技术人员短缺也是影响保乳手术实施的一个原因。16.3% 采取保乳手术的患者竟然没有按照标准化指南接受放射治疗，从这一数字可以看出中国迫切需要提高放射治疗的规范化。6.3 系统治疗和个性用药中国乳腺癌辅助化疗流行，所有侵润性乳腺癌患者中大约 81.4% 接
14、受了辅助化疗。但是，辅助化疗的完成情况未达到标准，有报道显示 12.1% 的辅助化疗患者接受不到 4 个周期的名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 7 页 - - - - - - - - - . . 治疗（低于推荐的最低标准）。北京的一项观察研究显示，仅有 80.1% 的激素受体阳性患者接受了辅助激素治疗；令人担忧的是，9.2% 的激素受体阴性患者也接受了激素治疗，这种治疗对于这部分人是徒劳的。在中国，药物报销政策对于最佳系统疗法选择上影响巨大。许多药没有涵盖在
15、医疗保险之中，这无形中增加了病人自掏腰包的花费。缺失获得新药的途径也限制了转移性疾病系统治疗的选择范围。例如，仅有 40% 的转移性乳腺癌患者接受了二线治疗方案，仅有四分之一的人接受三线治疗方案， 这一数据显著低于日本或美国 80% 的乳腺癌患者接受了二线治疗方案，65% 接受了三线治疗方案。二三线治疗方案使用率较低的原因包括，在中国缺乏可利用的治疗方法，新疗法花费负担重。随着转移的出现，病人对医生和西药逐渐失去信任，经常转而投向传统中医疗法。例如，即便抗 HER2 疗法疗效有所提高，在中国大部分地区获得曲妥单抗的可能性不大，因为保险没有覆盖任何新型靶向药物。在北京，即便中国在 2002 年时
16、已经批准了曲妥单抗，但仅有 20.6% 的 HER2 阳性乳腺癌患者接受了 HER2 靶向治疗。 曲妥单抗没有涵盖在国家和地方药物报销清单当中，这就使得许多病人自我负担不起巨额的医疗开销。不能和高收入国家一样有机会获得新药（例如曲妥单抗 emtansine 和帕妥珠单抗）也限制了中国病人系统治疗中选择药物的范围。6.4 乳腺癌患者姑息治疗中国缺乏一般健康治疗和临终治疗的支持。根据经济学人智库的研究，中国的临终治疗和姑息治疗项目开展不佳，在 40 个国家中排名 37 位。在中国文化中， 死亡是禁忌谈论的，也很难被接受， 这就使得传统文化信仰与现代治疗方案产生了矛盾。 中国医生在姑息治疗中训练还不
17、到位，因此在临终治疗中做的还不够。实施现代姑息治疗门诊项目对中国来说既是机会也是必需，这一项目可以提高病人和家属的生活质量，并且成本效果比入院接受临终治疗要好。7. 乳腺癌研究高质量的科学研究结果对于乳腺癌患者的治疗决定至关重要。然而，在中国乳腺癌研究的数量和质量都是不足的。目前，中国有162 项乳腺癌临床试验在中国临床试验注册中心通过注册，这一数据远远低于其他工业国家（特别是研究者主导型临床试验）。表 乳腺癌出版物数据和正在进行的临床试验数据名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - -
18、- 第 4 页，共 7 页 - - - - - - - - - . . 虽然中国也参加了乳腺癌国际多中心临床试验，但是目前中国没有加入任何国际乳腺癌合作组。图 7. 不同国家乳腺癌相关论文中国乳腺癌科学出版物的数量持续增加。在2012 年，这一总数一举超过加拿大，英国，日本，仅次于美国。来自中国的研究者发表关于中低收入地区乳腺癌临床研究的文章数量最多，其后依次是土耳其，印度，波兰，巴西。虽然来源中国的文章越来越多，但与此同时对于论文低质量假数据的担忧不断。8. 结论和建议名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整
19、理 - - - - - - - 第 5 页，共 7 页 - - - - - - - - - . . 以其他中低收入国家一样，乳腺癌在中国相对常见，发病率也一直攀升，发病中位年龄比西方白人女性更加年轻，这也许跟基因或危险因素的不同有关。虽然中国女性的乳腺癌发病风险低于高收入国家的女性，但是当今的中国年轻女性比前几代女性高，即使考虑到报告偏倚。Linos 及其同事的研究结果显示，中国人口学的变化主要来自生殖的改变。生育模式可以影响性激素的浓度 （例如， 足月妊娠年龄推后，子女减少， 母乳喂养减少） 。事实上， 在中国，女性生育模式产生了根本的改变，另外生活方式和环境的改变也增加了乳腺癌的风险。由于
20、中国女性乳腺癌的中位发生年龄比高收入国家要低，所以早期筛查和检测可能成本效果不合算。特定年龄段发病率与高收入国家相似，高收入国家50 岁以前进行筛查不能降低女性的死亡率。女性从40 岁开始每年例行筛查的这一建议是否有效还有待进一步研究。在一些大城市的报告中，乳腺癌出现了两个发病高峰，年龄相关发病率和诊断的平均（和中位）年龄都在不断增加。一些研究者推测中国发病率曲线在日后将会与高收入国家相似，他们反对按照特定年龄组定义危险人群，尤其是在中国老龄人口增长和队列效应存在的背景下。由于没有全国性的筛查项目，医疗资源最好配置在早期发现阶段，尽可能提高病人认知（包括乳腺自我检查），明显觉察有乳腺肿块的患者
21、应及时治疗。由于中国乳腺癌发病率持续走高，乳腺癌的发现、诊断、 治疗迫切需要提高。中国政府采取了多项重要措施来解决在医疗改革中面临的挑战。例如，从2009 年开始中国政府在城市和农村发展了可负担和易获得的医疗保健系统。2012 年国家医疗保险系统基本实现全民覆盖，减少了病人大约35% 的医疗花费。另外，乳腺癌作为20 种重大疾病之一将优先纳入大病保险范围，国家医疗保险制度覆盖了70% 的住院病人医疗花费，许多肿瘤药物已经列入2009 年发布的国家基本药物清单。为了改善全国发病率和死亡率数据，需要强调对没有机会得到治疗的病人进行关照。由于二级预防积极性的提高，侵润性乳腺癌的手术减少了，取而代之的
22、是保乳手术和前哨淋巴结清扫，它们既美观又降低发病率。然而，大多中国病人目前仍在接受过度手术（例如，乳房切除术，腋下淋巴结清扫）和不必要的化疗。 相反， 一些病人又得不到很好的治疗，在肿瘤肿块切除后不能得到标准化放射治疗，临床上即便出现不良的预后特点时也不能给与足够的化疗。继续增加卫生保健和教育的投入，乳腺癌的评估需要包含治疗的质量以及是否能降低乳腺癌的发病率和死亡率。在中国，药物花费占医疗花费的比例最大，非医疗花费也非常高，与同等收入的人群相比，远离医疗机构的病人的非医疗花费更高。医疗资源比较充沛国家的治疗指南由于花费高很难应用于中低收入国家例如中国。参考指南和最低的临床治疗规范需要考虑地区和
23、人群社会经济地位的差异。不同地区差异的消除可以通过财政重新分配和提高人群早发现疾病的公众认知来实现。目前成本效果好的姑息治疗门诊项目对于管理晚期患者及其家属生活质量也许是最好的选择。控制乳腺癌的努力不仅应该放在提供保健服务上，还应该提高公众认知和参与度，促进早期发现。由于乳腺癌治疗机会的差异还会存在一段时间，所以还需努力扩大保险受益范围，将癌症治疗的资源向服务不到位的女性倾斜。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 7 页 - - - - - - - - - .
24、. 专家建议 :一、全面均衡保健系统1. 财政支持以减少现款支付医疗费用2. 确保癌症控制资源分配时无遗漏二、国家控制乳腺癌计划1、制定政策综合考量医疗、经济、教育和环境因素三、乳腺癌登记和数据收集1、扩大国家和地区癌症登记规模2、收集准确的来自不同科室和中心的医院数据3、完成癌症控制的健康结局和成本效果的研究四、预防 期疾病1、提高公众认知2、鼓励体育活动和减肥3、探索适合中国女性的筛查方法4、实施临床降分期计划5、减少治疗延迟6、提高手术、辐射治疗、基本药物和临床试验质量五、改善 期癌症治疗1、提高抗癌疗法的质量和有效性2、加快批准新药3、提高非专利药的质量控制4、实施姑息治疗门诊计划六、乳腺癌研究和教育1、扩大癌症治疗人员的培训2、资助多学科乳腺癌研究3、发布治疗规范与发布病理学和生物标志检测的培养方案4、促进对于中国人群的临床和实验室研究5、扩大国家合作七、重新定义乳腺癌指导方针1、顾及医疗资源的不足与治疗新药的短缺2、定义最低临床治疗规范名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页，共 7 页 - - - - - - - - -