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1、医学医学ppt-ppt-甲状腺相关性眼甲状腺相关性眼病病2 2甲状腺相关眼病（TAO）m是一种由多种甲状腺疾病所致的眼部损害。是一种由多种甲状腺疾病所致的眼部损害。m甲状腺相关眼病命名较为混乱：有甲状腺相关眼病命名较为混乱：有GravesGraves眼病眼病（GOGO）、甲状腺眼病、内分泌眼病、浸润性突眼）、甲状腺眼病、内分泌眼病、浸润性突眼等。等。mTAOTAO绝大部分由绝大部分由GravesGraves病（病（97%97%）引起，但其他甲引起，但其他甲状腺疾病如桥本甲状腺炎和甲状腺功能正常者亦状腺疾病如桥本甲状腺炎和甲状腺功能正常者亦可导致可导致TAOTAO；m 故命名为甲状腺相关性眼病(
2、TAO) 更为确切。细胞免疫途径眼眶后组织眼眶后组织高表达高表达TSHRT淋巴细胞淋巴细胞细胞因子细胞因子成纤维细胞成纤维细胞脂肪细胞脂肪细胞球后软组织炎症球后软组织炎症球后脂肪浸润球后脂肪浸润球后眼外肌水肿球后眼外肌水肿浸润眼眶浸润眼眶氨基葡聚糖氨基葡聚糖TAO释放释放识别识别刺激刺激转化转化 分泌分泌？发病机理m（三）环境因素m吸烟是TAO最重要的一个可改善的危险因素。m可能机制：可能机制： 1. 1.吸烟可导致氧化应激状态，刺激眼部纤维母细胞增殖；吸烟可导致氧化应激状态，刺激眼部纤维母细胞增殖； 2.2.低氧可刺激眼眶成纤维细胞增殖并产生氨基葡聚糖；低氧可刺激眼眶成纤维细胞增殖并产生氨基
3、葡聚糖； 3.3.尼古丁和焦油可使成纤维细胞增强尼古丁和焦油可使成纤维细胞增强HLA-IIHLA-II型分子表达；型分子表达； 4.4.香烟提取物可增加香烟提取物可增加氨基葡聚糖产生及脂肪生成。氨基葡聚糖产生及脂肪生成。 临床表现症状体征Graves眼病的体征与症状体征体征患者（患者（%）眼睑挛缩眼睑挛缩91突眼突眼62眼外肌功能障碍眼外肌功能障碍43视神经损伤视神经损伤6症状症状眼痛眼痛30流泪流泪23复视复视19畏光畏光18视力物模糊视力物模糊8视力下降视力下降2 Bartley眼球运动障碍眼球运动障碍角膜外露角膜外露软组织炎症软组织炎症视神经损伤视神经损伤突眼突眼眼睑挛缩眼睑挛缩Cour
4、tesy of Dr. Petros Perros1.眼睑征2.眼球突出3.眼球运动障碍、复视4.角膜病变5.视神经病变Bartalena & Tanda, New Engl J Med 2009辅助检查m甲状腺功能及甲状腺相关抗体（甲状腺功能及甲状腺相关抗体（TGAbTGAb、TPOAbTPOAb、TRAbTRAb）m全面的眼科检查全面的眼科检查m眼部超声眼部超声m眼眶眼眶MRIMRITAO的诊断m确立突眼的存在确立突眼的存在m排除其他导致突眼的疾病排除其他导致突眼的疾病m了解突眼的严重程度了解突眼的严重程度m确定突眼的活动性确定突眼的活动性甲亢等甲状腺疾病史甲亢等甲状腺疾病史临床表现临床表
5、现影像学检查影像学检查TAO诊断标准 参照Bartley的TAO诊断标准：m若有眼睑退缩若有眼睑退缩 + +下列任一项，即可做出下列任一项，即可做出TAOTAO诊断。诊断。 1.甲状腺功能异常；甲状腺功能异常； 2. 2.眼球突出（突出度眼球突出（突出度20mm20mm，突出度相差，突出度相差2mm2mm）；）； 3. 3.眼外肌受累（眼球活动受限、眼外肌受累（眼球活动受限、CTCT发现眼外发现眼外肌增粗）；肌增粗）； 4. 4.视神经功能受损（视力、瞳孔反射、色觉、视神经功能受损（视力、瞳孔反射、色觉、视野异常，排除其他疾病）；视野异常，排除其他疾病）； TAO诊断标准 参照Bartley的
6、TAO诊断标准：m若无眼睑退缩：若无眼睑退缩： 1.1.必需具备必需具备甲状腺功能异常甲状腺功能异常 2.2.合并以下体征之一（眼球突出、眼外肌受累、合并以下体征之一（眼球突出、眼外肌受累、 视神经功能障碍）视神经功能障碍） 3.3.排除其他类似症状。排除其他类似症状。TAO的鉴别诊断m假性眼球突出假性眼球突出m炎症性眼球突出炎症性眼球突出m肿瘤性眼球突出肿瘤性眼球突出m血管性眼球突出血管性眼球突出m眶部病变所致眼球突出眶部病变所致眼球突出m慢性全身性疾病慢性全身性疾病TAO病情严重度评估标准（EUGOGO,2008）级别级别表现表现治疗治疗威胁视力威胁视力DONDON和（或）角膜受损和（或）
7、角膜受损立即干预治疗立即干预治疗中重度中重度眼睑挛缩眼睑挛缩2mm2mm中重度软组织受累中重度软组织受累眼球突出眼球突出3mm3mm间断或持续性复视，轻度角膜外露间断或持续性复视，轻度角膜外露活动期：免疫抑制活动期：免疫抑制 治疗治疗非活动期非活动期: :手术治疗手术治疗轻度轻度轻度眼睑挛缩轻度眼睑挛缩2mm2mm，轻度软组织受累轻度软组织受累眼球突出眼球突出3mm3mm暂时性或无复视暂时性或无复视角膜暴露症状对润眼药有效角膜暴露症状对润眼药有效不需免疫抑制治疗不需免疫抑制治疗或手术治疗或手术治疗TAO（CAS）活动性分级：m1.1.自发性眼球后疼痛感自发性眼球后疼痛感m2.2.眼球运动时伴有
8、疼痛眼球运动时伴有疼痛m3.3.眼睑充血眼睑充血m4.4.眼睑水肿眼睑水肿m5.5.球结膜充血球结膜充血m6.6.球结膜水肿球结膜水肿m7.7.眼阜水肿眼阜水肿以上各点各1分，共7分， CAS评分 3 为TAO活动。积分越高，活动度越高。治疗治疗甲状腺疾病治疗甲状腺疾病处理突眼处理突眼甲状腺疾病的治疗m原则-维持甲状腺功能状态平衡m临床甲亢临床甲亢药物、放射性碘治疗、手药物、放射性碘治疗、手术术正确选用，严重眼病不主张放射性正确选用，严重眼病不主张放射性碘、手术治疗。碘、手术治疗。m亚临床甲亢亚临床甲亢治疗与否存在争议治疗与否存在争议m甲减甲减补充补充眼病治疗时机m病情的严重性和疾病的活动性是
9、决定患者病情的严重性和疾病的活动性是决定患者是否需要治疗的两项重要指标。是否需要治疗的两项重要指标。mBartleyBartley观察观察120120名名TAOTAO患者，患者，89%89%病情轻微、病情轻微、稳定，不需要任何治疗或仅需支持疗法。稳定，不需要任何治疗或仅需支持疗法。m治疗前需作眼及全身检查，评价疾病活动治疗前需作眼及全身检查，评价疾病活动性及严重度。性及严重度。TAO病情严重度评估标准（EUGOGO,2008）级别级别表现表现治疗治疗威胁视力威胁视力DONDON和（或）角膜受损和（或）角膜受损立即干预治疗立即干预治疗中重度中重度眼睑挛缩眼睑挛缩2mm2mm中重度软组织受累中重度
10、软组织受累眼球突出眼球突出3mm3mm间断或持续性复视，轻度角膜外露间断或持续性复视，轻度角膜外露活动期：免疫抑制活动期：免疫抑制治疗治疗非活动期非活动期: :手术治疗手术治疗轻度轻度轻度眼睑挛缩轻度眼睑挛缩2mm2mm，轻度软组织受累轻度软组织受累眼球突出眼球突出3mm3mm暂时性或无复视暂时性或无复视角膜暴露症状对润眼药有效角膜暴露症状对润眼药有效不需免疫抑制治疗不需免疫抑制治疗或手术治疗或手术治疗及时转诊病情变化的病人 出现下列情况，需立即转诊：出现下列情况，需立即转诊：m症状：症状：1 1）不明原因的视力下降；）不明原因的视力下降； 2 2）单眼或双眼色觉变化；）单眼或双眼色觉变化；
11、3 3）眼球突然）眼球突然“突出突出”病史。病史。 迹象：迹象：1 1）明显的角膜混浊）明显的角膜混浊 2 2）眼睑闭合不全）眼睑闭合不全 3 3）视乳头水肿）视乳头水肿 眼病的治疗一般疗法一般疗法药物治疗药物治疗手术疗法手术疗法血浆置换疗法血浆置换疗法眼眶放射性治疗眼眶放射性治疗一般治疗低盐、低碘饮食低盐、低碘饮食保护眼睛保护眼睛高枕卧位高枕卧位利尿剂利尿剂戒烟戒烟突眼药物治疗m免疫调节剂免疫调节剂 糖皮质激素糖皮质激素（给药途径与用药方法）（给药途径与用药方法） 环孢素环孢素A A（3 3月）月） FK507FK507（TacrolimusTacrolimus） 酶酚酸酯（酶酚酸酯（myc
12、ophenolate mofeti, MMF mycophenolate mofeti, MMF ） 细胞因子拮抗剂细胞因子拮抗剂m生长抑素类似物（生长抑素类似物（3-63-6月）月）m免疫球蛋白（免疫球蛋白（4-10g4-10g，2-52-5天，间隔天，间隔3-43-4周，重复周，重复5 5次）次） 突眼药物治疗（糖皮质激素治疗） m糖皮质激素治疗 （最常用、有效、中重度活动期TAO首选方法） 免疫抑制作用免疫抑制作用 非特异性抗炎作用非特异性抗炎作用 抑制成纤维细胞分泌氨基葡聚糖（抑制成纤维细胞分泌氨基葡聚糖（GAG)GAG) 抑制抑制GAGGAG合成合成原原理理 糖皮质激素的用药途径和方
13、法m口服法口服法m局部注射法局部注射法m常规静脉注射法常规静脉注射法m脉冲式静脉注射法（治疗处方）脉冲式静脉注射法（治疗处方）突眼药物治疗（糖皮质激素治疗）m常用方法如下：常用方法如下：m（1 1）甲波尼龙静脉疗法：包括短期冲击疗法和）甲波尼龙静脉疗法：包括短期冲击疗法和脉脉 冲疗法冲疗法。后者运用较广泛，安全性好，疗效好。后者运用较广泛，安全性好，疗效好。 目前建议方案为：甲波尼龙目前建议方案为：甲波尼龙500mg500mg，每周，每周1 1次，次， 共共6 6周，然后改为周，然后改为250mg250mg，每周，每周1 1次，次，6 6周结束。周结束。 一个疗程一个疗程1212周，甲波尼龙的
14、总剂量周，甲波尼龙的总剂量4.5g4.5g。 （2 2）波尼松口服治疗：该方法持续时间长，患者）波尼松口服治疗：该方法持续时间长，患者 的依从性差，疗效不如前者，且激素的副作用、的依从性差，疗效不如前者，且激素的副作用、 更多，不主张常规使用。更多，不主张常规使用。突眼药物治疗（糖皮质激素治疗）m结核病糖皮质激素冲击疗法的禁忌症：结核病糖皮质激素冲击疗法的禁忌症： 1.1.结核结核 2.2.活动性消化道溃疡活动性消化道溃疡 3.3.严重肝病严重肝病 4.4.严重糖尿病严重糖尿病 5.5.严重高血压严重高血压 6.6.青光眼青光眼 7.7.骨质疏松骨质疏松 8.8.感染感染 9.9.严重低钾血症
15、严重低钾血症 10.10.严重精神病史严重精神病史 11.11.心肾功能不全心肾功能不全 12.12.新近胃肠吻合手术新近胃肠吻合手术 13.13.妊娠、产褥期妊娠、产褥期 14.14.癫痫癫痫m在以上治疗期间应严密观察血糖、血压、电解质和血常规。在以上治疗期间应严密观察血糖、血压、电解质和血常规。突眼药物治疗（其他免疫抑制治疗）m高剂量糖皮质激素不能取得良好效果时，高剂量糖皮质激素不能取得良好效果时，可尝试用可尝试用环磷酰胺或环孢素与糖皮质激素环磷酰胺或环孢素与糖皮质激素联合治疗。联合治疗。突眼药物治疗（生长抑素治疗）m抑制细胞因子生长抑制细胞因子生长m抑制抑制TRHTRH、TSHTSH、T
16、3T3、T4T4分泌分泌m可减轻组织炎症可减轻组织炎症m改善眼肌运动障碍改善眼肌运动障碍m减少氨基葡聚糖生成减少氨基葡聚糖生成m常用奥曲肽、费用昂贵。常用奥曲肽、费用昂贵。眼眶放射性治疗 激素治疗无效，同时伴有进行性突眼、眼球运动激素治疗无效，同时伴有进行性突眼、眼球运动障碍、早期视神经压迫症状者，则对放射性治疗障碍、早期视神经压迫症状者，则对放射性治疗相对敏感。相对敏感。机理：机理：抗炎、减少淋巴细胞浸润抗炎、减少淋巴细胞浸润方法：方法：线性加速器线性加速器适应症：适应症：浸润性突眼、单侧突眼等浸润性突眼、单侧突眼等治疗方案：治疗方案：20Gy20Gy，分，分1010次照射，持续次照射，持续
17、2 2周周治疗效果：治疗效果：确切确切手术疗法1.1.眼减压术眼减压术 严重的眼球突出引起角膜损伤；严重的眼球突出引起角膜损伤； 肥大的眼外肌压迫视神经引起视神经病变；肥大的眼外肌压迫视神经引起视神经病变； 患者难以接受外貌改变；患者难以接受外貌改变；2.2.眼整形术眼整形术 眼外肌手术眼外肌手术 眼睑手术眼睑手术TAO治疗流程所有所有TAOTAO患者患者轻度轻度TAOTAO中重度中重度TAOTAO威胁视力威胁视力TAOTAO眼局部对症处眼局部对症处理随访观察理随访观察眼病无活动眼病无活动眼病活动眼病活动眼病无活动眼病无活动静滴糖皮质静滴糖皮质激素激素治疗治疗2 2周周无改善无改善及时眼眶及时
18、眼眶减压术减压术眼病仍活动眼病仍活动眼病无活动眼病无活动药物药物/ /放射放射治疗治疗眼病无活动眼病无活动康复治疗康复治疗康复治疗康复治疗药物药物/ /放射放射治疗治疗康复治疗康复治疗病情加重病情加重甲状腺相关性眼病应注意哪些问题？m1.1.注意用眼卫生注意用眼卫生m2.2.保护眼睛保护眼睛m3.3.避免加重双眼负担避免加重双眼负担具体措施m1.1.外出时应佩戴深色眼镜以避免强光、紫外出时应佩戴深色眼镜以避免强光、紫外线对双眼的照射，避免灰尘和风沙的刺外线对双眼的照射，避免灰尘和风沙的刺激。激。m2.2.睡眠时抬高头部，以减轻眼部肿胀感和睡眠时抬高头部，以减轻眼部肿胀感和多泪、复视现象。多泪、
19、复视现象。m3.3.局部冷敷减轻双眼的充血、水肿。局部冷敷减轻双眼的充血、水肿。m4.4.双眼闭合不全的患者睡前可涂抗生素眼双眼闭合不全的患者睡前可涂抗生素眼膏、戴眼罩，以保护结膜、角膜，防止进膏、戴眼罩，以保护结膜、角膜，防止进一步的感染。一步的感染。具体措施m5.5.双眼干涩症状明显的患者，可以使用抗生素眼双眼干涩症状明显的患者，可以使用抗生素眼膏或者滋润性的滴眼剂润滑角膜和结膜，避免干膏或者滋润性的滴眼剂润滑角膜和结膜，避免干燥。燥。m6.6.平时注意防止用眼过度，不宜长时间面对电脑平时注意防止用眼过度，不宜长时间面对电脑及电视屏幕。看书及使用电脑时间不超过及电视屏幕。看书及使用电脑时间不超过1 1小时即小时即要进行双眼休息。要进行双眼休息。m7.7.尽量避免眼部其他疾病的出现，如结膜炎、沙尽量避免眼部其他疾病的出现，如结膜炎、沙眼、角膜炎等疾病。眼、角膜炎等疾病。m8.8.避免吸烟。避免吸烟。