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1、初一（3）班问卷调查我想了解你更多请相信本调查魏老师是唯一读者，并坚决保守秘密1、姓名： 性别： 2出生年月日 家庭电话： 3、父亲姓名：工作单位和职务：父亲手机号码：4、母亲姓名： 手机号码： 5、如果有急事，无法联系你父母，老师可以联系谁？ 号码是：6、是否单亲、离异或者重组家庭： （如果是，你目前和 一起生活）7、读小学之前由 带大。（可填写父母、外公外婆爷爷奶奶或是其他什么人）8、读的是哪一所幼儿园： 哪一所小学：9、你平时是怎么上学和回家的？请选择:骑车大约多长时间 坐_路公交车家人接送，一般是_负责接送。10、周六周日父母经常在家还是不在家？11、平时父母谁管你多一些?放学后父母会
2、在家管你学习吗？12、你曾经担任过什么样的班级工作？13、你的兴趣爱好是什么：14、有无器乐、唱歌、书法、美术、体育方面的获奖或者考级证书，请写具体。15、功课中，你相对而言，觉得学得比较好的是哪门功课？哪门是你感兴趣的？ 16、相对弱的是哪一门功课？你自己认为弱的原因是什么？希望于老师怎么帮你？17、你觉得自己通过努力有可能取得突破性进展的是哪一门功课？18、中考时你希望自己达到哪一个层次？请选择：（勒令退学无毕业证、拿到毕业证、中等专科院校、职业技术学院、职业高中、普通高中、重点高中、）19、毕业考试你在班级里处于什么位置？20、本学期第一次考试的时候你希望自己达到哪一个位置？21、你觉得
3、自己是一个什么性格的人？22、你看电视比较喜欢哪一类节目：新闻、科技、军事、娱乐、动物世界、电视剧、电影频道或者是：23、目前为止给你留下最美好印象的一位老师是： 为什么？24、你的QQ号：25、你的手机号码：26、你能保证上学期间不带手机吗？27、你能保证从现在开始不抄袭作业吗？（如果作业多无法完成或者不会做就向老师说明，并且过后补做）28、你平时的身体非常健康还是体弱多病？29、是否有心脏病、哮喘或者其他疾病需要老师特别注意？请一定如实填写，生命第一重要。30、你愿意老师对你不理不睬不管不顾，不在意你的好坏让你自由发展吗？31你能理解老师希望你做得更好所以严格管教你吗？服从管理，你做的好吗？（画勾）好 可以更好 一般 有待加强 差 32、你希望魏老师多鼓励你还是多指出你的不足之处？哪种方法对你更有用呢？33、最后，你还有什么心里话想对魏老师说？