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1、一、水、电解质平衡失调（1）护理问题：体液不足 与高热、呕吐、腹泻、出血、胃肠减压、肠梗阻等导致的液大量丢失有关护理目标：体液恢复平衡，无缺水症状和体征护理措施：维持正常体液量 去除病因：采取措施预防水、钠代谢失调，遵医嘱积极处理原发疾病，防止体液丢失 补充液体：遵医嘱及时、准确的补充液体。补液量：包括生理需要量、已丢失量和继续丢失量三部分。生理需要量：一般成人每日需要量为20002500ml，氯化钠59g，氯化钾23g，葡萄糖100150g。 已丢失量：指在制定补液前已经丢失的体液量，按缺水程度补充，轻度为体重的2%4%；中度为4%6%；重度为6%以上。继续丢失量：成人体温达40，需补充10
2、00ml液体；出汗湿透一套衣裤，需补充1000ml液体；气管切开病人需补充1000ml液体。补液量= 生理需要量 + 已丢失量和继续丢失量（额外损失）。 补液原则：第一个8h补充总量的1/2，剩余1/2在后16个h内均匀输入。 补液顺序：先盐后糖、先晶后胶（但是失血性休克的病人，应尽早补充胶体溶液。）、液体交替、尿畅补钾（尿量达到40ml/h的情况下才能补钾。） 观察疗效：补液过程中，密切观察疗效，如生命体征、精神状态、口渴、皮肤弹性、眼窝下陷等的恢复情况，以及尿量、尿比重，血常规、电解质及肝肾功能，心电图及中心静脉压的变化。观察要点：水电解质，出入量是否恢复平衡，生命体征、皮肤弹性、口唇黏膜
3、是否恢复正常。（2） 护理问题：营养失调 与禁食、呕吐、腹泻等导致的摄入减少有关护理目标：营养状况得以改善。护理措施：向病人说明合理摄食对疾病回复的重要性，鼓励病人摄入含有丰富蛋白质、能量、维生素和膳食纤维的食物，并注意经口补充足够的水分，必要时提供肠内外营养支持观察要点：食欲、摄入量及体重是否恢复，营养状况是否得以改善二、钾代谢紊乱（1）护理问题：有受伤的危险 与四肢肌肉软弱无力，眩晕及意识恍惚有关护理目标：避免意外发生护理措施：病人应肌无力特别是四肢软弱而易发生受伤的危险。护士应该协助病人完成生活自理，同时使用床栏防止病人坠床。为避免长期卧床导致失用性肌萎缩，除指导病人床上自主活动外，也可
4、在由他人协助在床上做被动运动。观察要点：病人是否安全无意外（2） 护理问题：潜在并发症：心律不齐、心室纤颤护理目标：预防心律不齐及心室纤颤等心脏功能异常护理措施：监测病人的血钾情况、心电图以及意识状况，以及时发现并发症的发生。一旦出现心律失常应立即通知医生，积极配合抢救治疗，如病人出现心搏骤停，立即给予心肺复苏和复苏后的护理。观察要点：心律是否正常，有无心室纤颤发生三、酸碱平衡失调（1）护理问题：意识障碍 与代谢性酸中毒抑制脑代谢活动有关护理目标：意识状态恢复正常护理措施：注意监测病人的血气分析结果及血清电解质水平，以便及时发现导致意识障碍的原因，并给与相应的处理。采用音乐、语言呼唤、皮肤刺激
5、等方法改善意识，同时加大病人的基础护理。观察要点：意识状况是否好转，病人是否安全无意外（2） 护理问题：潜在并发症护理目标：并发症得到有效的预防护理措施：密切观察病情，及时发现相关并发症，并积极配合处理。观察要点：并发症是否得到有效的预防四、休克（1） 护理问题：体液不足 与大量失血、失液有关护理目标：病人能维持体液平衡，生命体征平稳护理措施：迅速扩充血容量建立静脉通路，立即建立两条以上的静脉输液通道，大量快速补液，以便及时纠正循环血容量不足，外周静脉穿刺不到时，立即行中心静脉插管，并同时监测CVP。合理补液，先晶后胶，监测CVP。记录出入量：准确记录输入液体的种类，数量，时间、速度，并详细记
6、录24小时出入量以作为后续治疗的依据。密切观察病情变化：意识和表情反应脑组织的灌流情况皮肤色泽、温度、湿度反映体表的灌流情况尿量反映肾脏血流灌流，反映组织器官血流灌流。血压和脉压差微循环变化比血压下降早，回升晚。脉搏肺率加快，若脉快并细弱表示休克加重呼吸增快，变浅、不规则，表示病情变化，呼吸大于30或小于8次/分。观察要点：血容量是否补足，生命体征是否平稳，尿量是否正常，周围循环是否改善，四肢末梢是否温暖，休克是否得到控制(2） 护理问题：组织灌注量改变 与循环血量不足，微循环障碍有关护理目标：组织灌注量得到改善护理措施：改善组织灌注 取休克体位：将病人置于仰卧中凹位，即头可躯干抬高2030，
7、下肢抬高1520，以增加静脉回心血量，减轻呼吸负担。使用抗休克裤：抗休克裤充气后在腹部和腿部加压，可使血液回流如心脏，改善组织灌流，同时可以控制腹部和下肢出血。当休克纠正后，由腹部开始慢慢放气。应用血管活性药物：使用时要监测血压的变化情况；严防药物外渗造成局部组织坏死，出现外渗更换注射部位，或用普鲁卡因做血管周围组织封闭；停药时逐渐降低药物浓度；对于心功能不全者遵医嘱给予毛花苷C注射。（3）护理问题：气体交换受阻 与微循环障碍，造成肺泡与毛细血管之间气体交换减少有关。护理目标：呼吸道通畅，气体交换正常护理措施：给氧：经鼻导管给氧，氧浓度为40%50%，氧流量为68L/min，以提高肺静脉血氧浓
8、度。保持呼吸道通畅：病情许可时，鼓励病人做深呼吸和有效咳嗽，协助排背排痰，及时清除气道分泌物。昏迷病人，头偏向一侧或置入通气管，以免舌后坠或呕吐物误吸而窒息。严重呼吸困难者：可行气管插管或气管切开，并尽早使用呼吸机辅助呼吸。（4）护理问题：有感染的危险 与免疫力低下有关护理目标：无感染表现护理措施：预防感染：应该严格执行无菌操作技术，并遵医嘱全身应用有效抗生素。为预防肺部并发症，协助病人咳嗽，咳痰，及时清除呼吸道分泌物。糜蛋白酶雾化吸入，有利于痰液的稀释和排出。预防压疮：保持床单元清洁，平整、干燥、无碎屑，病情允许每2小时翻身，排背一次，按摩受压部位皮肤，以预防压疮。观察要点：有无感染发生，有
9、无畏寒、寒战、高热等现象，体温、血象是否正常（5） 护理问题：体温异常 与休克、感染有关护理目标：体温恢复正常护理措施：维持正常体温 1.密切观察体温变化2.保暖：休克时体温下降，应给予保暖。禁止使用热水袋，电热毯等进行体表加温，可导致末梢血管扩张，增加局部组织耗氧量而加重缺氧，从而使重要器官血流灌注减少，不利于休克。3.降温：感染性休克病人高热时，应给予物理降温，使用冰帽和冰袋冷敷，可用4等渗盐水灌肠。必要时采用药物降温，及时更换汗液浸湿的被子。 （6） 护理问题：有受伤的危险 与烦躁不安、神志不清、疲乏无力等有关护理目标：未发生意外损失护理措施：对于烦躁火神志不清的病人，应加床旁护栏以防坠
10、床;输液肢体宜用夹板固定，必要时四肢用约束带固定于床旁。观察要点：有无意外损伤5、 甲状腺功能亢进 （一）术前护理问题：1、焦虑和恐惧 与疾病本身和手术治疗有关2、营养不良 与甲亢时基础代谢率显著增高所致代谢需求量大于摄入量有关术前护理目标：1.病人情绪稳定，焦虑缓解2.营养状况改善，体重增加术前护理措施：1.心理护理 了解病人的心理状态，针对性地与病人沟通，消除病人的顾虑和恐惧心理；保证病人休息环境安静、通风，保证睡眠充分。对于精神过度紧张的病人，适当应用镇静剂或安眠药物。2.饮食护理：病人因代谢率高，常感饥饿，饮食应以高热量，高蛋白质和富含维生素的均衡饮食为宜。主食应足量，可适当增加奶类、
11、蛋类、瘦肉类等优质蛋白，两餐之间增加点点心。鼓励病人多饮水，以补充出汗、呼吸加快等所丢失的水分，避免饮用对中枢神经有兴奋作用的浓茶、咖啡等刺激性饮料，戒烟酒。3.药物准备：是术前用于降低基础代谢率的重要环节。4.突眼的护理：对眼睑不能闭合者必须注意保护角膜和结膜，经常点眼药水，防止干燥、外伤及感染。睡眠时应涂擦抗生素眼膏，或用潮湿纱布覆盖，预防结膜炎和角膜炎；头部抬高，以减轻眼部肿胀。结膜发生充血水肿时，用0.5%醋酸可的松滴眼剂滴眼，并加用冷敷；眼睑闭合严重障碍者可行眼睑缝合术（二）术后护理问题：1、疼痛 与手术切口有关2、清理呼吸道无效 与咽喉部及气管受刺激、分泌物增多以及切口疼痛有关3、
12、潜在并发症 窒息、呼吸困难、甲状腺危象、喉返神经损伤、手足抽搐等术后护理目标：1.疼痛得到有效控制，能充分休息和睡眠2.有效清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅3.术后生命体征平稳，未发生并发症。若出现并发症，能及时发现和处理。术后护理措施：1、 疼痛护理 遵医嘱应用止痛药，保证病人充足休息和睡眠。2、 保持呼吸道通畅 指导病人深呼吸，协助病人有效咳嗽。必要时行超声雾化吸入。3、 并发症的预防和护理（1）术后呼吸困难和窒息 术后最危险的并发症，常发生于术后48小时内。立即行床旁抢救，及时剪开缝线敞开切口，迅速除去血肿。若呼吸困难仍无改善，应立即行气管切开。情况好转后，在送手术室进一步检查、止血及其
13、他处理。（2）甲状腺危象：是甲亢的严重并发症，其原因可能与术前准备不充分、甲亢症状未得到控制及手术应激有关。临床表现为术后1236小时内病人出现高热（39）脉快而弱（120次/分）、大汗、烦躁不安、谵妄、甚至昏迷，常伴有呕吐、腹泻。若处理不及时或不当而迅速发展为昏迷、虚脱、休克甚至死亡。甲状腺危象有效的预防措施为： 充分做好术前准备，使病人基础代谢率降至正常范围后再手术。 避免诱发因素，如应激状态，手术中过度挤压甲状腺等 提供安静轻松的环境，避免病人精神刺激或过度兴奋，使病人得到充分的休息和睡眠。急救护理配合： 吸氧：减轻组织缺氧。 输液：静脉输入大量葡萄糖容量以补充能量 降温：使用物理降温，
14、药物降温和冬眠治疗等综合措施，使病人体温尽快维持在37左右。 镇静：可用苯巴比妥钠100mg，或冬眠合剂II号半量，肌肉注射，68小时一次。 药物治疗：遵医嘱协助病人口服复方碘化钾溶液35ml，以降低循环血液中甲状腺素水平或抑制外周T4转换为T3。氢化可的松每日200400mg，分次静脉滴注，以拮抗应激反应。利血平12mg，肌肉注射；或普萘洛尔5mg，以降低周围组织对儿茶酚胺的反应。心力衰竭者可加用洋地黄制剂。2、药物护理 术后继续服用复方碘化钾溶液，每日3次，从每次16滴开始，逐日每次减少1滴，至每次3滴后停用。 或每日3次，每次10滴，服一周左右。术前服用普萘洛尔（心得安）者继续服用47天
15、。6、 甲状腺肿瘤（一）术前护理问题：1、焦虑 与环境改变，担心肿瘤的性质、手术及预后有关2、知识缺乏 缺乏相关的术前准备知识。 术前护理措施：1、 心理护理 针对病人及其家属对所患甲状腺肿瘤性质的了解程度，有针对性地讲解有关知识，说明手术的必要性、手术方法、术后恢复过程及预后情况。2、 一般护理 术前指导并督促病人练习颈过伸拉体位3、 术前准备 保证病人术前晚充分休息和睡眠（二）术后护理问题：1、疼痛 有肿块压迫和手术创伤有关2、清理呼吸道无效 与手术刺激、分泌物增多及切口疼痛有关3、潜在并发症：窒息、呼吸困难、神经损伤及手足抽搐等4、焦虑 与疾病预后有关术后护理措施： 体位护理：术后平卧位
16、，血压平稳后给予半卧位，以利呼吸和引流。指导病人保持头颈部舒适体位，在改变体位和咳嗽时可用手固定颈部，以减少震动和保持舒适。 病情观察：监测生命体征，尤其是呼吸、脉搏变化。了解病人的发音和吞咽情况。保持创面敷料清洁无渗血。妥善固定颈部引流管，保持通畅。观察并记录引流液的量、颜色及性状。若有异常，及时通知医生。 保持呼吸道通畅：鼓励和协助病人进行深呼吸和有效咳嗽，必要时行超声雾化吸入，以助痰液及时排出。保持引流通畅，避免因引流管阻塞导致颈部积血、积液、压迫气管而引起呼吸不畅。 紧急抢救物品的准备：术后病人可能出现各种危急并发症，床边需备好气管切开包，吸引器、监护仪等。 饮食护理：清醒病人可给予少
17、量温水或凉水，若无呛咳、误咽等不适，可逐步给予微温流质饮食，注意过热饮食可使手术部位血管扩张，加重出血，以后逐步过渡到半流质及高热量、高蛋白和富含维生素的饮食，以利于切口早期愈合。 心理护理：对已被证实为恶性肿瘤的病人，要加强心理安慰，引导其能正视现实，积极配合后续治疗。7、 急性乳腺炎（一）术前护理问题：1、疼痛 与乳腺炎及乳汁淤积有关。2、体温过高 与炎症反应有关。术前护理目标：1、乳腺炎症得到控制2、疼痛减轻3、体温恢复正常 术前护理措施：1、缓解疼痛 防止乳汁淤积：患乳暂停哺乳，定时用吸乳器洗净乳汁，也可沿乳管方向加压按摩使乳管通畅。 局部托起：用宽松的胸罩托起乳房，以减轻疼痛和肿胀，
18、促进局部血液循环。 局部观察：若肿胀明显，可用金黄散外敷，或25%硫酸镁溶液湿热敷。2、控制感染 控制感染：遵医嘱早期足量应用抗菌药。 病情观察：定时测量体温、脉搏、呼吸，了解血细胞计数及分类变化，必要时做血培养及药物敏感试验。 高热护理：高热时及时给予物理降温或药物降温。（二）术后护理问题：1、疼痛 与手术切口有关2、皮肤完整性受损 与手术切开引流有关术后护理目标：1、 疼痛减轻2、了解哺乳卫生及预防乳房炎的知识术后护理措施：1、疼痛护理 为病人提供舒适的环境，协助病人翻身及日常生活料理，避免撞击乳房，疼痛显著是给予止痛药物2、心理护理：向病人及家属介绍脓肿切开引流的操作程序，告诉病人炎症消
19、退后对乳房的外观形态和功能无明显影响。鼓励病人保持心情舒畅，以利于乳汁分泌。3、伤口护理：脓肿切开引流后，保持引流通畅，观察脓液的色、质、量及气味的变化，定时更换切口敷料。行药线引流治疗后，待脓净只有黄稠滋水时，改用生肌散收口。若有袋脓现象，可在脓腔下方用垫棉法加压，使脓液不易潴留。若有乳汁从疮口溢出，可在患侧用垫棉法束缚，促进愈合。八、乳腺肿瘤（一）术前护理问题：1、焦虑、恐惧 与手术前担心乳房缺失，术后乳房切除影响自我形象与婚姻质量有关。2、知识缺乏 缺乏相关术前准备知识。术前护理目标：1、焦虑减轻，情绪稳定2、掌握乳房自查技能，减轻疾病复发的危险因素术前护理措施：1、心理护理：乳腺癌病人
20、术前主要表现为对癌症的否认、对预后的恐惧及一侧乳房切除术后对家庭生活，工作和社交的影响，要关心和尊重病人，耐心倾听病人的诉说，向病人家属介绍手术的重要性和必要性，解除其思想顾虑。2、饮食护理：鼓励病人进食高热量、高蛋白、富含维生素的饮食，改善病人营养状况，为术后创面愈合创造有利条件。3、妊娠期及哺乳期：发生乳腺癌的病人应立即停止妊娠或哺乳，以免因体内激素水平活跃而加快乳腺癌的发展。4、皮肤准备：对切除范围大，考虑植皮的病人，除常规备皮外，同时需做好供皮区的皮肤准备。（二）术后护理问题：1、有组织完整性受损的危险 与留置尿管、患肢淋巴引流不畅或感染有关。2、知识缺乏 缺乏有关患肢功能锻炼的相关知
21、识。3、潜在并发症 患肢水肿，皮瓣下积液、积血、皮瓣边缘坏死。术后护理目标：1、伤口愈合良好，无感染发生2、掌握乳房自查技能，减少疾病复发的危险因素3、及时发现、处理并发症术后护理措施：（1）一般护理1、卧位：病人术后麻醉清醒、血压平稳后取半卧位，以利于引流和改善呼吸功能。2、饮食：术后6小时如无麻醉反应可给予正常饮食，注意营养补充。术后应多食富含维生素A、维生素C的食物，并保证足够的热量，以利康复。3、加强病情观察：术后密切观察病人生命体征的变化，乳腺癌扩大根治术应注意观察病人呼吸状况，观察患肢远端的血液供应情况，伤口敷料渗血、渗液情况，以及引流液的量和性质，并予以记录。（2）加强伤口护理1
22、、保持皮瓣血供情况良好 术后伤口覆盖多层敷料并用弹性绷带或胸带加压包扎，使胸壁与皮瓣紧贴，防止皮瓣移动。包扎松紧度以能容纳一手指，能维持正常血运，不影响病人呼吸为宜。若绷带松脱，应及时重新加压包扎。 观察皮瓣的颜色及创面愈合的情况，正常皮瓣的颜色红润，温度较健侧略低，与胸壁紧贴。若皮瓣颜色暗红，则提示血液循环不佳，有坏死的可能，应及时报告医生。 观察患侧肢体远端的血液循环。若出现肢端发绀、皮温降低，脉搏不能扪及等情况，提示液部血管受压，应及时调整绷带或胸带的松紧度。2、皮瓣下引流管的护理 妥善固定引流管：负压引流管的长度要适宜，病人卧床时将引流管固定于床旁，翻身时留有一定的余地，起床时固定于上
23、身衣服。 保持有效的负压吸引：做持续负压吸引，以利于创面渗液的排出，防止引流管受压和扭曲。引流过程中若有局部积液，皮瓣不能紧贴胸壁且有波动感，应报告医生处理。 加强观察：注意观察引流液的色、质、量。一般术后12日，每日引流血性液体50200ml，以后颜色及量逐渐变淡、减少。 拔管：术后35 日，引流液少于1015ml、创腔无积液、创面与皮肤紧贴，手指按压伤口周围皮肤无空虚感。即可考虑拔管。拔管后若出现皮下积液，可穿刺引流，并加压包扎。（3）并发症的预防和护理1、患侧上肢肿胀：乳腺癌根治术后较常见。主要原因为患侧腋窝淋巴结切除，头静脉被结扎、腋静脉栓塞、局部积液或感染等因素导致静脉回流障碍，预防
24、措施： 术后勿在患侧上肢测血压、抽血、静脉注射等。 指导病人保护患侧上肢，平卧时抬高患肢，下床活动时应用吊带托扶，抬高于胸前，以利于静脉血、淋巴液回流，必要时给予按摩或使用弹力绷带包扎患肢。需他人扶持时只能扶健侧。 按摩患侧上肢或进行适当的功能锻炼，如握拳，屈、伸肘运动，以促进淋巴回流，但因避免过劳。 肢体肿胀严重者，可戴弹力袖促进淋巴液回流。 局部感染者，遵医嘱及时应用抗菌药物治疗。2、气胸：乳腺癌根治术后有损伤胸膜的可能，术后应观察呼吸情况。病人若感到胸闷，呼吸困难，应立即检查胸部，包括肺部听诊、叩诊和X线检查，以判断有无胸膜损伤而引起的气胸。若并发气胸，应及时通知医生，协助处理。（4）心
25、理护理术后继续给予病人及家属心理上的支持，鼓励病人表述手术创伤对今后角色的影响，使其相信一侧乳房切除不会影响正常的家庭生活、工作和社交；并告知病人今后行乳房重建的可能，帮助病人以良好的心态面对疾病和治疗。在护理、治疗时避免过度暴露手术部位，注意保护病人的隐私。（5）功能锻炼1、术后24小时内：开始活动手指及腕部，可做手指的主动和被动活动，握拳、屈腕等活动。2、术后3天内：可进行上肢肌肉的等长收缩，以促进患侧上肢的血液、淋巴回流，可用健侧上肢或他人协助患侧上肢进行屈肘、伸臂等锻炼，逐渐过渡到肩关节的小范围前屈，后伸运动。3、术后47天：鼓励病人用患侧上肢洗脸、刷牙、进食，并指导病人用患侧上肢触摸
26、对侧肩部及同侧耳廓的锻炼，下床活动时患侧上肢用吊带托扶。4、术后1周：待皮瓣基本愈合后可进行肩部运动，以肩部为中心，前后摆布，并逐渐增加活动范围。5、术后2周：皮瓣与胸壁粘附已较紧，可循序渐进的抬高患侧上肢，手指爬墙，花圈、滑轮运动、梳头等锻炼。功能锻炼时应该注意： 应该循序渐进，根据自身的实际情况而定，一般以每日34次、每次2030分钟为宜。 不要以患侧肢体支撑身体，以防皮瓣移动而影响创面愈合。 活动的原则：上肢肩关节活动应在7天以后，7天之内勿上举，10天之内勿外展。且上肢负重不易过大过久。检查乳房多为：外上、外下、内下、内上。观察要点：1、病人焦虑是否减轻、情绪是否稳定2、是否接受治疗方
27、案并获得心理护理3、术后并发症是否得到预防并及时处理4、术侧上肢活动是否达到正常范围5、是否学会定期自我乳房检查方法九、腹外疝（一）术前护理问题：1、焦虑 与疝块突出影响日常生活有关2、知识缺乏 与缺乏预防腹内压力增高的知识有关。3、疼痛 与腹股沟疝疝块嵌顿、绞窄有关。4、有体液不足的危险 与疝块嵌顿引起机械性肠梗阻有关。术前护理目标：1、焦虑程度减轻，配合治疗2、病人能说出预防腹内压力升高、促进术后康复的相关知识3、疼痛缓解术前护理措施：1、心理护理：向病人结识腹外疝发生的诱发因素、手术治疗的目的、方法、必要性和注意事项，以减轻病人对手术的恐惧心理。2、解除致腹内压力增高因素：除紧急手术外，
28、如术前咳嗽、便秘、排尿困难等腹内压力增高的因素，应给予处理。吸氧者应在术前两周戒烟。注意保暖，避免受凉。多饮水，多吃蔬菜等粗纤维食物，保持大便通畅。练习床上大小便，以防止术后排便、排尿困难。3、活动与休息：对于疝块较大者减少活动，注意卧床休息，离床活动时使用疝带压住疝环口，避免腹腔内容物脱出造成疝块嵌顿。4、灌肠及排尿：为防止术后便秘及腹胀，术前晚给予大量不保留灌肠1次，以清除肠道内积粪，防止术后腹胀及排便困难。术前嘱病人排关膀胱，以免术中损伤。5、观察病情：观察病人的腹部情况，及时发现嵌顿疝、绞窄及肠梗阻情况（疝内容物缺血坏死）。病人若出现明显腹痛，伴疝块突然增大，紧张发硬，且有明显触痛，不
29、能回纳腹腔，应高度警惕嵌顿的可能，需立即通知医生处理。6、急诊手术前护理：嵌顿疝和绞窄性疝，特别是合并急性肠梗阻的病人，应做好紧急手术的准备。术前除一般护理外，还应做好禁食、胃肠减压、输液、抗感染，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，同时备皮、备血。（二）术后护理问题：1、疼痛 与手术切口张力大有关。2、潜在并发症 术后阴囊水肿及切口感染等。术后护理措施：1、病情观察：密切观察病人的生命体征变化，观察伤口敷料渗血情况及有无红肿，疼痛的情况，如有渗血、渗液及时报告医生更换潮湿的敷料，估计并记录出血量。2、卧位：取平卧位3天，膝下垫以软枕，使髋关节微曲，以减轻腹壁伤口的张力，利于伤口的愈合，并能减轻伤口
30、的疼痛。3、饮食：病人术后612小时若无恶心、呕吐症状可进水或流食，次日可进半流质、软食或普食。若行肠切除吻合术，术后应待肠道功能恢复后，方可进流质饮食，逐渐过渡动半流质、普食。4、活动：术后不宜过早下床活动，一般于手术后35天可考虑离床活动，但采用无张力疝修补术的病人可早期下床活动。对年老体弱，复发性疝，绞榨性疝，巨大疝等病人应适当延迟下床活动时间。5、避免腹内压增高的因素：术后应注意保暖，以防受凉而引起剧烈咳嗽。如有咳嗽应及时用药物治疗，并嘱病人在咳嗽时用手掌按压、保护伤口，以减少腹内压力增高对伤口愈合的不利影响。注意保持大小便通畅，嘱病人避免用力排便，便秘者给予通便药物。6、并发症的预防
31、和护理： 预防阴囊水肿：由于阴囊比较松弛、位置较低，渗血，渗液易积聚于阴囊。为避免阴囊内积液，积血和促进淋巴液的回流，术后可用阴囊托或丁字带托起阴囊，并密切观察阴囊肿胀情况。必要时术后切口处放置0.5kg沙袋压迫1224小时，以防止阴囊因水肿或出血而继发感染。 预防切口感染：切口感染是导致疝复发的主要原因之一。术后需严格无菌操作。注意保持伤口敷料清洁、干燥，避免大小便污染。若敷料潮湿或污染，应及时更换，嵌顿疝或绞窄性疝术后易发生切口感染，需及时，合理应用抗生素。观察要点：1、病人能否正确描述预防腹内压力升高及促进术后康复的有关知识2、病人焦虑是否减轻、情绪是否稳定3、有无发生阴囊水肿、切口感染
32、;若发生，是否得到及时发现和处理。十、急性腹膜炎（一）术前护理问题：1、疼痛 与腹膜炎症刺激、毒素吸收有关。2、体温过高 与腹膜炎毒素吸收有关。3、有体液不足的危险 与大量腹腔渗出、高热等因素有关。4、焦虑与恐惧 与疾病本身和手术治疗有关。术前护理目标：1、病人腹痛、腹胀等不适程度减轻2、体温得以控制，逐渐降至正常范围3、水、电解质维持平衡，喂发生酸碱失衡4、焦虑与恐惧程度减轻，情绪稳定，配合治疗和护理术前护理措施：1、体位：在无休克时取半卧位，有助于减轻腹壁张力，减轻疼痛；促使腹内渗出液流向盆腔，以减少毒素的吸收，减轻中毒症状，利于引流和局限治疗；同时避免腹胀所致的膈肌抬高，减轻对呼吸和循环
33、的影响。有休克症状者采用平卧位或休克体位，减少搬动。2、禁食、胃肠减压：减轻腹胀、促进炎症的吸收和局限。3、补液、合理应用抗生素：纠正病人水、电解质及酸碱平衡，补充热、氮量或提供营养支持。4、严格“四禁”：在没有明确诊断之前，应严格执行“四禁”，即禁用吗啡类止痛剂，以免掩盖病情；禁食；禁服用泻药；禁止灌肠，以免增加消化道的负担或发生消化道穿孔造成炎症扩散。5、协助各种术前检查：除全面的体格检查和必要的化验检查外，还应包括X线检查、CT检查等。6、心理护理 做好病人、家属的解释安抚工作，稳定病人的情绪。介绍有关腹膜炎的疾病知识，使其积极配合治疗和护理。（二）术后护理问题：1、疼痛 与手术切口有关
34、2、有体液不足的危险 与腹腔内大量渗出、高热、禁食、呕吐等有关。3、营养失调：低于机体需要量：与禁食、感染后分解代谢增强有关。4、焦虑 与疾病预后有关。5、潜在并发症 腹腔脓肿、粘连性肠梗阻。术后护理措施：1、一般护理 体位护理：清醒或硬膜外麻醉病人平卧6小时，待血压、脉搏平稳后改为半卧位，术后鼓励早期活动，预防粘连性肠梗阻。 禁食、胃肠减压：继续禁食、胃肠减压，保持胃肠通畅，吸出胃肠道内容物和气体，改善胃、肠壁的血液循环，减少消化道内容物继续流入腹腔，以减轻腹胀和腹痛。肠蠕动功能恢复、肛门排气后，可拔出胃管、进食。禁食期间做好口腔护理。 对症护理：明确诊断者，可用哌替啶类止痛剂，对诊断不明或
35、需要进行观察者，慎用止痛药物，以免掩盖病情；高热者给予物理或药物降温，长时间禁食者营养支持，补充液体和电解质等，纠正水、电解质及酸碱平衡。 切口护理：观察切口渗血、渗液情况，较多时应及时更换敷料，保持切口敷料清洁和干燥；注意切口愈合情况和有无感染征象，发现异常，及时协助处理。 引流管护理：连接固定，防止引流管受压、扭曲或脱出、滑入；保持引流通畅，对使用负压引流者及时调整负压，维持有效引流；对进行腹腔灌洗者，根据引流情况调整灌洗液和速度，维持出入量相等。观察并记录引流液的颜色、性状和量，当引流液明显减少，颜色澄清、病人体温及白细胞计数恢复正常时，可考虑拔出引流管。 心理护理：加强解释和安慰，减轻
36、病人的焦虑和恐惧，引导病人积极配合治疗和护理。2、 并发症的预防 定时巡视，观察病情及腹部体征的变化，了解有无腹腔脓肿的表现症状和体征，发现异常，及时报告医生，配合处理。观察要点：1、病人的舒适程度，腹部症状和体征是否缓解2、体温是否降至正常腹腔内感染有否得到控制3、术后生命体征是否平稳，血容量恢复情况，各器官血供是否正常，器官功能是否健全4、体液平衡情况，有无脱水、电解质、酸碱失衡或休克表现5、焦虑程度是否减轻，情绪是否稳定，能否配合治疗和护理6、有无发生腹腔脓肿，若发生，是否得到及时发现和处理11、 腹部常见内脏损伤（一）护理问题：1、疼痛 与腹部损伤器官破裂有关2、体液不足 与损伤导致腹
37、腔内出血、腹膜炎症，呕吐及禁食有关。3、焦虑、恐惧 与意外伤害的刺激、出血、内脏脱出的视觉刺激等有关。4、有感染的危险 与脾切除术后免疫力降低有关5、潜在并发症：腹腔感染、腹腔脓肿护理措施：急救护理：现场急救：腹部损伤可合并多发性损伤，急救时应分清轻重缓急，首先处理危机生命的因素，如窒息，开放性气胸，出血性休克等。开放性腹部损伤时应妥善处理伤口，及时止血，并用干净的纱布，毛巾、被单等包扎腹部伤口。如有内脏脱出，可用消毒或清洁的器皿覆盖保护后包扎固定，或用温水浸湿的干净纱布、毛巾、被单等包扎腹部伤口。如有内脏脱出，可用消毒或清洁的器皿覆盖保护后包扎固定，或用温开水浸湿干净纱布覆盖表面，适当包扎后
38、，迅速转移，切忌回纳腹腔，以免加重腹腔污染。非手术治疗病人的护理1、休息与体位：脾被膜下血肿者，应绝对卧床休息1014日，以防血肿突然破裂发生大出血。如果腹痛疼痛剧烈，也可取屈膝卧位，使其腹部肌肉松弛，减轻疼痛。2、镇静止痛：采用暗示疗法、深呼吸、听音乐等分散注意力，必要时遵医嘱药物止痛，但是在诊断未明确之前，切忌盲目应用止痛药物，以免掩盖病情，贻误治疗。3、禁食、胃肠减压：诊断未明确之前应绝对禁食、禁水，必要时胃肠减压，待病情好转、肠蠕动恢复后，恢复饮食。禁食期间补液，营养支持。4、维持体液平衡 有效补充血容量：对有休克征象及已发生休克者，应迅速建立两条以上静脉通路，选择大血管，置静脉留置针
39、，根据医嘱快速补液、输血，尽快补充血容量。 准确记录出入量：记录24小时输液量、输血量、呕吐量、胃肠减压量及尿量等。紧急抢救过程中，专人准确记录出入液体量，作为后续治疗的依据。 定时监测中心静脉压：根据中心静脉压数值，结合血压变化，调整输液的速度和输入总量。5、病情观察：每1530分钟测量一次生命体征；观察记录病人的意识状况、皮肤黏膜弹性及颜色、尿量等脱水症状，了解脱水症状有无改善。观察腹部体征变化。注意腹膜刺激征的程度和范围，肝浊音界范围，移动性浊音的变化等，特别注意： 尽量减少搬动，以免加重伤情。 诊断不明者不予注射止痛剂，以免掩盖病情。 未明确诊断者，怀疑结肠破裂者严禁灌肠。6、心理护理
40、：关心安慰病人，解释腹部损伤的病情变化，可能出现的症状与体征、相关的治疗和护理知识，使病人能正确认识疾病的发展过程，消除恐惧感。加强交流、沟通，说明不用止痛剂的原因，稳定病人的情绪，使之积极配合各项治疗及护理。7、术前准备：除常规准备外，还应包括交叉配血试验、有实质性器官损伤时，配血量一定要准备充足。留置胃管；血容量严重不足的病人，应在安全的情况下快速输液来补充血容量。手术治疗病人的护理根据手术种类做好术后病人的护理，包括监测生命体征，观察病情变化，禁食，胃肠减压，口腔护理。遵医嘱静脉补液，应用抗生素和进行营养支持，保持腹腔引流的通畅，积极防止并发症。（二）术后护理问题：1、疼痛 与腹部损伤器
41、官、手术有关。2、有体液不足的危险 与损伤导致腹腔内出血、腹膜炎症，呕吐及禁食有关。3、体温过高 与损伤导致腹膜内继发感染及手术有关。4、焦虑、恐惧 与担心疾病预后有关。5、潜在并发症 损伤器官再出血、腹腔内感染、脓肿形成、粘连性肠梗阻。术后护理措施：1、一般护理 体位护理：根据手术麻醉方式选择卧位。全麻未清醒者，取平卧位，头偏向一侧，避免口鼻腔分泌物或呕吐物误入气道，麻醉清醒后，取半坐卧位，既可以降低腹壁张力，减轻切口疼痛，又有利于呼吸和引流。椎管内麻醉者，平卧68小时，以防止因脑脊液外渗致头痛。 饮食护理：禁食，胃肠减压，注意保持胃肠减压管通畅，观察并记录引流液量，颜色和性状。禁食期间，可
42、给予胃肠外营养，肠蠕动恢复后，拔除胃肠减压管，恢复饮食。逐渐由半流质过度到高蛋白、高热量和富含维生素的饮食，以利切口早期愈合。 止痛：当麻醉药物作用消失后病人可出现疼痛，术后24小时内疼痛的剧烈，必要时遵医嘱给予药物止痛，有条件的病人术后可使用镇痛泵，以减轻不必要的痛苦。 吸氧：持续低流量给氧。 维持体液平衡：准确。及时执行医嘱，给予抗生素及补液治疗。记录24小时输液量，输血量、呕吐量、胃肠减压量及尿量等。定时监测中心静脉压和血氧饱和度，根据中心静脉压数值，结合血压变化，调整输液的速度和输入总量；维持血氧饱和度在90%95%。每1530分钟测量一次生命体征；观察记录病人的意识状况、皮肤黏膜弹性
43、及颜色、尿量等情况。 切口护理：观察切口有无渗血、渗液，渗出较多时应及时更换敷料，保持切口敷料清洁和干燥；注意切口愈合情况和有无感染征象，发现异常，及早协助处理。 引流管护理：正确连接各引流装置，有多根腹腔引流管时，应贴示标签标明各管的位置，以免混淆。妥善固定，防止引流管受压、扭曲或脱出、滑入；保持引流通畅，对使用负压引流者，应及时调整负压，维持有效引流。观察并记录引流液的性质和量，当引流液量明显减少、病人体温及白细胞计数恢复正常时，可考虑拔出引流管。 心理护理：关心安慰病人，解释术后情况、可能出现的并发症，加强沟通，使病人能正确认识疾病的发展过程，情绪稳定，积极配合后续治疗及护理。2、并发症
44、的预防和护理 内出血 体位：取平卧位，禁止随意搬动，以免诱发或加重内出血。有休克征象时采取头和躯干分别抬高2030、下肢抬高1520的休克体位。 病情观察：定时巡视，密切观察病情，测量并记录病人的意识状况，血压、脉搏、呼吸、体温、皮肤黏膜、尿量等。观察腹痛的性质、部位、时间、程度、有无规律、伴随症状等，对疑有腹腔内出血者，每3060分钟复查1次血常规，以判断腹腔内有无活动性出血；必要时协助B超、诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗等，如发现活动性出血征象，应立即同时医生，并协助处理。 如出血量少，病人全身状况良好，血压、脉搏平稳，血色素下降不明显，可采取保守治疗；肌肉注射止血剂，局部放置冰袋，使用大剂量抗
45、生素控制感染。如出血量大，应立即输血，同时做好急症手术准备，必要时在抗休克的同时进行手术止血。3、 粘连性肠梗阻：腹膜炎治愈后，腹腔内多有不同程度的纤维性粘连。在暴饮暴食或剧烈活动等情况下，可导致粘连性肠梗阻。观察要点：1、病人体液平衡能否得以维持，生命体征是否稳定，有无水电解质紊乱征象2、腹痛有无缓解或减轻3、体温是否正常，有无感染发生4、焦虑程度是否减轻，情绪是否稳定，能否配合治疗和护理5、有无发生腹腔脓肿或感染，若发生，是否得到及时发现和处理12、 胃、十二指肠疾病（1） 术前护理问题：1、恐惧、焦虑 与疾病知识缺乏，环境改变及担心手术有关2、疼痛 与胃、十二指肠黏膜受侵蚀、穿孔后消化液
46、对腹膜的强烈刺激有关。3、有体液不足的危险 与溃疡穿孔后消化液的丢失、腹膜大量渗出、禁食、幽门梗阻大量呕吐导致水和电解质丢失等有关。4、营养失调：低于机体需要量 与幽门梗阻致吸收不足、疼痛引起食欲减退，以及大量呕吐致营养素丢失有关。术前护理措施：1、心理护理：宽慰病人，消除其紧张，焦虑情绪；解释手术方式及有关注意事项，提高病人对手术的认识，使之保持良好的心理状态，配合治疗和护理。2、择期手术病人的准备：饮食少量多餐，给予高蛋白、高热量、高维生素，易消化，无刺激食物。术前3天给予少渣饮食，术前一日进流质。术前3日给予肠道不吸收的抗菌药，必要时清洁肠道，术前12小时禁食，手术日晨放置胃管，使胃保持
47、空虚，以防止麻醉过程中呕吐、误吸。3、严重并发症的护理溃疡急性穿孔病人的护理 病情观察：密切观察病人生命体征，腹痛、腹膜刺激征，肠鸣音变化等，病情如有恶化做好急症手术准备。 体位：有休克者应取平卧位，无休克或休克改善后取半卧位，以便于引流和炎症局限，减少毒素吸收。 禁食、禁饮：给予持续胃肠减压，以减少胃内容物继续流入腹腔，从而减轻疼痛。 遵医嘱应用抗菌药物。 维持体液平衡，合理补液，同时给予肠外营养支持。溃疡合并大出血病人的护理 体位：病人取平卧位，卧床休息。有呕吐者，头偏向一侧，预防窒息，并及时清理呕吐物。 补充血容量：立即建立多条静脉通道，必要时可行深静脉置管进行静脉补液、输血，纠正贫血和休克。补液开始时速度宜快，待休克纠正后应减慢速度。 病情观察：密切观察血压、脉搏