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1、护理会诊南京军区福州总院消化内科护理单元一、患者基本情况50床 ：伊秀凤年龄 63 岁性别：女出生地：南平市民族：汉族婚姻：已婚二、入院病情简介主诉： 肝硬化 20 年，伴胸闷、气喘4 年，再发 1 天。病史： 缘于 20 余年前因“腹胀”外院诊断为“肝硬化失代偿期”。多次住院予对症支持处理，治疗后症状好转出院。1 天前静坐时再发胸闷、气喘，无法平躺，伴咳嗽、咳痰，痰多，色黄，不易咳，伴双下肢浮肿，伴小便尿量减少至150ml/ 天，伴全身乏力，门诊拟“肝硬化”收住入院。一般情况： 肝性面容，端坐体位，血压144/90mmHg ，心率 89次/ 分，呼吸 32 次/ 分，腹膨隆，脐周可见一大小为
2、54 突出物，压之可活动，可触及脾脏，肋下 5cm ，移动性浊音阳性，双下肢凹陷性水肿。入院辅助检查：血常规：血红蛋白测定 /L 、血小板计数 20.0*109/L(危,125-350) 凝血四顶：凝血酶原时间18.7sec 、活化部分凝血活酶时间44.1sec ，D-二聚体 0.90mg/L FEU。血生化：尿素氮 (干化学)12.8mmol/L 、肌酐 (干化学 128.4mol/L 、胆碱酯酶( 干化学 )2316.5U/L 、钾 ( 干化学)5.89mmol/l 、钠 ( 干化学134.0mmol/L。胸部 CT增强： 1、心肺改变，考虑心功能不全伴两肺淤血性改变；2、心包大量积液；
3、3、双侧胸腔少量积液全腹部 CT增强示： 1、肝硬化伴门静脉高压、脾大，大量腹水；2、脐疝，脐静脉扩张伴周围包裹性积液；3、肝左叶稍低密度影，建议进一步MRI检查；4、双肾多发囊肿。最后诊断： 1、肝硬化失代偿期：脾功能亢进、脾大；精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页，共 5 页食管中下段静脉曲张中度脐静脉扩张伴周围包裹性积液；腹水肝肾综合征； 2、高血压 3 级很高危高血压性心脏病心功能不全级肺淤血性改变心包积液 3、2 型糖尿病； 4、肺炎； 5、胸腔积液；入科后病情： 患者因肝硬化 20年余，胸闷、气喘 1 月余于 2-18
4、 入院。心电监护示：血压为 128/80mmHg ，心率 146次/ 分。胸部 CT平扫+增强+三维重建示： 1、心影增大； 2、心包积液。全腹部 CT三期增强 +三维重建示： 1、肝硬化伴门静脉高压、脾大； 2、脐静脉扩张伴周围包裹性积液；3、双肾囊肿。现因病情较重，遵医嘱给予下达病重通知。入科后治疗情况：保肝、抗炎、控制血压、增加肾血流量、消肿利尿、平喘、化痰、止咳、降门脉高压、抽取腹水、输注血浆及血小板、维持水电解质平衡等支持对症处理抗感染：盐酸莫西少星注射液利尿、强心：呋噻米、螺内酯、万爽力、可达龙保肝退黄：天晴甘美、易善复、阿拓莫兰免疫支持：新鲜冰冻血浆、机采血小板、滤过悬浮红细胞、
5、人血白蛋白化痰平喘：盐酸氨溴索注射液 沐舒坦 、多索茶碱改善肾血流：特利加压素目前病情及治疗情况患者分别于 2-19、 2-22、 2-25 在病房行腹腔穿刺术， 每次抽出腹水 1000ml。 2-20因患者血管条件差， 建议行深静脉置管， 但患者血小板及凝血功能差， 存在出血风险，患者及家属表示理解并拒绝行深静脉置管。3-8 患者双小腿出现高度肿胀，精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页，共 5 页右侧较左侧重，右足皮肤暗红。 足外侧及小腿外侧可见皮肤水疱形成，大量渗液。已请烧伤科及皮肤科会诊，遵医嘱给予碘伏外用，指导患者抬高低肢
6、。3-11 查血红蛋白测定 /L 、血小板计数2.0*109/L(危,125-350) ，凝血酶原时间16.9sec 、 PT-INR1.49、活化部分凝血活酶时间39.8sec 。现患者胸闷、气喘，不能平躺，偶有咳嗽、咳痰，伴全身乏力，精神、食欲、睡眠较差。血糖仪测血糖最高血糖34mmol/L，查体：端坐位，重度贫血貌。继续遵医嘱给予平喘、化痰、保肝、利尿消胀、营养心肌、内科降钾、改善循环等对症支持治疗。患者有输血指征，多次给予输入新鲜冰冻血浆、A型机采血小板、滤白悬浮红细胞。共同护理诊断及护理措施1、并发症：感染?严密观察患者意识状态、神志，每15 分钟测量体温，脉搏、血压及每小时尿量?建
7、立静脉通路，根据患者的病情调节输液速度，详细记录24 小时出入量以作为治疗的依据?观察皮肤温度、湿度、颜色及皮肤弹性、粘膜情况，监测血象变化，忌用热水袋等进行体表加温?遵医嘱按时使用抗生素?严格无菌操作，监测体温，限制探视人员人数，病室通风2 /日，消毒液拖地板 2/日，等离子消毒机消毒2/日，口腔护理 2/日2、低效性呼吸型态?合理氧疗，协助患者翻身、拍背?维持合适的室温 22-24和湿度50%-60% 以充分发挥呼吸道的自然防御功能，注意通风?准确采集患者的痰液标本，并及时送检?嘱患者深呼吸，在呼气约2/3 时咳嗽?用药的护理：遵医嘱给予抗生素、化痰的药物，掌握疗效和不良反应3、潜在并发症
8、：心衰?控制输液速度及入量，限制钠盐摄入，适当补充蛋白精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页，共 5 页?备好急救器材、药品，血气分析仪，随时了解氧饱和度、氧分压等变化情况?及时清理呼吸道内分泌物，按病情及时调整氧流量，保证氧气使用通畅?在用药过程中，注意观察心率变化及药物的不良反应?保持大便通畅，嘱病人排便时切勿用力4、并发症：肝功能衰竭?绝对卧床休息，协助床上大小便及其它生活护理?保持大便通畅，养成定时排便的习惯?进食后指导进高热量、高维生素、低盐易消化食物?监测血象、生化、凝血等，有异常及时报告5、潜在并发症：肾功能不全?供应
9、足够热量和维生素，给予含钾多的食物?准确记录 24 小时尿量?做好保护性隔离， 室内空气要新鲜， 严格控制探视人员， 各种介入性操作要严格执行无菌操作原则6、皮肤受损，有压疮加重及创面感染的危险?气垫床使用，给予普通型美皮康保护?营养支持，遵医嘱给予静脉补液?每两小时翻身一次，保持皮肤干燥，清洁?床单位保持平整、清洁?使用特殊药物时对血管及穿刺点皮肤的保护?已发生压疮部位局部消毒后给予药粉涂患处7、焦虑与恐惧?提供整洁、安静、安全、舒适的环境?心理社会支持，耐心疏导?操作轻柔，尽量减少引起病人恐惧的医源性因素?采取语言或非语言的沟通方式特殊护理措施：精选学习资料 - - - - - - - -
10、 - 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页，共 5 页1. 输血制品护理要点： 1要求掌握输血不良反应的应急预案。2输血严格做到双查对、双签。2. 腹水护理： 1掌握患者穿刺术前术后的腹围、体重变化情况。2一次抽腹水不易大于 3000ml,以免大剂量放腹水引起大量蛋白质丧失及电解质紊乱。3每天进水量限制在1000ml 左右。4腹水消退后，适当限制钠的摄入，防止再次出现腹水。2. 准确记录尿量： 1要求全科护士掌握24 小尿量统计方法。 2教会患者家属正确记录 24 小时尿量的方法。 3发现尿量异常及时报告医生。3. 外周血管保护：1由有经验穿刺技术最好的护士置外周留置针，保护血管
11、，防止多次穿刺损伤血管。2妥善固定留置针，做好患者及家属宣教。4、皮肤护理： 1气垫床使用 2美皮康贴于骶尾部 3保持床单平整、洁净4做好三短六洁，每周 2 次修剪指甲， 防止抓伤皮肤， 谨慎使用胶布。 5指导家属每晚用温水给患者清洗臀部皮肤，勿使用碱性强的皂液。患者存在护理问题：1、如何加强排痰、缓解气喘的护理？2、肾衰少尿的护理？3、患者长期端坐位，双下肢高度水肿，右足外侧及小腿外侧水疱形成渗液多，查体：患者骶尾部4*5cm二期压疮，少量渗液。如何更好的进行皮肤护理？4、患者长期端坐位，睡眠差，存在焦虑心理，如何做好心理护理？请相关科室会诊：内科系统：呼吸内科，肾内科，心血管内科，内分泌科外科系统：普外科，肝胆外科专科系统：放疗皮肤科精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页，共 5 页